AHAACCHRS室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略作者：王光亮单位：东北国际医院原北京大学国际医院作为年轻医生，值夜班时最怕的就是遇到影响血流动力学的恶性心律失常。
对于恶性心律失常时，心肺脑复苏的抢救流程，大家已经是再熟悉不过了。
宽QRS波的鉴别诊断又需要一定时间的临床功力。
那么怎么才能快速掌握一些临床上恶性心律失常的药物处理要点呢？接下来是个人的一些心得，希望对大家能够有帮助。
一、首先我们要“明明白白”两种抗心律失常的药物：利多卡因和胺碘酮的区别。
1、利多卡因：（1）盐酸利多卡因注射液说明书：【适应症】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。
本品对室上性心律失常通常无效。
（2）抗心律失常常用量：①静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg作首次负荷量静注2〜3 分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg②静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。
在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持。
③极量静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg最大维持量为每分钟4mg（3）不良反应：可引起低血压及心动过缓。
血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。
（4）禁忌：①对局部麻醉药过敏者禁用。
②阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
（5）注意事项：本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
2、盐酸胺碘酮注射液（商品名称：可达龙）：①适应证：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
心脏性猝死的一级预防
冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因
SCA的原因
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
SCA的发病情况(美国)
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死
直击猝死！（残酷的事实）
全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆·坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁
直击猝死！（残酷的事实）
SCA的高危因素（一）
左室射血分数（LVEF）低下
左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1
1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..
《EHRAHRSAPHRS室性心律失常专家共识》解读(全文)
《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》解读（全文）室性心律失常是临床常见问题，疾病谱广，预后差异大，严重的可导致致命的后果。
欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同发布了“室性心律失常专家共识”，对临床工作有重要的指导意义。
现翻译、解读如下。
引言为了室性心律失常的诊断和治疗提供临床指导，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）对室性心律失常相关医学文献进行了进行了复习并发布了室性心律失常专家共识。
室性心律失常的临床表现可以是良性、无症状的，也可导致包括心脏猝死在内的严重症状。
另外，许多患者在病程的不同阶段可出现多种形式的室性心律失常。
因此，临床医师在处理室性心律失常患者时面临一些重要的问题，包括哪些需要诊断性和哪些需要治疗等。
专家委员会认识到室性心律失常患者的临床表现形式差异很大，室性心律失常可能是心脏异常的最早和唯一的表现，也可能是基础心脏疾患伴随的表现。
因此，室性心律失常本身的特点和之前是否存在基础心脏疾病，对预后判断和治疗决策均有重要的意义。
该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入1,2、导管消融3、遗传性心律失常综合征4,4a,5、先天性心脏病6、胺碘酮的使用7、如何处理ICD放电患者8、晕厥9和临终患者的诊疗10。
该共识的推荐级别和证据级别与其他指南和专家共识相同。
大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。
许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。
专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的建议。
《AHA2023心肺复苏与心血管急救指南》解读ppt课件
开放气道
采用仰头提颏法或托颌法，确保气道通畅。
人工呼吸
给予口对口或口对鼻人工呼吸，观察胸廓起伏。
胸外按压
用一只手掌根部按压胸骨下半部，确保按压深度至少为胸部前后径的1/3。
成人与儿童急救措施异同比较
药物使用剂量
