安庆市城镇职工参保人员《慢性病就诊卡》申请表
慢性病卡申请书范本
尊敬的医疗保险经办机构：
您好！我是XXX，现年XX岁，性别：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现居
住于XX省XX市XX区XX街道XX号。因为患有XX慢性病，特此向贵机构申请办理慢性病就诊卡，以便能够及时治疗和缓解病情，提高生活质量。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情。我于XX年XX月被诊断为患有XX慢性病，自患病以来，我一直坚持定期到医院进行治疗和检查，并且严格按照医生的建议进行用药和调理。虽然病情得到了一定的控制，但是由于这是一种慢性疾病，需要长期的治疗和关爱。因此，我希望能够获得贵机构的帮助，办理慢性病就诊卡，以便能够更加方便和及时地得到治疗和帮助。
根据我所了解的信息，我知道申请慢性病就诊卡需要提供一些必要的资料。在这里，我郑重承诺，提供的所有资料都是真实、准确和有效的。同时，我也希望能够得到贵机构的理解和关注，让我能够顺利地办理慢性病就诊卡。以下是我需要提供的资料：
1. 身份证复印件：我已经准备好了一份身份证复印件，上面清晰地显示了我的个
人信息。
2. 病情资料：我已经收集了一份完整的病情资料，包括病历、诊断证明书和相关
的检查报告单等。这些资料详细地记录了我的病情和治疗过程。
3. 医疗保险资料：我已经准备好了我的医疗保险资料，包括保险手册和参保凭证等。这些资料可以证明我已经参加了医疗保险，并且有权享受相关的待遇。
以上是我需要提供的所有资料。我真诚地希望能够得到贵机构的审核和批准，让我能够获得慢性病就诊卡。我相信，有了这张卡，我将能够更加方便地得到治疗和帮助，从而更好地控制和改善我的病情。
职工医保慢性病申请表
2017年唐河县城镇职工医保门诊慢性病申请表.
急性脑血管病后遗症；5、伴严重并发症的糖尿病；6、肝硬化（肝硬化失代偿期）；7、心肌梗塞型冠心病；
8、慢性支气管炎肺气肿；9、类风湿性关节炎；10、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；11、精神分裂症；
12、再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮；14、肺结核；15、丙型肝炎。
（二）2017年新申报人员须提供二级以上医院住院病历资料复印件（包括住院病历、就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等），病历复印件需加盖医院印章。
（三）申报人员不在规定时间内参加体检者视为放弃鉴定资格。
（四）请在以下医疗机构中选择一家作为定点医院：唐河县人民医院、唐河县公疗医院、唐河县中医院、唐河县卫校医院。
（五）每人仅限申报上述病种中的一种，多报无效；内容填写须完整、真实、清晰，否则不予受理。（六）申报截止日期为2017年3月31日；鉴定通过后有效期为一年，每年须复审一次。
门诊慢特病病种待遇认定申请表(参考样表)
表 13：门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）认定机构名称（盖章）：年月日
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申请人签名
申报病
种名称
医保编码
申报病
种情况
（符合
诊断标
准项目）
医师签名：
年月日
审批
意见
备注
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；
医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表(2022年参考新格式)
医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表（2022年参考新格式）单位(社区)名称
险种类型姓名
性别身份证号联系电话家庭住址
可申报病种
□系统性红斑狼疮 □有并发症的高血压病 □血管支架植入术后 □重症肌无力 □肝硬化失代偿期 □慢性再生障碍性贫血 □心脏换瓣膜术后 □重型精神病 □甲状腺功能亢进 □脑出血及脑梗塞恢复期 □风湿性关节炎 □支气管哮喘 □甲状腺功能减退 □慢性肾功能不全代偿期 □冠心病(心肌梗塞) □前列腺增生 □慢性活动性肝炎 □骨髓异常增生综合症 □慢性溃疡性结肠炎 □肾病综合症 □类风湿性关节炎 □有并发症的糖尿病 □银屑病 □结核病 □股骨头坏死 □结节性多动脉炎 □免疫性血小板减少性紫癜 □白癜风 □癫痫 □恶性肿瘤 □中枢性尿崩症 □心脏病并发心功能不全(Ⅱ级以上)□帕金森病 □慢性肾炎 □强直性脊柱炎 □慢性阻塞性肺气肿及肺心病 需要申报的
病种名称
本人签字
年 月 日
委员会鉴定意见医疗保险专家 同意申报病种名称：审核专家签名： 年 月
日
意
见
年
月 日
安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表
同意申报病种名称：
审核专家签名：年 月 日
市医保中心审批意见
年 月 日
温馨提示：填表前请仔Βιβλιοθήκη Baidu阅读表背面的《申报须知》
申 报 须 知
一、安庆市基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病门诊补助待遇。
二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需真实、完整。
三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
安庆市基本医疗保险
编号：
填写
参保人员
医疗保险编号：姓名：性别： 出生年月：
家庭住址：联系电话：
可
申
报
病
种
□高血压（极高危）□心脏疾病（冠心病慢性肺源性心脏病慢性心功能不全）
□脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）□冠心病支架植入术后两年内（限2年）
慢性病申请表
患者姓名 就诊证号 户主姓名 申请病种 性别 身份证号 小1吋照片 家庭住址 联系电话 年龄
病情摘要：
申报单位经 治医生意见
区慢性病专家评 审组意见
年
月
日
年
月
日
区合管中心 审批意见
年
月
日
填表人：
年
月
日
注：1、此表由医院填写。 2、报送此表时，附医院诊断证明Leabharlann Baidu有关材料。
城镇基本医疗保险门诊特(慢)病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
备注：此表涂改无效。
鉴 定 须 知
一、恶性肿瘤患者所需材料：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。出院记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。（单位盖章）。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
二、透析患者所需材料：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。（单位盖章）。
3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底一寸照片两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。（单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。
慢性病就诊卡申请表
肥东县城乡居民合作医疗《慢性病就诊卡》申请表姓名性别年龄
就诊卡号身份证号
住址乡镇行政村村民组联系电话
诊断结论
诊断医院
经治医师姓名科主任姓名
乡镇合管办
意见
（盖章）
合作医疗专家
委员会
鉴定意见专家签名：
县合管中心
审批意见
（盖章）注：附病历、检查报告单、疾病诊断证明书
本表一式二份，县合管办、乡镇合管办各一份
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：
年月日病情【摘要】：^p ：
需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
鉴定意见：
鉴定人：
_____年_____月_____日医保局意见：
签字：
_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：
①二级医院的住院期历资料复印件，
②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病
10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）
申请慢性病病种：
病情摘要：
需提供申报材料1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：
因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
参保单位（盖章）：
单位负责人签字：
单位专管员签字：
年月日专家组鉴定意见：
组长：
成员：
审批意见：
领导签字：
经办人：
年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）
1、恶性肿瘤的放化疗
2、器官移植的排异治疗
3、终末期肾病的透析治疗
4、重病精神疾病
5、布鲁氏杆菌病
6、耐多药结核
7、血友病
8、肺动脉高压
9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）
1、免疫缺陷疾病
2、帕金森氏综合症
3、糖尿病胰岛素治疗
4、肾病综合症
5、肝硬化
6、类风湿（活动期）
7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）
1、高血压Ⅲ期
2、脑出血意外所致的偏瘫
3、肺源性心脏病
门诊慢特病病种待遇申请表
门诊慢特病病种待遇申请表
说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。（医院端直接登记上传的，由医院存档备查）
2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。
3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。
4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。