降胆固醇治疗-从指南到实践

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降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南(PPT 40张)

2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新
Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
新指南要解决的三个关键问题 Critical Questions（CQ）
CQ1: 在ASCVD二级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？ Who should get which therapy at what intensity
Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
不同他汀及剂量的治疗强度推荐
高强度他汀治疗
LDL-C降幅≥50% 的日剂量
阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40*mg
中等强度他汀治疗
LDL-C降低30-50%的日剂量
CQ2: 在ASCVD一级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？
谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？
CQ3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
Right Patients, Right Statin， Right Dosage
证据显示，阿托伐他汀40-80mg 显著降低ASCVD患者的心脑血管事件
ACS
PROVE IT 阿托伐他汀
vs 普伐他汀 40mg 主要CV事件和死亡
稳定性冠心病
TNT 阿托伐他汀
vs 阿托伐他汀10mg

体内胆固醇来源的稳态平衡从现象到临床实践

在荟萃分析中 :
LDL-C 1.0 mmol/l（39 mg/dl）大血管事件仅减少五分之一
CTT, Lancet 2005; 366: 1267-78 ; Lancet 2010; 376: 1658-69
1年重大冠脉事件和大血管事件发生率的降低与平均低密度脂蛋白胆固醇绝对值降低之间的关系
Jakulj
抑制胆固醇合成
（他汀类）
合成
吸收
LDL-C 20-60%
增加胆固醇吸收
抑制胆固醇吸收
（依折麦布）
合成
吸收
LDL-C 20%
增加胆固醇合成
杂合子家族性高胆固醇血症人群中，他汀及依折麦布降低 LDL-C 水平的相关曲线
Pisciotta et al. Atherosclerosis 2007; 194:e116-e122
63.9
低密度脂蛋白胆固醇未达标 [%]
48.5
46.8
41.9
45.3
70.7
55.8
高密度脂蛋白胆固醇低 [%]
26.4
28.3
30.6
29.9
15.2
18.7
甘油三酯升高
38.8
39.6
38.5
44.5
35.5
35.3
Gitt et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011; online
4.2
-33.0 5.9 2929
5.0
-38.9
548
5.0-45.0 6.1 795.3Nicholls et al. Am J Cardiol 2010;105 :69-76
他汀类治疗后LDL-C未达标的高危患者的治疗选择

积极降脂,有效防治冠心病——从指南到实践

脉综合征，脉血管重建术后患者。２０冠０４年对
ＮＥＰＡＴ Ⅲ危险分层的修订建议还提出了心血管ＣＰ病的极高危的概念，见表１。
裹１２００４年ＮＥＰＩ关于危险分屡的修订ｔ议ＣＰＡＴ
Ｌ —（ＤＬＣｍｍｏ／）ｌＬ＝ＴＣ—ＨＤ — Ｔ２２ＬＬＬＣ— Ｇ／．或Ｄ —
Ｃｍｇｄ）Ｔ（／１＝Ｃ—ＨＤＬＣ， —ＴＧ／，＞４０ｍｇｄ５ＴＧ０／ｌ
高危（ｉｓ）ｈｈｒｋｇｉ
冠心病ｔ心肌梗死、不稳定性或稳定性心绞痛、经皮冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术（ＴＡ／ＰＣＣＢ）或有临床显著缺血证据ＡＧ史、冠心病等危症：非冠脉粥样硬化性疾病（周围动脉病、鹿主动脉瘤、颈动脉病包括ＴＡ和卒中）糖屎病、＋Ｉ、２危险因子和ｌ０年危险＞２０
叶平
（中国人民解放军总医院，北京１０５）０８３
关键词：高脂血症；康教育健
进行危险分层，据有无如下危险因素。 ① Ｌ－依ＤＬＣ
中圈分类号：５９２Ｒ８．１文献标识码；Ａ文章编号｛０４５３Ｚｏ）２０７—３１０—８Ｘ（０６Ｏ—０９０
血脂异常（ｙｌｉｅａ一般是指血清中的总胆ｄｓｉｄｍｉ）ｐ
固醇、密度脂蛋白胆固醇（Ｄ — 及甘油三酯水低ＬＬＣ）
病，年龄（男性≥４５岁；女性≥ ５５岁）。② 生活方式平高于正常范围和（高密度脂蛋白胆固醇（或）ＨＤＬ危险因素：胖（质量指数≥ ３，内定为≥ ２） — 肥体０国８，Ｃ）水平低下。血脂异常也称为高脂血症缺乏体力活动，动脉粥样硬化性饮食。③ 新兴的致（ｙｅｌｉｅａ，要指血清总胆固醇、Ｄ－水ｈｐｒｉｄｍｉ）主ｐＬＬＣ危险因素：蛋白（）同型半胱氨酸，凝因子，脂ａ，促促平升高和（）油三酯水平升高。流行病学、础或甘基炎因子，空腹血糖或糖耐量异常。ＮＥＣＰＡＴＰ Ⅲ提和临床研究均已证实血脂异常与动脉粥样硬化性疾出冠心病等危症的概念，非冠心病者１指Ｏ年内发生病的关系密切。现就如何依照血脂异常的治疗指南主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和处理药物治疗经常遇到的一些问题作一介绍。复发冠心病事件的危险＞２，括糖尿病，状性０包症

