费用索赔申请表
工程项目费用索赔申请表【全套】
工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。
工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
费用索赔报审表
费用索赔报审表
工程名称：编号：B.2.2—
致：（项目监理机构）
根据施工合同条款，由的原因，我方申请索赔金额（大写），请予批准。
索赔理由：
附件：
□索赔金额的计算
□证明材料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字、执业印章）年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收
人姓名及时间
审核意见：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，索赔金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由：
附件：□索赔审查报
项目监理机构(章):
总监理工程师（签字、执业印章）：年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
建设单位(章):
负责人（签字）：年位。
2、建设单位应在监理机构收到索赔报审表或有关索赔的进一步证明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经建设单位签证的索赔处理结果。
3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填制，并连同发包人、造价咨询单位各存一份
费用索赔审批表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存
一份
工期索赔申请表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份
工期索赔审批表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一。
车辆事故索赔申请表
车辆事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
车辆事故信息：
事故时间：
事故地点：
事故经过描述：
车辆信息：
车牌号码：
车辆型号：
车主姓名：
车辆保险信息：
保险公司名称：
保单号码：
投保险种：
保险有效期：
事故责任认定：
详细说明事故责任认定情况，并附上相关证据：
个人损失及索赔需求：
1. 直接经济损失：
描述您的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、车辆维修费用等，附上相关票据或证明文件。
2. 财产损失：
描述您的财产损失，包括但不限于车辆损坏、物品损失等，附上相
关票据或证明文件。
3. 误工损失：
如果因事故而导致您无法正常工作，造成了误工损失，请描述具体
情况并附上相关证明文件。
4. 精神损失：
如果因事故而导致您遭受精神上的伤害或痛苦，请描述具体情况并
附上相关证明文件。
5. 其他损失：
如果您有其他与事故相关的损失，请详细描述并附上相关证明文件。
申请人声明：
本人承诺申请表中所述信息真实有效，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，愿意承担相应责任。
申请人签名：
日期：。
团险索赔申请表(门诊、住院适用)
团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）保险单编号： 投保单位：第一部分： 一般资料员工姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工目前职业: 出险人姓名： 工作内容: 与主被保险人之关系： □本人 员工号： 工作地点： □配偶 员工号： □父母/子女 □双职工子女 □监护人 （请注明）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（出险人为员工本人，无需填写此栏）第二部分： 索赔项目 / 金额□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥ □本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司” ）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。
第三部分： 疾病 / 意外适用(门诊或住院)费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他 诊治日期 费用类别 病因 就诊医院 收据数量 其它单证、文件 发生金额意外发生的时间： 第四部分：年月日时发生地点：提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它 机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。
若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件， 本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。
声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
3. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资 料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
4. 本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
5. 本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。
保险理赔申请表模板
保险理赔申请表模板
申请人信息：
姓名：
联系电话：
邮寄地址：
被保险人信息：
姓名：
证件类型及号码：
联系电话：
被保险事故情况：
事故日期：
事故地点：
事故经过：
详细描述事故发生的原因及过程：
索赔要求：
事故导致的损失及费用清单（请提供发票、收据等证明材料）：1. 损失项目：
- 项目描述：
- 金额：
2. 损失项目：
- 项目描述：
- 金额：
其他信息：
是否有其他保险公司赔付此次事故？（是/否）
是否已报警？（是/否）
是否涉及第三方责任？（是/否）
是否涉及医疗费用？（是/否）
我保证以上所填写的信息属实，若有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：日期：
被保险人签名：日期：。
费 用 索 赔 申 请 表
费 用 索 赔 申 请 表
工程名称:编号:
致芦山县城乡规划建设和住房保障局:
:
由于工程项目取消,给我施工单位造成损失,我方提出索赔。
索赔情况说明:
由我公司承建的公共厕所项目,于年月日开工,大量施工材料进场,基础开挖完毕,已浇筑基础混凝土。因政府原因该项目取消。在停止该项目实施后,由业主与施工单位协商,业主对施工单位造成的损失进行赔偿。
现将该项目开工前和施工过程中具体损失内容和清单费用呈报给业主,明材料
3.已施工工程量清单
承包单位（公章）:项目负责人:年月日
承包单位（公章）：项目负责人：年月日
监理单位:
监理工程师:年月日
监理工程师：年月日
建设单位
负责人:年月日
负责人：年月日
中意人寿 索赔申请表
第一联交中意人寿第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）工作城市：天津所属机构：天津宝洁工业有限公司理赔通知书地址：天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司邮政编码： 300385员工姓名：员工工号：身份证号码：是否需要分割单：是□否□医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件办公电话： -5623 手机号码： E-mail:第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）就诊人姓名：与员工之关系（请勾选）：□子女□配偶□父母□双职工子女（员工配偶姓名：；员工配偶所在公司：）身份证号码：（若无填写出生年月日）第三部分：索赔项目 / 金额费用类别填写参考： 1－门急诊 2－住院 3－生育 4－其他诊治日期费用类别就诊医院就诊原因收据数量发生金额（元）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥是否有出差期间的就诊？□是□否若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有声明及授权1. 本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2. 上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