成人药物剂量通常按照体重计算 ，而儿童需根据年龄、体重和体 表面积等因素调整药物剂量。
《AHA2023心肺复苏与心血管急 救指南》解读
汇报人：xxx 2023-12-15
目录
• 引言 • 心肺复苏术（CPR）要点解读 • 心血管急救措施详解 • 团队协作与沟通在急救中重要性 • 儿童与成人心肺复苏差异对比 • 总结与展望
01
引言
AHA指南背景与意义
AHA指南背景
AHA（American Heart Association，美国心脏协会）是全 球最具影响力的心血管领域专业组织之一，其发布的心肺复 苏与心血管急救指南被广泛应用于全球各地的急救培训和实 践中。
托颌法
操作者双手拇指置于患者下颌角处， 向上向前抬起，使患者口腔、咽喉轴 呈直线。注意此法适用于疑有颈椎损 伤者。
人工呼吸操作要点
口对口人工呼吸 操作者用口包住患者口腔，捏住 患者鼻子，用力吹气，每次吹气 持续1秒以上，确保胸廓起伏。
吹气量 以见到患者胸廓起伏为准，避免 过度通气。
口对鼻人工呼吸 适用于口腔严重损伤或无法张口 者。操作者用口包住患者鼻孔， 用力吹气，每次吹气持续1秒以上 ，确保胸廓起伏。
04
胸外按压深度
成人按压深度至少为5cm，而儿 童需根据年龄和体型调整按压深 度，通常为胸部前后径的1/3至 1/2。
01 03
2008accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读
谢谢！
（3）持续性、症状性的II或III度AVB患者。（LOE： C）
超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕 厥患者永久性心脏起搏器植入指征
• I类 （1）自发的颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏>3
秒所引起的反复晕厥患者。（LOE：C） • IIa类 （1）无明确诱发因素的超敏性心脏抑制≥3秒所引起的
晕厥患者。（LOE：C）
• 2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危 险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；
• 3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠， 故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述；
ICD适应证的进展
• 4、ICD一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，
以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基 础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准 （30% vs 35% vs 40%）。而且，目前LVEF测定方 法尚缺少一个“金标准”，指南建议临床医师在应 用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构 中最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。
• I类
SND或AVB的肥厚型心肌病患者。（LOE：C） • IIb类
药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴 随明显静息或诱发的左室流出道梗阻。（LOE：A） 当存在SCD危险因素时，应考虑植入DDD-ICD，且 指征升为I类。
ICD植入适应证
• I类 （1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的
严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗 装置（CRT/CRTD）植入指征
• I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心 力衰竭患者,符合 LVEF≤35% QRS时限≥120ms 窦性心律者。（ LOE ：A）
acc-aha-hrsicd治疗适应证指南
NYHA II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心 肌病患者 心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天 以上，NYHA I级 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF<40％， 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
无休止的室速或室颤
I IIa IIb III
存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重， 或是不能进行系统的随访 没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以 控制的NYHA IV级的心力衰竭患者
I IIa IIb III
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
有明确室速记录但没有引起心脏骤停的 Brugada综合征患者
儿茶酚胺敏感性室速，服用β受体阻滞剂后仍 出现晕厥和/或室速 心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
I IIa IIb III
左室致密化不全患者