美国最新胆固醇指南：胆固醇治疗,因人施治是关键

美国最新胆固醇指南：胆固醇治疗，因人施治是关键近日，备受瞩目的美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）2018年新版胆固醇管理指南正式公布，提供了“个性化”胆固醇治疗策略。

今天，汉鼎好医友为您解读。

胆固醇是人体必需营养物质。

它参与形成细胞膜，在构造细胞中必不可少；它也是合成胆汁酸（胆汁的主要成分）、维生素D以及类固醇激素的原料。

人体每天大概需要1000mg左右的胆固醇，饮食摄入约占20%~30%，其余需要通过肝脏自主合成。

那么，胆固醇含量是高好还是低好呢？答案是……偏高或偏低都不好：体内胆固醇过多，就会附着在血管内壁上，日积月累将阻碍血液流动，严重时会形成血栓，引发心血管疾病，导致高血压、心脏病等；过低则会引发出血型中风、忧郁等问题。

美国心脏协会发布的胆固醇最新指南指出：从2岁孩子开始终生降低胆固醇是降低心脏病发作和中风风险的最佳选择。

指南建议的“个性化”胆固醇治疗策略包括:●更详细的风险评估，以帮助了解一个人患心脏病的风险，包括用CT扫描检测动脉硬化。

●对于胆固醇水平降低有困难的高危人群来说，不妨在他汀类药物的基础上，添加一些对胆固醇影响更大的药物，如Ezetimibe或一种名为PCSK9抑制剂的新药物（今年已在国内上市，商品名：瑞百安）。

