医疗质量控制培训课件

1.执行体系
各临床、医技科室质控小组（落实层） • 制定科室质控工作计划、措施，每月进行自查 自评，对发现的问题提出整改措施，及时改进， 并进行效果评价，认真做好活动记录。接受质 控中心工作指导，在科室例会上通报各渠道反 馈的质量问题和改进建议，并认真落实。
1.执行体系
医务人员（参与层） • 树立质量意识，履行工作职责，按照本科室质 量指标、操作规程、诊疗规范等，严格执行， 认真落实。积极参加质量学习和技能培训，提 高业务技能和工作效率，参与到质量改进工作 中来。
1.执行体系
医院领导班子（决策层） • 医院质控工作实行院长负责制，制定医院质量建设 的总目标和控制标准，班子成员具体负责分管领域 的质量工作，不定期深入一线科室进行质量检查， 召开质量督查会议，参加全院质控会议，协调各部 门质量工作，促进医院质量的提高。
1.执行体系
各职能部门（执行层） • 认真贯彻执行院部制定的工作目标和标准要求，切 实履行本部门工作职责，根据质量指标、考核细则 和本部门工作实际，进一步细化工作任务、指标， 制定考核计划和工作措施，并予以组织实施。对评 价体系反馈的质量问题认真分析，制定整改措施并 督促落实。按照质量考评指标计算考评分值，定期 上报到经管办进行汇总，作为各科室工作质量考核 的依据。
亳州市人民医院 医 疗 质 量 控 制 训
培
一、意义、原则、目的
• 意 义： • 医院实行全面质量控制是医院发展的需要，是提 高医院管理水平，推动医院健康发展的有效手段。 优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济 效益，是践行以病人为中心服务理念的根本落脚 点。
• 原 则： • 以三级综合医院评审标准、规章制度和操作规 范为依据，建立严格的质量控制体系和规范的 质量评价标准，形成质量督查与评价的长效机 制，促进医院工作质量的整体性提升。
基本要求
分值
扣分 原因
得分
2.1.2 落实核 心制度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
未能落实相应核心 制度的，视其情况 发现一条未执行该 项的扣5分，对核心 制度落实不到位的 一处扣3分。
80
核心制度
项目 质控指标 4.会诊制度：急会诊随请随至，应在10 分钟内到达现场；普通会诊一般应于24 小时内完成，会诊医师应由住院总或以 上医师担任（急会诊除外）。 5.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，应 于死亡后一周内进行讨论，由科主任或 副主任及以上职称医师主持。 6.临床用血管理制度：严格掌握输血指 征，成分输血达到卫生部要求输血 前患者应签《输血治疗同意书》，并进 行输血前各项检查，如一天申请备血量 超过800ml,需科主任签字，超过1600ml 时要履行报批手续，由科主任签名后报 医务部批准。急诊用血事后应按照以上 要不补办手续。 基本要求 分值 扣分 原因 得分
二、工作内涵
• （一）建立质控体系
• （二）制定质量控制标准
• （三）定期开展质量考核、督查和评价
（一）建立质控体系
• 1.执行体系：医院领导班子、各职能部门、各临床医技科室质 控小组和全体人员。
• 2.评价体系：质量控制领导小组、质控中心和质量评价员。
• 参见《亳州市人民医院关于建立医院质量评价体系的通知》亳医办〔2012〕 235号
• 目 的： • （一）建立质量管理的长效管理和考核机制，实 现医院质量管理改进，形成医院核心质量文化观。 • （二）根据医院质量控制标准，加强对重点部门、 关键环节和薄弱环节的质量监督与评价，不断提 升质量管理水平。 • （三）建立质量管理的多部门协作机制，加强部 门间沟通协作，实现质量管理信息的有效传递。 • （四）明确质控内容并将其纳入各部门的日常工 作，与科室目标责任制相结合，实现工作质量的 动态监控。 • （五）增强质量意识，不断提高工作技能和服务 水平。
2.1.2 落实核心 制度
未能落实相应核心制度 的，视其情况发现一条未 执行该项的扣5分，对核 心制度落实不到位的一处 扣3分。
2.评价体系
质控中心。 • 负责全院质量工作的监管和评价，制定全院统一的 质量管理考评细则和质量管理指标，制定督查方案、 考核方法，定期组织督查考评，召开质控会议，制 定改进措施，并督促相关科室认真整改。指导各科 室质控医生、质控护士切实开展科室质控工作。
2.评价体系
质量评价员。 • 职责：协助质控中心制定督查方案、计划、标准， 对全院质量进行督查和评价。按照《亳州市人民医 院质量控制标准》对各科室质量工作进行考核打分。 参加质控会议和质量控制领导小组会议，对普遍存 在、较突出和重大质量问题进行综合分析，提出改 进建议。
（二）制定质量控制标准
《亳医质量控制标准》和《质量管理指标》（链接）
部分质控标准解读 《质量控制标准》是衡量医疗质量管理的一把尺、 一根准绳，是规范医疗执业行为、推动医院健康有 序发展的准则。
• 科室运行档案考核细则（链接）
• 三级查房考核细则（链接）
核心制度
项目 质控指标
1.值班、交接班制度：实行晨交班制， 每日应有值班医师与当班医师对病区 患者进行交接，并有记录，危重病人 床旁交班。 2.三级查房制度：病区执行三级医师 负责制度。入院后应有当班医师及时 查房诊治，48小时内应有主治医师查 房，72小时内应有副主任及以上职称 医师查房住院医师应每日查房二次， 主治医师每周至少2-3次，副主任/主 任医师或科主任每周至少一次。 3.疑难危重病例讨论制度：患者入院3 天未确诊者治疗组讨论；入院一周未 确诊者，全科讨论；入院两周未确诊 病例组织院内专家或邀请外院专家进 行会诊讨论，由副主任及以上医师主 持。
2.评价体系
质量控制领导小组 • 组 长：杜运志 • 副组长：闫 良 宋克义 李含君 郝树立 李庆福 • 吴 琪 • 职责：制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理 方案、质量体系建设等医疗管理决策。审议修订医院 质量管理标准、考核办法及相关措施，研究决定质量 管理中的重大事项。定期召开会议研讨、分析、处理 质量督查中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评 议，综合分析医院整体工作质量。