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南
I IIa IIb III
即使符合上述I、IIa、IIb类适应证，但预期寿命 短于1年
I IIa IIb III
I IIa IIb III
室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHAACCHRS指南解读
室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。
心律失常性猝死是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包括ICD一级预防和二级预防。
一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。
ICD二级预防循证医学证据包括AVID 研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。
在AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。
基于ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价值。
例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。
当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。
下面将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方面逐一阐述。
缺血性心肌病(IHD)新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD 指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。
对如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推荐植入ICD。
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
ESC2022丨2022ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南要点速读
ESC2022丨2022ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南要点速读2022年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会上，《2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》重磅发布，对室性心律失常的器械治疗、合并症管理等方面进行了临床推荐变更，同时也新增了很多内容。
小编整理了指南的部分要点，以供参考（扫描下方二维码下载指南全文）。
室性心律失常和电风暴的急性管理建议将直流电复律作为血流动力学不耐受持续性单形性室性心动过速（SMVT）患者的一线治疗（Ⅰ，B）。
如果麻醉/镇静风险较低，建议将直流电复律作为耐受SMVT患者的一线治疗（Ⅰ，C）。
对于血流动力学能够耐受的特发性室性心动过速患者，建议使用静脉β受体阻滞剂（右室流出道室性心动过速)）或维拉帕米（分支型室速）进行治疗（Ⅰ，C）。
不推荐静脉注射维拉帕米治疗机制不明的宽QRS波心动过速（Ⅲ，B）。
建议对电风暴患者采用轻至中度镇静，以减轻心理痛苦，降低交感神经活性（Ⅰ，C）。
SHD和电风暴患者建议使用β受体阻滞剂（首选非选择性）联合静脉胺碘酮进行抗心律失常治疗，除非有禁忌证（Ⅰ，B）。
建议尖端扭转性室速患者静脉注射镁并补充钾（Ⅰ，C）。
对于因药物难以控制的SMVT而出现持续性室速或电风暴的患者，建议进行导管消融（Ⅰ，B）。
非持续性室速的管理流程植入ICD的建议ICD仅适用于预期生存寿命＞1年的患者（Ⅰ，C）。
室性心律失常未得到控制之前，不建议植入ICD（Ⅲ，C）。
心源性猝死的二级预防在无可逆性原因的情况下，室颤或血流动力学不耐受的室速患者建议植入ICD（Ⅰ，A）。
避免ICD不恰当治疗的其他治疗建议对于因ICD治疗不当而导致复发性室上性心动过速的ICD患者，建议采用导管消融术（Ⅰ，C）。
尽管设置了最佳ICD参数，但仍建议对房颤相关的不适当ICD治疗患者进行药物治疗或导管消融（Ⅰ，C）。
急性冠状动脉综合征和血管痉挛患者室性心律失常的治疗建议静脉注射β受体阻滞剂治疗用于STEMI期间复发多形性室速/室颤的患者（Ⅰ，B）。
2022 ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南要点(全文)
2022 ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南要点（全文）8月26 H ,在2022年欧洲心脏病学会（ESC ）年会上，ESC颁布了《2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》，全文在线发表于《欧洲心脏杂志》。
新版指南对诊断和管理部分进行了全面更新，以促进其在日常临床决策中使用。
在诊断方面，新版指南增加了药物激发试验、基因检测以及原发性心电疾病先证者和亲属的系统检查等相关建议。
新版指南为5种常见的临床情况提供了综合流程图和建议，用于没有已知心脏病的室性心律失常患者首次就诊时的诊断评估。
新版指南提出了优化的植入式心律转复除颤器（ICD ）实用建议，以管理经常发生广泛复杂性室性心动过速和电风暴的患者。
心肺复苏术和AED亟待普及全球范围内，每年有多达600万人发生心脏骤停，其中幸存者不到10%。