●对9岁至11岁之间的儿童进行初始胆固醇血液测试，以尽早评估他们的终生风险。

对有心脏病或高胆固醇家族史的儿童，可从2岁就开始进行测试。

美国心脏协会称，几乎每三个美国成年人中就有一个人有高水平的“坏胆固醇”（LDL，低密度脂蛋白胆固醇），这种胆固醇会导致脂肪斑块积聚和动脉狭窄。

LDL水平≤100mg/dL的人患心脏病和中风的几率更低。

美国心脏协会主席Ivor Benjamin博士说：“任何年龄的高胆固醇都会显著增加患病风险。

因此，即使你很年轻，也要遵循有益心脏健康的生活方式，了解并保持健康的胆固醇水平。

”关注生活方式“尽早开始监控胆固醇水平很重要，因为很多人对自己的胆固醇水平一无所知。

降胆固醇联合药物治疗

.
极高危风险
临床或影像学明确的心血管疾病，包括陈旧性心肌梗死，急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉旁路移植术等血运重建术、脑卒中及短暂性脑缺血发作，外周动脉疾病，其他影像证实存在发生心血管事件的强烈倾向( 如冠状动脉造影或颈动脉超声发现明显斑块) ; 糖尿病合并靶器官损伤，如蛋白尿，或伴有吸烟、高血压、血脂异常等重要危险因素; 严重慢性肾脏疾病GFＲ＜ 30 mL·min － 1·1. 73m － 2 ) ］; 10 年致命性心血管疾病风险
.
多项研究显示，3-18岁青少年的LDL-C水平为80-125 mg/dl，接近成人标准而远远高于新生儿。
.
他汀类药物和PCSK9抑制剂（evolocumab）联合应用将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至0.78mmol/L可改善伴心血管疾病高危患者的临床结局，包括心肌梗死（MI）和卒中。研究结果同时发表在《新英格兰医学杂志》上。研究结果验证了美国临床内分泌学家协会（AACE）推荐的CVD极高危患者应将LDL水平降至 55 mg/dl以下的血脂建议。
.
LDL-C降至50 mg/dL可获益更多
荟萃分析发现LDL-C额外降低百分比与 MACE事件之间存在连续的关系，直到LDL-C降至25 mg/dL。4874例（3182例用alirocumab， 1174例用安慰剂，618例用依折麦布）高危或明确动脉粥样硬化性心血管疾病患者。随访 6699人年，44.7%~52.6%的alirocumab组患者与6.5%的依折麦布组患者LDL-C降至 50mg/dL(1.3)以下。
降脂逆转斑块研究给我们的启示是：应将LDL-C降至新生儿水平。LDL-C降至80mg/dl可阻止动脉粥样硬化进展， LDL-C降至60-80mg/dl可逆转动脉粥样硬化进展。

从指南到实践---ASCVD胆固醇管理新策略

临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。前ACC主席James T. Dove
15
5
1.7%
中国
北美/欧洲
南美
中东
南亚
马来西亚
非洲
中国
北美/欧洲
南美
中东
南亚
马来西亚
非洲
PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究
WHO对中国慢病防控策略的提议：针对风险人群，重点提及降低胆固醇
控烟+控酒+ 降低胆固醇
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告
控烟+控酒+ 降低胆固醇+多种药物联合干预
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
1. 临床存在ASCVD者
指南的重要更新之一：明确了4类他汀获益人群
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
斑块破裂
破裂斑块修复
斑块形成及稳定期
SCAD

遵循指南强化降脂

良好的血脂控制还有助于提高患者的生活质量，减少因心血管疾病导致的身体不适和心理压力。
预防其他相关疾病
高血脂不仅与心血管疾病相关，还与糖尿病、脂肪肝等代谢性疾病紧密相连。
对于已经患有这些相关疾病的患者，降低血脂可以协同治疗，提高治疗效果。
控制血脂水平有助于预防这些相关疾病的发生和发展，保持身体健康。
非药物治疗的遵循与实践
合理饮食
遵循低脂、低糖、低盐、高纤维的饮食原则，控制总热量摄入，适当增加富含可溶性纤维的食品摄入。
01
增加运动
根据个人情况选择合适的运动方式，如快走、慢跑、游泳等有氧运动，以增加能量消耗，降低血脂水平。
02
03
控制体重
保持健康的体重范围，通过合理饮食和适当运动控制体重，有助于降低血脂水平。
、血糖等多项指标的控制。
新药研发与治疗策略的进展
新型降脂药物的研发
针对不同病理机制，研发更多高效、安全的降脂药物。
联合治疗策略
探索与其他心血管疾病治疗药物的联合使用，以提高降脂效果。
精准医疗
利用基因检测等手段，为患者提供个性化的药物治疗建议。
个体化降脂治疗的需求与实践
患者教育
加强患者教育，提高公众对降脂治疗重要性的认识，促进患者主动参与治疗。
如何平衡降脂效果与风险
1 2 3
定期监测
遵循指南强化降脂过程中，应定期监测血脂水平和肝肾功能等指标，以便及时调整治疗方案。
个体化治疗
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，选择合适的降脂药物和剂量，以最大程度地降低风险并获得最佳治疗效果。
生活方式干预
除了药物治疗外，患者还应积极改善生活方式，如合理饮食、增加运动等，以辅助降低血脂水平。