3. 本人授权相关组织单位，将与本次索赔有关的被保险人资料、报告或文件交给中意人寿及其代表作为审核依据。
此授权书的副本与正本具有同样效力。
4. 本人同意中意人寿将本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
5. 本人了解中意人寿的赔款一经银行成功转账在宝洁人力资源部所提供的本人账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。
6. 本人清楚了解《宝洁员工商业保险福利手册》内容，保证合理使用福利保障，而非滥用福利。
包括但不限于：(1)不让他人使用本人（及我的子女）的名字就医并为其从宝洁员工医疗保险计划中获得索赔；(2)本人（及我的子女）不使用其他被保险人名字就医以便从医疗保险计划中获得更多福利;(3)不虚构、夸大病情，不假造病历资料或医疗票据索赔。
交通事故索赔申请表
交通事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
家庭住址：
事故信息：
事发时间：
事发地点：
事故经过描述：
对方车辆信息：
车辆所有人姓名：
车辆牌照号码：
车辆保险公司名称：
保险单号：
事故责任：
请简要描述您对事故责任的认定，并提供相关证据（如照片、视频等）：
人身伤害/医疗费用：
请列出您和其他乘车人员的姓名和受伤情况，并提供医疗费用明细和医疗记录：
财产损失：
请详细描述您的财产损失情况，并提供相关证据（如购买凭证、维修费用明细等）：
其他索赔要求：
请列出您对其他方面的索赔要求，并提供相关证据（如收入损失证明、精神损失证据等）：
陈述与声明：
在此我声明以上提供的信息和证据真实有效，并承担由此带来的法律责任。
如有不实之处，我愿意承担相应的风险与后果。
申请人签名：
日期：。
团险索赔申请表(门诊与住院适用)
团险索赔申请表（门诊与住院适用）投保单位：保险单编号：第一部分：申请人一般资料申请人姓名（必填）：性别（必填）员工号：国籍(必填)证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期限（必填）：员工目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：邮政编码：联系电话（必填）：E-mail：第二部分：被保险人基本资料（如果被保险人为员工本人，无需填写此栏）被保险人姓名（必填）：性别（必填）：与申请人之关系□配偶□父母/子女□监护人国籍（必填）证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期（必填）：目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：联系电话（必填）：如果是双职工子女，请填写另一方姓名及证件号：另一方员工姓名：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第三部分：保险金转账授权（如保险金转入申请人账户，且被保险人为成年客户时，以下内容必须填写和确认:本人授权中意人寿保险有限公司将赔付款项划入申请人已在贵公司指定的银行账户。
第四部分：疾病/ 意外适用(门诊或住院)费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他诊治日期费用类别病因就诊医院收据数量其它单证、文件发生金额（账单总金额）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门诊费用：￥□住院费用：￥□生育费用：￥反保险欺诈提示最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：[刑事责任] 进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
[行政责任]进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚。
[民事责任]投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。
医疗保险索赔申请表(标准版)
医疗保险索赔申请表(标准版)医疗保险索赔申请表 (标准版)申请人信息- 姓名：_______________________- 身份证号码：___________________- 手机号码：___________________- 邮箱：_______________________- 家庭住址：___________________就诊信息- 就诊日期：___________________- 就诊医院：___________________- 就诊科室：___________________- 主治医生：___________________- 就诊原因：___________________保险信息- 保险公司名称：___________________- 保险单号：___________________- 保险生效日期：___________________- 保险失效日期：___________________- 保险费用：___________________病历信息- 病历编号：___________________- 诊断结果：___________________- 医生建议治疗方案：___________________- 所需药品/治疗项目：___________________- 预计治疗费用：___________________申请理由请在此介绍申请理由，具体说明您所需要的保险索赔金额以及理由。
____________________________________________________________________________________________________________________________附件清单请列出所附带的所有文件，如病历、收据、处方等。
- ___________________________- ___________________________- ___________________________- ___________________________签名- 申请人签名：___________________ - 日期：___________________。
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请建设单位签署意见。
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附件： 说明：
号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字） 建设单位意见：
日期
年
月 日
建设单位代表（签字）
日期
年
月 日
001
ห้องสมุดไป่ตู้
原因，我方
年 月
日
用索赔申请，
年 月
日
年 月
日
津监理A13
致： 根据施工合同条款第 对 大港油田
费用索赔申请表
（监理单位）： 条的规定，由于 工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写）
编号：
001
原因，我方
元，请审查批准。
附件：
施工项目部（盖章）
项目经理（签字） 总监理工程师审定意见：
0
日期
年
月 日
申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。 索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。 同意金额为（大写） 元的费用索赔申请，