如何预测和预防心脏骤停仍然需要大量研究，而生存的直接获益将来自公众。
指南建议在商场、体院场馆和火车站等公共场所配备更多的自动体外除颤器（AED ）,同时在学校和社区等进行基本生命支持的培训对于提高院外心脏骤停患者的生存率至关重要。
指南工作组主席、丹麦哥本哈根大学医院Jacob Tfelt-Hansen教授表示, 公众是我们对抗社区心源性猝死的主要盟友，每个人，包括学童，都应该学习如何进行心月市复苏（CPR ）和使用AED ,以挽救更多生命。
对于院外心脏骤停（OHCA ）,建议旁观者立即进行心肺复苏（I \冠状动脉疾病在西方，75%-80%的心脏性猝死是由冠状动脉疾病弓I起的。
可以通过养成有助于心脏健康的生活习惯来降低猝死风险，例如不吸烟、营养饮食、减重、锻炼以及减轻压力，这些措施有助于避免冠脉中的斑块积聚和血栓形成。
对于心梗患者,血运重建可以开通阻塞冠脉，降低室性心律失常和心脏性猝死风险，还有助于通过恢复心肌的正常血供来保持心脏功能。
在通过经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CAGB ）实现血运重建后，与心脏性猝死发生相关的最重要因素是左心室的剩余功能。
ICU常见疾病指南
2016 SIGN国家临床指南：急性冠脉综合征 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015ESC指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征的 管理中文 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 2016ACC_AHA指南：冠心病患者双抗疗程指南 2015AHA科学声明：慢性肾病患者急性冠脉综合 征的药物治疗 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识
ESC袖珍指南中文版：2015欧洲心脏病学学会肺动 脉高压诊断与治疗指南 欧美肺动脉高压诊疗指南解读 2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国 专家共识读
欧洲心脏病学学会（ESC）袖珍指南：急性肺栓塞 的诊断和管理（中文版） 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) 2012+深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） “Ｄ-二聚体检测”+急诊临床应用专家共识专家共 识
2015 欧洲心脏病学会室性心律失常治疗与心脏性 猝死预防指南 心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议简介 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015 2014 EHRA_HRS_APHRS 室性心律失常专家共识 2015 ACC_AHA_HRS指南：成人室上性心动过速 患者管理
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版） 中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 卒中相关性肺炎的诊断：卒中肺炎共识小组的推荐 意见 2014+NICE指南总结：成人社区获得性肺炎的诊 断和管理(编译) 医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识
心律失常处理与心源性猝死预防指南
ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南一、概述（一）目标人群●室性心律失常的患者●有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者（二）诊断/评估1、病史及体格检查2、静息心电图（ECG）3、运动试验4、动态心电图5、心电图技术及测量［T波电交替、信号平均心电图（SAECG）、心率变异性（HRV）］、压力反射敏感性和心律震荡6、电生理试验7、左室功能和影像学检查●超声心动图●运动试验结合影响学检查（超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]）●磁共振影像学●心脏计算机断层扫描●放射性核素显像●冠状动脉造影术（三）处理/治疗1、心肺复苏2、自动体外电除颤3、导致心脏骤停的病因及诱发因素（电解质紊乱、机械因素、血容量不足）的处理4、直流电心脏复律5、经静脉置管6、药物治疗●抗心律失常药（如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律）●异丙肾上腺素●钙通道阻滞剂●钾及镁盐●抗地高辛抗体7、临时和永久起搏8、超速起搏9、脊髓调节10、左心去交感神经11、冠状动脉血运重建12、植入植入型心律转复除颤器（ICD）13、ICD的辅助治疗（导管消融、外科切除、药物治疗）14、生活方式的改变15、合并情况的处理16、与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死●运动员●性别和怀孕●老年患者●儿科患者●植入ICDs的患者●药物导致的心律失常（四）需要考虑的主要临床预后●康复和窦性心律的维持●异位病灶的成功消融●血液动力学功能●生活质量●治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性)●心脏骤停的预防●心脏骤停的成功复苏●死亡率二、室性心律失常和心源性猝死的分类表1室性心律失常的分类以临床表现分类血液动力学稳定无症状缺乏心律失常导致的症状症状轻微（如心悸）患者可诉在胸部、咽部、颈部有下面描述的悸动感觉：●象敲打、奔跑的心跳感觉●心跳引起的不舒服感觉●感觉心跳有跳跃或停顿血液动力学不稳定晕厥前兆患者主诉有下列描写的晕厥前兆：●眩晕●头晕●昏倒●“灰色眩晕”晕厥突然意识丧失伴有因感觉缺失导致的不能维持体位，患者自诉或目击者代认患者意识和体位自然恢复。