降胆固醇：请收下这份饮食指南

降胆固醇：请收下这份饮食指南降胆固醇：请收下这份饮食指南对于胆固醇偏高的人群来说，及时调整饮食习惯对于疾病防控十分重要。

以下是美国《每日健康网》提供的降低胆固醇的饮食办法，供大家参考。

警惕“坏”脂肪和反式脂肪对于高胆固醇人群来说，“脂肪”是最重要也是最危险的因素。

“坏”的饱和脂肪和反式脂肪会增加低密度脂蛋白胆固醇（LDL），导致动脉斑块堆积；“好”的不饱和脂肪则能减少LDL，并产生有益的高密度脂蛋白胆固醇（HDL），这种胆固醇能减少LDL胆固醇，保持动脉清洁。

美国国家心肺及血液研究所（简称NHLBT）建议，每日摄入的脂肪总量最好为每日总量的25%至35%，为了心脏健康考虑，来自饱和脂肪和反式脂肪的热量不得超过总量的7%。

少吃高胆固醇食物不管你是有高胆固醇，或只是想维持一个健康的胆固醇指标，都需要避免以下几种食物。

任何含有饱和脂肪的食物都应该被拒之门外，反式脂肪则会增加LDL胆固醇，同时降低HDL胆固醇。

任何油炸食物长时间油炸会使食物缺水而吸收过多的油脂，导致热量超标，除此之外，油炸食品中的油含有更多的反式脂肪。

氢化油饼干、糕点、蛋黄酱、微波炉爆米花和冷冻食品中，常常使用含有反式脂肪的氢化油来延长保质期，购买这些产品前，要经常检查食品标签。

一般来说，如果食物含有0.5克以下的反式脂肪，标签通常只会写“零反式脂肪”，这时最好检查有无氢化油成分。

肉尽管美国心脏协会不再将膳食胆固醇纳入饮食健康的考量，但哈佛大学公共健康学院认为，还应限制心脏病、糖尿病等特殊人群的膳食胆固醇，以降低其胆固醇水平。

只有动物制成的食物才含有膳食胆固醇，肉则被认为含有不健康的反式脂肪。

吃肉时最好去掉脂肪，也要注意去掉皮下脂肪较厚的禽类外皮，如鸡皮。

全脂乳制品很多人不知道自己从冰激凌、全脂牛奶、全脂酸奶和奶酪等牛奶制品中摄取了多少饱和脂肪，最好选择半脱脂或脱脂的乳制品。

选择有利胆固醇健康的食物含（植物）甾醇食物甾醇是天然存在于植物细胞壁中的化合物，它能抑制小肠内的胆固醇吸收，降低LDL胆固醇。

合理降脂,从指南到实践

者采取相应的治疗对策。对于急性冠脉综合征患
贝特类药物通过激活过氧化体增殖物激活受体
者，行冠状动脉血管重建术（ PCI 或 CABG）后的患增强脂蛋白脂酶，载脂蛋白 AI 和载脂蛋白 AII 基因
者，住院早期即应在治疗性生活方式改变基础上开的表达，抑制载脂蛋白 C III 的表达，增强脂蛋白脂
始他汀类降脂药物治疗；冠心病患者的二级预防，酶的脂解活性，有利于去除血液循环中富含甘油三
LDL-C，由于国内实际应用很少，在此不作介绍。
LDL，从而降低血清甘油三酯和 LDL-C 水平。烟酸
他汀类药物竞争性抑制 HMG-CoA 还原酶，抑类包括缓释型烟酸制剂（开始 4 周 0. 5 / 次，1 次 / 晚；
制甲羟戊酸的产生，从而抑制胆固醇的合成。由于 5 ～ 8 周增至 1. 0 g / 次，1 次 / 晚；以后可用至 1. 5 ～
考虑药物治疗的低密度脂蛋白胆固醇水平
< 2. 60（100）可选 < 1. 82（70）
< 3. 38（130）可选 < 2. 60（100）
≥2. 60（100） ≥3. 38（130）
≥2. 60（100） < 2. 60（100）可考虑用药
≥3. 38（130） 2. 6 ～ 3. 35（100 ～ 129）可考虑用药
以治疗指南指导临床实践，是临床医师面临的挑战。面对患者群体我们首先需要通过血脂测定判定血脂异常的患者，通过危险因素分层，全面评估心血管疾病的危险性，确定心血管疾病的高危患者，然后按照血脂异常治疗指南确定相应的治疗目标，并采取有效的治疗，使血脂水平达标，对于高危患者还须采取强化治疗。
一、确定血脂异常及类型对于已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者，高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者，有早发动脉粥样硬化家族史者，有家族性高脂血症者，有黄色瘤或黄疣者，就诊时必须测定血脂。对于 40 岁以上男性和绝经期后女性也应考虑行血脂测定。测定的血脂项目包括：TC、TG 和 HDL-C，LDL-C 可以 Friedewald 公式计算，即 LDL-C（ mmol / L）= TC HDL-C - TG / 2. 2 或 LDL-C（ mg / dl）= TC - HDL-C - TG / 5，TG > 4. 5 mmol / L（400 mg / dl）时需直接测定。根据血脂水平判定有否血脂异常，并按照血脂异常简单分型了解其类型：即高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症或单纯低 HDL-C 血症。二、确定心血管病的高危患者对血脂异常患者首先应按照我国的血脂异常防治建议和美国国家胆固醇教育计划（ NCEP）成人治疗组第三次会议（ ATP III）制定的血脂异常防治指

