疾病诊断步骤和临床思维方法(可编辑修改word版)
诊断疾病步骤与临床思维方法
临床常见诊断失误的原因：
病史资料不完整、不确切 观察不细致
检查结果误差较大
先入为主、主观臆断
医学知识不足、缺乏临床经验
其他：病情特殊、检查手段不够、不配合
临床诊断的内容和格式
病因诊断 病理解剖诊断
病理生理（功能）诊断
疾病的分型与分期
并发症的诊断
伴发病的诊断
对于一时不能确诊者，可用待查作为临床 诊断，但应提出一些诊断的可能性，按可 能性大小依次排列。如
CT检查：胰腺结构不清楚，有3×4厘米类囊性包块，考虑：
4.试验治疗诊断法
举例：患者男，因低热一月、不咳、盗汗不明显，无骨关 节肿痛。近一月消瘦4公斤。在多家医疗机构诊断不清， 曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。胸片提示右侧胸腔少量 积液。腹部超声波检查未发现异常。住院后行全面检查除 血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。 超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化验介于渗出液 与漏出液之间 诊断：发热待查：结核性？自身免疫性？肿瘤性？
临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图
片。 假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符？如何解释？
例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。
患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿
块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？
诊断步骤——提出初步诊断
病名要规范，书写要标准
选择好第一诊断
不遗漏其他疾病的诊断
多个诊断时排序应合理（主要、急性、原发、本
科病排在先）
临床诊断步骤
诊断疾病的步骤和临床思维方法
误诊的出现是医生病态心理作祟 （医疗条件提高，误诊率不降）
• 干扰型心理障碍 • 草率型心理障碍 • 印象型（偏执型）心理障碍 • 人际关系心理障碍
临床判断的三维性
• 临床判断主要包括临床诊断、治疗、愈后 三个内容。
• “生物（躯体）—心理（神经质）—社会（环 境）”医学模式，即临床判断的三维性。
一、概述
• 概念：指对疾病现象进行调查研究、分析综
合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由 此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑 方法。
• 两大要素：临床实践和科学思维。
二、临床诊断的几种思维
1、推理 1）演绎推理 2）归纳推理 3）类比推理
2、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据。 3、根据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。 4、经验再现。
三、临床诊断的内容与格式
病因诊断 ：
风湿性心脏病
（分型与分期）
病理形态诊断： 二尖瓣狭窄与关闭不全
（病理解剖）
心脏扩大
病理生理诊断：
心功能Ⅲ级
（功能诊断）
（心衰Ⅱ级）
并发症：
房颤
伴发症：
肠蛔虫
合并症
四、待诊：有些疾病一时难以确诊，临床上
常以其突出症状或体征为主题来待诊处理。并 尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些可 能的诊断。
如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查 （诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综 合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列， 反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待 排除。
诊断书写要求
1. 病名要规范，书写要标准。 2. 选择好第一诊断。 3. 不要遗漏不常见的疾病和其它疾病的诊断。 4. 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列。
诊断方法
诊断方法潍坊医学院郭民一、诊断疾病的步骤正确的诊断是预防和治疗疾病的主要依据。
诊断就是把问诊、体格检查、实验室及其他各项检查所得资料，经过分析、综合、推理和判断，所得出的合乎客观实际的结论。
诊断过程既是对疾病的认识过程，也是透过疾病的现象探索疾病本质的过程。
它不仅需要足够的专业知识和技能，而且需要正确的思维方法。
建立正确诊断必须具备 3 个步骤。
（一）搜集临床资料1 ．病史详尽而完整的病史可以解决大约半数的诊断问题，但症状不等于疾病，应透过症状并结合基础医学知识，从病理生理、病理解剖的深度去认识疾病的本质。
病史采集要全面系统、真实可靠、反映疾病的进程和动态。
医生的知识、阅历越丰富，越能掌握病史的要点和精髓。
2 ．体格检查边査边问、边想边査，保证资料的完整性、真实性、准确性。
3 ．实验室及辅助检查要有针对性、经济性、必要性。
（二）分析综合资料分析综合资料，形成印象。
将问诊、体格检查、实验室及其他各项检查所得资料进行综合归纳、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结患者的主要问题，比较其与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进一步分析综合，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。
初步诊断带有某种程度的臆断成分，主要原因为患者病情在就诊时发展不充分及医生认识水平不足。
（三）验证或修正诊断对疾病的认识一次完成是不可能的，对初学者尤其重要。
初步诊断是否正确，要在临床实践中进一步验证。
对于新的发现、新的检查结果，需要医生不断反思，予以解释。
对于经过多种检查一时不能确诊的疑难病例，进行试验性治疗也是一公认可行的准则。
但它必须是针对性强、疗效可靠、观察评价指标明确的疗法，不可随意使用。