室上性心动过速管理指南
室上性心动过速管理指南2015-09，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2015版《室上性心动过速管理指南》。
新版指南参考了近些年来众多临床试验、基础研究、新药开发以及诊疗手段等多个方面的进展，对各种类型室上性心动过速（SVT）的诊断，尤其是治疗方案的选择给出了最新的推荐意见，具有很强的临床指导价值。
就整体而言，新版指南有以下几个方面特点：（1）涵盖了除房颤之外的所有希氏束以上（包括希氏束）起源的心律失常，包括节律规整及不规整的不同类型SVT;（2）仅仅针对于18岁以上的成年SVT患者;（3）采用了ACC/AHA 最新发布的对证据水平依赖程度更高的新版指南推荐分类系统，比如将证据水平细分为LEVELA、LEVELB-R、LEVELB-NR、LEVELC-LD及LEVELC-EO几个层次;（4）推荐意见更加重视权衡具体每一位患者的临床获益和风险，而且也更加尊重其个人意愿和选择;（5）临床实用性较强，大量表格和流程图将不同情况下SVT的推荐处理建议阐述得较为清晰。
本文将结合既往指南和相关临床试验结果，从SVT诊治的总体原则和疾病个论角度对新版指南的推荐建议做出解读。
1室上性心动过速的一般处理原则1.1室上性心动过速定义及流行病学特点SVT指的是所有希氏束及其之上传导系统病变造成的静息状态下心房和（或）心室率超过100次/分的心律失常。
根据发病机制的不同，SVT具体又可分为窦性心动过速、房性心动过速（AT）、大折返房速（包括典型心房扑动）、交界区心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及旁道参与的各种类型心动过速。
由于心房颤动（以下简称“房颤”）在发病机制、临床特点、治疗方案上都有其特殊性，而且ACC/AHA/HRS已经在2014年专门发布房颤管理指南，因此，在SVT指南当中没有对房颤作特殊说明。
统计学证据显示，SVT患者在总人群所占比例为2.25‰；其中阵发性室上性心动过速（PSVT）在美国年发病率为0.36‰，每年有89000例新发PSVT病例。
心电图标准化与解析指南解读曾德芳
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53、异位房性心动过速----原来有的书上称为紊乱性房性心动过速
66、Parasystole----并行收缩。习惯并行心律？ 71、非持续性室性心动过速---原非阵发性室性心动过速 76、宽QRS波群心动过速---（考虑室上速伴室内差异性传导可能，不除外室性心动过速） 80、PR间期过短----包括加速性房室传导、LGL综合征。如有室上速发作史，诊断LGL综合征？ 82、PR延长---包括一度房室阻滞、干扰性PR间期延长、经慢径路传导等。结合临床病史及既往心电图可明确诊 断或提示？如：PR间期延长（提示房室结双径路经慢径路传导） 188635、、S2:e1coAnVd-bdleogcrke-e--A2V:1传blo导ck。M2：ob1it阻z t滞yp更e I强(W调en阻ck滞eb的ac程h)度---？-二房度扑房是室房阻室滞交. 莫界氏区I干型扰所致的“阻滞”，因此用N：N 传导
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4、完全性左束支阻滞
① QRS波群时限：成人≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4 岁以下儿童＞90ms
② I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波 ③ I、V5.和V6导联无q波 ④ V5、V6导联R峰时限＞60ms，但在V1、V2、V3导联正
常 ⑤ ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反 ⑥ 在QRS波群直立的导联上可出现正向T波（正向同向性） ⑦ 负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常
心电图标准化与解析指南解读曾德芳
前言
Einthoven将心电图机应用于临床已逾百年，为心血管病与心律失 常的诊断、治疗于预防工作做出了巨大贡献，1924年获诺贝尔医 学奖，现成为第四大临床常规检查。
2022年ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南要点解读
2022年ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南要点解读近日，2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了《2022年ESC 室性心律失常(VA)患者管理及心源性猝死(SCD)预防指南》（简称“新指南”）[1]，这是继2015年ESC[2]和2017年美国心脏协会（AHA）/心血管病学会（ACC）/心律协会（HRS）[3]“VA患者管理及SCD预防指南”相继发布之后的一次重要更新。
新指南在2015年ESC指南的基础上，基于近年来SCD的流行病学新认识、VA和SCD的危险分层新证据（基因，影像和临床特征等）、诊断和治疗方案的新进展等，更新了关于VA管理和SCD预防的推荐。
指南的更新主要体现在两大方面，其一是指南结构的更新，其二是指南内容的更新。
