医疗与护理文件记录
医疗与护理文件记录(基础护理课件)
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
医疗与护理文件记录
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录-PPT文档资料
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
医疗与护理文件记录
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
基础护理之医疗和护理文件的记录
调整护理计划
根据患者的病情变化和需 求调整护理计划，确保护 理工作的及时性和有效性 。
评估护理效果
定期评估护理效果，及时 发现问题并采取相应的改 进措施，提高护理质量。
护理操作记录
记录操作过程
详细记录每次护理操作的 过程，包括操作时间、操 作内容、操作人员等信息 。
记录操作效果
记录每次护理操作后的效 果，如患者病情的变化、 不良反应等。
记录操作注意事项
记录每次护理操作中需要 注意的事项，为后续护理 提供参考。
患者病情观察记录
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状 、体征等信息。
记录观察结果
详细记录观察结果，为医生诊断和治疗提供依据 。
及时报告异常情况
发现异常情况及时报告医生，协助医生进行紧急 处理。
04
医疗和护理文件记录的规范和要求
便于查询与共享
电子化记录系统能够实现信息的快速查询与共享 ，方便医护人员快速获取患者信息，提高工作效 率。
数据安全与隐私保护
在引入电子化记录系统时，需确保数据的安全性 和隐私保护，采取有效的加密和安全措施，防止 数据泄露和滥用。
THANKS
感谢观看
记录的准确性
确保信息准确
医疗和护理文件的记录必须准确无误，不能有任何歧义或误导。
核实信息来源
记录的信息应来源于可靠的来源，如医生的医嘱、实验室检查结果 等。
核对记录内容
记录完成后，应进行核对，确保没有遗漏或错误。
记录的及时性
及时记录
01
医疗和护理文件的记录应当及时完成，以便为患者提供及时的
护理和治疗。
医嘱的执行护士或医生 。
医嘱的修改或取消记录 。
医疗与护理文件记录
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
第十七章医疗与护理文书(2)
（一）医嘱的内容
• 日期、时间、住院号、床号、患者 姓名、护理常规、护理级别、饮食、 体位、药物（名称、剂量、用药途 径、用药时间及频数）、各种治疗 和检查以及医生签名
（二）医 嘱 的种类
长期医嘱
临 时 医嘱 备用医嘱 特殊 医 嘱
1、长期医嘱
• 医生写医嘱时起，有效时间在24h以 上，医生注明停止日期和时间后失效
在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无 误后再执行，并及时补写医嘱。
凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上 写明。
医嘱应每班、日查对，查对后签日期、 时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！！
错误时或临时医嘱不需执行时如何？
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
医嘱内容
青霉素皮试（--） 阿托品0.5mgimst
医师 签名
护士 签名
执行 时间
9:10
执行
者签 名
王兰
安定10mgimsos
明晨抽血测k 写在临时医嘱栏内，护士
血常规
在执行后，必须写上执行
大便常规
时间并签全名。
小便常规
心电图
X线胸片
刘凤 李丽
• 备用医嘱的处理方法
姓名 单陈敏、饮食病单区 等内科)
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
病重
流质
青霉素80万imq6h
医师 护士 核对
停止
肌注卡 签名 签名 者
护理学基础_试题21.医疗与护理文件记录
第二十一章第二十一章 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录一、名词解释名词解释：：1.医嘱-------2.长期医嘱-------3.临时医嘱-------二、填空题填空题1. 医嘱必须经_________签名后方为有效，在一般情况下不执行_________医嘱；在手术或抢救过程中，医生如使用口头医嘱，护士必须向医生_________，双方确认无误后方可执行，医生要及时补写___________________。
2.在体温单40~420C 之间，用红笔在相应时间内纵向填写____、_____、_____、_____、_____、_____、____、请假外出时间。
3.病区报告本保存______年，医嘱本保存________年，以备查阅。
4．体温不升者，于____0C 横线处画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头，长度不超两小格 。
三、选择题选择题A1型题1．病案的书写要求，不包括（ ）A．记录必须及时准确B．内容简明扼要C．医学术语应用确切D．字迹清楚，不得涂改E．眉栏、页码可不填写2．特别护理记录单的书写，下列哪项不妥（ ）A．必须用钢笔书写B．及时记录生命体征和病情动态C．内容准确、简要、用医学术语D．要记录病人的心理变化E．夜班护士总结24小时出入液量3．术后重整医嘱正确的是（ ）A．必要时可以在术后进行重整医嘱B．在最后一行医嘱下面用红笔画一横线C．在红线下方用红笔写上“重整医嘱”D．将原来医嘱按日期先后排列E．按排列顺序抄录在新的医嘱单上4．对医嘱描述不正确的是（ ）A．长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效B．长期医嘱在医生注明停止时间后失效C．临时备用医嘱有效时间在24小时以内D．临时医嘱一般只执行1次E．长期医嘱有效时间在24小时以上5．医嘱的处理正确的是（ ）A．先临时后长期 B．先长期后临时C．先缓后急 D．先签名后核对E．一般情况下可执行口头医嘱6．病案的保管，下列哪项不妥（ ）A．要求整洁 B．不能撕毁C．不能擅自携出病房D．不能随意拆散E．病员希望查看，护士应满足其要求7．下列属临时医嘱的是（ ）A．病危 B．一级护理C．氧气吸入(必要时) D．粪便常规E．半流质8．不属于医嘱内容的是（ ）A．给药途径 B．护理级别C．隔离种类 D．药物剂量E．测生命体征的方法9．医嘱：索米痛片0．5g，口服，每6小时1次(必要时)。