降胆固醇治疗存在误区

降胆固醇治疗存在误区2000年，第一次中国血脂临床控制状况调查协作组对我国12个大城市25家三甲医院的2139名高胆固醇血症患者的临床血脂控制状况调查结果表明，在正在接受各种调脂药物治疗的高胆固醇血症患者中，仅26.5％患者的血脂水平达到了1997年《血脂异常防治建议》推荐的目标水平。

经过5年的宣传教育，包括全国性的胆固醇教育计划等继续教育项目，到2006年的第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，对全国21家省部级医院和6家县级医院的2237名正在服用调脂药物的患者的调查显示，按照2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐的LDL－C的目标值，总达标率为50％，低危组、中危组、高危组和极高危组达标率分别为91％、77％、49％和38％。

危险分层越高者，达标率越低。

国外不同研究资料显示，冠心病患者接受降脂治疗比率为9％～68％，仅约40 ％高危患者的LDL－C水平降至2.59mmol/L以下，并且相当一部分患者出院后未得到医师任何测定血脂或进行降脂治疗的建议。

治疗率和达标率也不容乐观。

一位冠心病患者，因心肌梗死住了一段时间医院。

期间，医生让他一直服用一种已纳入医保报销范围的降脂药。

出院后发现，医保中心拒绝报销该药。

原来，工作人员审查他的化验单时，发现该患者服用降脂药治疗之前其血脂数值在正常范围。

工作人员认为，既然血脂正常，怎么还开降脂药，这不是占医保的便宜吗？就这样，该患者的报销申请被拒绝了。

听起来，医保中心的解释似乎合情合理，但为什么该患者的药单上会有降脂药呢？问题是不是出在医院那里，是医生乱开药吗？这显然是错在医保中心。

因为同一个血脂数值，也许放在普通人身上是正常的，可对于冠心病患者，我们对其血脂数值有着更加严格的要求，他们的血脂必须降得比一般人更低，所以医生给病人继续使用降脂药是合理和必需的。