新指南在撰写时非常注重指南内容在指导日常临床实践的实用性，同时又提出了VA管理和SCD预防领域一些尚未回答的问题，指明了研究方向。
本文主要就新指南结构更新的五个方面解读如下。
1、结构更新在指南的诊断评估的概述方面，增加了以下三个内容的新章节，包括药物激发试验、基因检测和既往无心脏疾病史的患者在首次发生VA时的诊断评估流程。
01 药物激发试验药物激发试验在VA中的诊断价值得到提升。
指南进一步规范了不同药物激发试验的适应证、禁忌证、试验流程、药物用量及给药方法、阳性标准、终止试验标准和注意事项等，有助于临床实践执行操作。
如钠离子通道阻滞剂阿义马林和氟卡尼用于有Brugada综合征或猝死综合征家族史、复苏成功的无结构性心脏病的心脏骤停的诊断, 而其它的钠离子通道阻滞剂如普罗帕酮并没有得到推荐。
肾上腺素类药物有助于在无法进行运动试验的患者中鉴别儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）/复苏成功的心脏骤停；乙酰胆碱和麦角新碱用于怀疑冠脉痉挛所致室颤患者的药物激发；腺苷用于排除潜在的心室预激。
02 基因检测随着技术的提升和成本的下降，基因检测的便捷性和临床可及性有了显著的提高，VA管理和SCD预防将步入基于询证的个体化精准医学时代。
AHA穿戴式心脏除颤仪(WCD)指南解读
AHA穿戴式心脏除颤仪（WCD）指南解读尽管多项临床研究证实植入式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD）可以降低高危患者的死亡，但美国每年发生心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）的30万人中，大多数并不符合目前植入ICD的适应证，而这些患者很可能会从自动除颤仪中获益。
主要包括两类患者：一类是明知有心脏猝死的风险，如冠状动脉重建术后、新诊断的急性心肌梗死或缺血性心脏病等，但并未达到ICD的适应证；第二类是有明确的ICD使用指征，但同时也存在植入ICD的禁忌证的患者，如活动性感染或预后不明等。
穿戴式心脏除颤仪（Wearable Cardioverter Defibrillator, WCD）主要适用于那些有心脏猝死发生危险、但由于各种原因而未能立即植入ICD的患者。
由于WCD的使用率不断提高、以及临床心血管病医生对WCD的使用指征知之甚少，美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）制定了这份科学指南，对WCD的独特工艺、临床定位以及可替代疗法三个方面进行了描述。
但由于支持WCD应用的前瞻性研究证据尚少，尤其是已发表的、随机性临床试验的缺少，因此这份指南仅提供了临床治疗建议。
WCD的应用由患者和医生共同决定，医患双方均应认识到WCD在有效性和安全性方面的不确定性，需要医患双方针对风险与获益的深入沟通。
SCD的预防与流行病学非住院病人发生的心脏停搏约三分之一是由于室性心动过速或室颤导致的。
快速电复律可以救命，但大部分室速和室颤的病人并未得到及时的电复律。
从致命性心律失常发生到电击复律所需的等待时间，是室速和室颤能否成功复苏的关键因素。
如未及时进行心肺复苏，由室速和室颤引起的停搏，每耽搁1分钟除颤，生存率就会下降7％～10％；即便进行了心外按压，等待电复律所需的每分钟也会使生存率下降3％～4％。
快速性室性心律失常的治疗
者，β 阻滞剂是一线治疗药品，假如到达最大治疗 剂量还是无效，在监测副作用情况下试用胺碘酮或 索他洛尔
快速性室性心律失常的治疗
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抗心律失常药品可能应用特殊情况
安装了ICD，近期重复出现室速或室颤，频繁ICD 电击患者 ——需要加用抗心律失常药品和/或导管消融治疗 ——索他洛尔能够抑制房性和室性心律失常，严重左室功效减退和 显著心力衰竭患者应该防止使用 ——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β 阻滞剂 比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 ——静脉使用胺碘酮快速性室性心律失常的治疗 Nhomakorabea第30页
ARB用于室律失常防治
(1)ARB亦能抑制RAS活性 (2)ELITE试验Losartan与Captopril比较
NYHA Ⅱ-Ⅳ级，EF≤40％，48周，猝死相对危险ARB 组降低 36％ (3)ELITE-2试验(3152) 入选相同，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死 率无统计意义 (4)二个活性药品比，可能都有作用， ARB能提升血钾水平， 降低肾素分泌，有益于延缓心肌重构
对室速、室颤治疗包含终止发作和预防复发
快速性室性心律失常的治疗
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需要急诊处理快速心律失常
室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病偶发短阵室速能够观察。连
续室速，不论是否合并其它情况，都应该进行急诊处理 心室颤动：必须按照心肺复苏标准进行抢救，及早电除颤 一些室性早搏：并非全部室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺
重复发作或无休止VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据等级： Ｃ）
重复发作或无休止VT，可考虑脊髓调整（Spinal cord modulation ） （证据等级：Ｃ）