医疗与护理文件记录的原则
医疗与护理文件记录的原则
1.准确性：记录应准确、无歧义，反映所述事件或情况的真实情况。
2.完整性：所有必要的信息都应该被记录在文件中，包括操作的结果和反应。
3.及时性：记录应在事件发生后尽快完成，以便为之后的决策提供必要的信息。
4.可理解性：记录应该使用简洁、清晰的语言，便于病人及其家属、医护人员和其他需求者理解。
5.保密性：记录必须保持机密性，尤其是个人身份、诊断和治疗方案等敏感信息。
6.连续性：记录应跨越时间，反映病人在医疗过程中的状态和变化。
7.客观性：记录应基于事实，反映个别医生的意见或感受。
8.正确性：记录应基于科学的思维和实验室的结果，以确保准确性。
9.法律适用性：记录应符合与相关法规相符的各项规定，包括记录存档和检索等要求。
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延边宁养医院
医疗与护理文件记录
内容
1.医疗与护理文件记录的意义
2.医疗与护理文件记录要求及保管要求
3.住院病案与出院病案的排列顺序
4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法
5.体温单的绘制方法
6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法
一、医疗与护理文件记录的意义
1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。
4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。
二、医疗与护理文件的记录要求
1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医
语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗和护理文件的保管要求
1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。
四、出入院病历排列
入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
五、医嘱单的定义及处理原则
1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
2.临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。
3.备用医嘱
⑴长期备用医嘱：prn 有效期大于24小时，注明停止方失效。
⑵临时备用医嘱：sos 12小时有效，过时失效。
4.处理方法
①长期医嘱：转抄执行单上，执行栏注明时间，签全名。
②临时医嘱：st开出后10分钟内执行，注明时间，签全名。
③备用医嘱：prn注明时间，签全名；sos过时未执行，“红”笔注明“未用”。
④停止医嘱：注销执行单，各种卡片，注明停止时间，画红勾，签全名。
5.重整医嘱
最后一行蓝笔画横线，蓝笔写“重整医嘱”，两人核对，签全名。
6.注意事项
①认真细致、准确及时，字迹清楚，不涂改。
②医生签名方有效，不执行口头医嘱。
③加强核对。
④先急后缓，先临时后长期。
⑤临时医嘱交班记录。
六、体温单的绘制方法
1.眉栏
用蓝笔填写姓名、科别（病区）、病床号、住院号、日期、住院日期等项目。
2.日期栏
1）入院第一日应写年、月、日，从第二页起每页第一日填写月、日，其余6日只写日，如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
2）用蓝笔填写住院日数，以患者住院当日为“1”，连续写至出院或死亡。
℃-42℃横线之间
1）用红笔在40℃-42℃横线之间相应时间间隔内靠顶格自上而下纵行填写入院、出院、死亡时间。
时间书写位置是0：01-4:00写在上标时间“4”栏上，4:01-8:00写在上标时间“8"栏内，以此类推。
2）患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40℃-42℃横线之间用红笔纵行填写“填写”、“外出”、“请假”。
前后两次体温断开不连接。
3）新入院病人：（上午入院）每日测2次体温、脉搏；时间：
8am、4pm连续3天（入院当天算一天），下午入院，不包括入院当天连续3天测2次。
第四天改为日一次，4pm；体温在39℃以上者，每天测6次温；成人体温在℃℃，每日测四次温。
体温恢复正常连续测三天日四次体温后改为每日一次温；一般成人每天4pm测体温，脉搏一次。
4）体温在39℃以上：体温在39℃以上（包括39℃）应有降温标志，物理降温前半小时后测得的体温，划在物理降温前体温的统一纵隔内，以红圈“O”表示，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前体温相连。
5）当脉搏与体温重叠在一点，如系腋温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画与其外表示脉搏。
6）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。
7）如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝叉，并在蓝叉处向下画箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻体温相连。
8）脉搏测不到，在体温单“36℃- ℃”之间，用红笔纵行填写“脉搏测不到”。
4.底栏各项
1）大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数于加短斜线写“E”，如1/E表示灌肠后大便1次，3/2E表示灌肠两次后大便三次；1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门或大便失禁用“*”表示。
2）摄入，排出液量记录前一日统计数字。
3）尿量同上，如为留置导尿，则在此标记“C”。
4）血压以“mmhg”为单位，患者新入院当天测量，上午入院的患者当天测两次血压，并两次血压都记录在血压栏内。
5）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
1口温以蓝点表示“O”。
2腋温以蓝叉表示“×”。
3肛温以篮圈表示“O”。
4脉率以红点表示“O”，心率以红圈表示“O”。
2014年 2月
裴生花制定。