该医保中心的工作人员由于对这一点不了解，拒绝了病人的合理报销请求，这是不应该的。

血脂“正常”就不需要降脂治疗，这是对血脂数值的片面解读。

如何减少胆固醇摄入

如何减少胆固醇摄入胆固醇是一种脂类物质，它在人体内起着重要的生理功能，但过多摄入胆固醇会增加心血管疾病的风险。

因此，控制胆固醇摄入对于维护健康至关重要。

下面将介绍一些有效的方法，帮助大家减少胆固醇摄入。

首先，合理饮食是降低胆固醇摄入的关键。

建议大家多食用富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜、全谷类等。

膳食纤维有助于降低胆固醇的吸收，同时促进肠道蠕动，有利于排出体内多余的胆固醇。

此外，选择低脂肪、低胆固醇的食物也是很重要的。

比如，可以选择瘦肉、鸡肉、鱼类等代替高脂肪的肉类，选择脱脂或低脂奶制品，减少黄油、奶酪等高胆固醇食物的摄入量。

其次，要注意控制摄入胆固醇过多的食物。

动物内脏、脑、蛋黄等食物含有较高的胆固醇，应该适量食用或者避免食用。

同时，烹饪方式也很重要，建议选择清蒸、煮、烤等健康的烹饪方式，避免过多油炸或炒制食物，以减少额外的胆固醇摄入。

此外，适量运动也是降低胆固醇的有效方法。

有氧运动如慢跑、游泳、骑车等可以提高身体的新陈代谢，促进脂肪的燃烧，有助于降低体内的胆固醇水平。

每周保持3-5次、每次30分钟左右的有氧运动，对于降低胆固醇是非常有益的。

此外，戒烟限酒也是降低胆固醇的重要措施。

烟草中的尼古丁和其他有害物质会损害血管壁，加速动脉粥样硬化的发展，增加心血管疾病的风险。

酒精摄入过多也会导致胆固醇升高，因此要适度饮酒或者戒酒，戒烟限酒对于降低胆固醇水平至关重要。

最后，定期体检也是很重要的。

通过定期检查胆固醇水平，及时了解自己的身体状况，可以及早采取措施，保持胆固醇在正常范围内。

综上所述，通过合理饮食、控制摄入高胆固醇食物、适量运动、戒烟限酒以及定期体检等方法，可以有效降低胆固醇摄入，保护心血管健康。

希望大家都能注意自己的饮食习惯和生活方式，远离高胆固醇的危害，享受健康生活。

解读《2023年中国血脂管理指南》

3血脂与脂蛋白
血脂是血清中的胆固醇､TG和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG｡血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质,即载脂蛋白(Apo),结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢｡脂蛋白分为CM､VLDL､ IDL､LDL和HDL｡
此外,还有一种脂蛋白称为Lp(a)｡脂蛋白的物理特性､主要成分､来源和功能见表1｡
6血脂合适水平的参考标准
要点提示
（1） LDL-C 的参考水平仅适用于 ASCVD 总体风险为低危的人群。
（2）在临床实践中判断患者 LDL-C 控制水平时应参照 ASCVD 总体发病风险。
在常用的血脂指标中，与 ASCVD 发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是 LDL-C。对于 ASCVD 风险不同人群，LDL-C 的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的 LDL-C 水平和 LDL-C 的治疗目标也有所不同 [1, 2] 。由于中国≥ 18 岁成人大部分为 ASCVD 低危人群，因此，表 3 列出了适用于 ASCVD 低危人群的主要血脂指标的参考标准，有助于医务人员和
二级预防研究的荟萃分析显示，大剂量他汀类药物治疗后LDL-C 达到1.8mmol/L以下的患者，LDL-C下降>50%可进一步降低 ASCVD风险，提示LDL-C下降>50%可作为强化降脂的目标[4-5] 。
9血脂异常治疗原则：降脂达标的策略
4血脂检测项目
临床上血脂检测的常规项目为总胆固醇(TC)、TG、LDL-C和HDL-C
非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括VLDL、IDL、LDL 和Lp(a)中的胆固醇。
非HDL-C可通过计算获得，HDL-C=TC减去HDL-C，是降脂治疗的次要干预靶点。国际上部分血脂指南建议将非HDL-C作为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标。

从指南到实践ASCVD胆固醇管理新策略

2020/11/4
•IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
12
2013ACC/AHA新指南以患者为中心，定义 “ASCVD”
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：
✓急性冠脉综合征 ✓心肌梗死的病史 ✓稳定或不稳定心绞痛 ✓冠状动脉或其他血管重建术 ✓动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） ✓动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）
2011 ACC/AHA冠脉和其他动脉粥样硬化疾病二级预防指南 • 在生活方式干预基础上，所有无禁忌症或无不良反应的患者
均应处方他汀
Circul2a0t2io0n/1p1/u4blished online November 3, 2011
10
2013年是管理ASCVD指南年
•降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 •降低心血管疾病风险生活方式管理指南 •管理成人超重和肥胖指南 •心血管风险评估指南 •STEMI管理指南
4
WHO对中国慢病防控策略的提议：针对风险人群，重点提及降低胆固醇
控烟+控酒+
降低胆固醇
控烟+控酒+
降低胆固醇
+多种药物联合干预
2020/11/4
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告
5
如何降低胆固醇升高的危害？ 1. 积极检测、及时发现
重点检测人群：已有冠心病（心绞痛、心肌梗死）或中风者有心肌梗死或中风家族史者高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者有高血脂家族史者绝经后女性 45岁以上男性
•稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
2020/11/4
•IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
11
管理ASCVD风险，三大指南值得关注

2013ACC胆固醇治疗指南解读

一、“新指南”降脂治疗的推荐完全以临床试验证据为基础

“新指南”强调推荐在降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）事件方面具有确凿证据的治疗措施，其目的并非提供全面的血脂管理策略，因而未对脂代谢异常进行系统介绍，而是依据经过严格筛选的随机临床试验证据，提出他汀类药物治疗最具有可能获益的人群，并在保证这些人群安全的前提下，采用高强度或中等强度的他汀治疗，以改善这些患者的长期预后。这是“新指南”贯穿全文的一条主线。“新指南”着重推荐的高强度、大剂量他汀治疗在西方人群的有效性已在系列RCT中得到充分证实，且安全性可接受。
பைடு நூலகம்
二、“新指南”不设立降低LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（非LDL-C）的治疗目标

“新指南”认为，尚缺乏设立LDL-C治疗目标的科学证据。中高强度的他汀治疗均具有明确的临床益处，但高强度的他汀优于中等强度的他汀治疗；设立特定的LDL-C的治疗目标并非是弱化了降低LDL-C治疗的强度。相反，通过强调在最有可能获益的人群，采用高强度、大剂量他汀治疗，使LDLC较基线下降50%以上，实际上是更突出了他汀强化降低LDL-C在血脂管理中的地位。
“新指南”传递的重要信息是，在保证安全
的前体下，采用更积极的他汀治疗，使尽可能多的心血管高危患者最大程度地获益，这对我国现阶段的血脂管理和中国成人血脂异常防治指南的修订具有重要的指导意义。
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四、“新指南”对非他汀降脂药物临床应用论述

目前没有证据表明，在充分他汀治疗的基础上，联合使用非他汀类降脂药物可进一步降低ASCVD的风险，考虑到这些药物潜在的不良反应，不推荐常规临床应用。只有在 LDL-C≥4.94mmol/L并开始高强度他汀治疗后，可考虑加用非他汀药物以进一步降低 LDL-C；或在不能耐受他汀治疗的患者，可考虑采用非他汀类药物治疗；在甘油三酯＞5.65mmol/L时可考虑使用贝特类和ω3脂肪酸。

胆固醇管理指南

健康饮食（多摄入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、鱼类、植物
油等，减少摄入红肉、甜食和含糖饮料）
控制体重
规律的有氧运动（每周 3～4 次，每次 40 分钟）
治疗策略
2. 药物治疗：他汀是基石，非他汀类药物作为补充
新指南强调他汀类药物仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低降脂强度分类方法。指南指出如需联合非他汀药物（主要为依折麦布、
40～75 岁糖尿病患者、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中等强度他汀治疗。
对于合并多种危险因素或 50～75 岁糖尿病患者，使用高强度他汀类药物将 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的。
患者管理
一级预防
对于一级预防，新指南同样推荐首先评估 10 年 ASCVD 风险，并且细化了不同危险分层的治疗推荐。对于中度风险和高风险患者采用不同的治疗策略。同时，指南还推荐对于临界及中度风险人群采用风险增强因素和冠状动脉钙化（CAC）以评估启动他汀治疗的依据。
有关他汀类药物安全性及副作用的推荐
1. 在使用他汀前应进行风险讨论，评估他汀类药物治疗净获益、ASCVD 风险潜在降低率，及他汀类药物潜在不良反应（如他汀相关肌肉症状、新发糖尿病等）、药物相互作用和安全性（I 类推荐）； 2. 对于有他汀类相关肌肉症状 (SAMS) 的患者，应全面评估非他汀类因素及其他潜在因素。SAMS 不严重时建议重新评估并鼓励通过改变给药剂量、改用其他他汀或联合非他汀药物治疗达到 LDL-C 最大降低率；严重 SAMS 推荐检测肌酸激酶水平及评估肌肉症状（肌痛、疲劳等）（I 类推荐）； 3. 糖尿病风险增加或新发糖尿病患者建议继续他汀类药物治疗，同时坚持改善生活方式（坚持中等强度运动、健康饮食，适度减重）（I 类推荐）； 4. 在 ASCVD 风险增加的慢性稳定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病 )，获得转氨酶水平 (ALT) 基线后使用他汀类药物是合理的，如果出现肝毒性症状，有理由检测 ALT、AST、TBil、ALP 等肝功能（I 类推荐）。 5. 对于接受他汀治疗且存在 SAMS 患者，不建议常规使用辅酶 Q10 治疗（III 类推荐）。 6. 不推荐接受他汀类药物治疗的患者常规进行进行肌酸激酶、转氨酶水平检测（III 类推荐）。

胆固醇吸收抑制剂在血脂管理中的临床价值

胆固醇吸收抑制剂在血脂管理中的临床价值胆固醇升高是冠心病发生的重要危险因素，近年来陆续完成的一系列里程碑式的降胆固醇临床试验研究，有力论证了降胆固醇治疗在心血管疾病预防中的重要意义。

人体血循环中胆固醇主要来源于体内（肝脏和外周组织）生物合成和肠道胆固醇吸收两种途径。

他汀类药物通过抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的活性，减少肝脏胆固醇的合成，有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），已经在临床实践中得到广泛应用。

然而，在临床实践中，一方面血脂指南制定的LDL-C目标值变得越来越积极，另一方面，部分患者尤其是高危和极高危患者在接受了他汀类药物治疗后其LDL-C仍不能达到目标值以下，还有一些患者由于种种原因不能耐受他汀类药物治疗，这已成为提高血脂达标率的重要障碍。

因此，除了抑制胆固醇生成（如他汀类药物），抑制胆固醇吸收和加速胆固醇的处理有望成为降脂治疗的重要途径之一。

以下主要讨论胆固醇的吸收抑制。

1 抑制胆固醇吸收的必要性小肠组织对于胆固醇的吸收能力可显著影响血循环中LDL-C。

有研究表明，胆固醇吸收较高的人群心血管事件风险增加。

对PROCAM研究中部分数据的巢式病例对照分析，纳入318例在随访10年内发生心肌梗死或冠心病猝死（主要心血管事件）的男性，匹配年龄、吸烟状况以及调查日期后分为两组，每组159例，使用条件Logistic回归分析血浆谷甾醇浓度（胆固醇吸收的指标）与冠心病风险的关系。

结果表明，血浆谷甾醇较高（高四分位数）者的冠心病风险相比血浆谷甾醇较低（其余3个四分位数）者增加1.8倍（P＜0.05），尤其在10年冠心病绝对风险≥20％的男性中，血浆谷甾醇较高者的冠心病发生风险增加3倍。

FRAMINGHAM子代研究也显示，胆固醇吸收标志物血浆菜油甾醇、谷甾醇和胆甾烷醇可增加心血管疾病风险分别为2.47、1.86和1.57倍。

胆固醇吸收高水平的人群似乎难以通过他汀类药物治疗减少心血管事件。

血脂控制指南

热点快播：2013年ACC/AHA 成人降胆固醇治疗指南2013-11-28 19:22 来源：中国心血管杂志作者：马赛、郭艺芳字体大小：美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南[1]。

该指南以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。

这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。

现将其要点介绍如下。

1 指南要点1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9 mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9 mmol/L 的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。

指南重点强调他汀类药物在ASCVD 一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表1）。

表1：不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标。

在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。

非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。

1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。

启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。

1.4 药物安全性建议多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。