医生应根据初步诊断安排必要的检查，避免撒大网式的检查，造成医疗资源浪费和患者的沉重经济负担。
注意哪种项目最合适？检查的敏感性、特异性、准确性如何？安全性如何？成本效果如何？二、临床思维方法思维就是人们根据已有的知识，对未知的事物进行判断的思想方式。
诊断步骤与临床思维
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如何进行临床诊断
1. 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊 查和对疾病所提出的概括性的判断
2. 怎样才能实现正确的诊断
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临床诊断必须具备的职业态度
医学是“仁”学，它以“善”为核心； 医学又是人学，医学中的人道精神或人 文精神不仅应该永存，而且医学越发展， 越应该得到充分的体现。
◆ 如何诊断？
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推理假设，分析：根据一些病史和物理检查结 果，鉴别诊断良性的下背部肌肉骨骼疼痛与一 些更为严重的下背部疼痛。
最能解释临床表现的初步诊断：下背部肌肉骨 骼疼痛，可能为坐骨神经痛而没有神经系统的 缺损。
部署合理的辅助检查：评价下背部疼痛时能合 理使用的实验室和影像学检查。
验证或修正初步诊断
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归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题
淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40℃,伴 咳嗽,咳少量白色粘痰。 体：:T38.2℃,P96次/分,R20次/ 分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺叩 浊,语颤增强,可闻及湿啰音。血象WBC 数增高,伴中性粒细胞比例增高.
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推理假设，分析： 以肺部炎症的表现为主
临床思维是运用理论课所学的基础知识 融会贯通于临床实践，是医生根据所掌 握的医学知识、患者的症状、临床体征 和辅助检查结果等信息进行思路清晰， 逻辑性强的全面的分析，思考及总结做 出符合实际的科学判断的思维方式。
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ห้องสมุดไป่ตู้
临床思维取决于临床实践和科学思维 这两大要素。
1.全面，真实，正确的临床实践活动， 如病史的采集，体格检查，科学合理的 辅助检查，病情变化的观察是进行临床 思维，发现问题，分析问题，解决问题 的基础。
临床医生诊断思维的步骤与方法
诊断疾病的步骤和临床思维方法职业态度在临床诊断中的重要性诊断的定义：“诊”是医生对健康状况或病态所作的调查和分析，而“断”则是在调查、分析的基础上作出的结论或判断。
临床医生要坚持以下“三项原则”★坚持以人为本的原则核心是必须对病人具有同情心★坚持服务至上的原则重点是认真负责★坚持认真思维的原则要点是积极主动、灵活敏锐地思考根据信息（症状、体征等）→寻找证据（适当应用临床医学工程检查）→探索未知（学习新知识）→明确诊断。
第二疾病诊断的步骤一、搜集资料1.病史采集：要求客观、全面系统、真实可靠，可反映疾病的动态进程及个性化。
例:患者男,30岁,右上腹痛就诊…怎样问诊?2.体格检查：要全面系统又要重点突出还要贯穿始终例:上病人如果住院,体检应注意哪些?3.辅助检查：要常规检查与特殊检查相结合，要客观评价(敏感性、特异性、准确性、安全性、成本)例:上病人如果住院,应做哪些检查?二、分析综合资料三、修正诊断经过全程不断询问、体检进一步辅助检查或试验治疗进行切实的鉴别诊断详细观察疾病的过程作出最后诊断第三临床思维方法一、临床思维方法概述定义：是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别和做出决策的一种逻辑方法。
临床思维要依靠的两大要素★临床实践：实践出真知★科学思维：是指将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程；是对实践材料整理加工和分析综合的过程；是对具体的临床问题的综合比较、逻辑联系、判断推理的过程。
☆临床实践和科学思维的关系本科工作水平评估时卫生部专家问同学有关诊断思维问题二、临床思维方法例：患者男，30岁，右上腹持续隐痛伴发热、眼黄1个月，纳差。
血压120/70mmHg，巩膜黄染，胆囊区有压痛，Murphy征（一）。
Wbc12.0×109/L,N80%。
1．从解剖的观点，有何结构异常?（右上腹部-胆道？）2．从生理的观点，有何功能改变?（影响正常生活）3．从病生的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
(完整word版)独特的降阶梯式急诊临床思维
独特的降阶梯式急诊临床思维(2012—12—23 15：58:03）“降阶梯思维"是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式.这里借用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”说法。
急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。
其中，院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持,而院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。
及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”,“时间就是功能”。
由于同一症状和体征可以是重症和轻症,迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。
这种所谓“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，后者首先强调诊断的正确性，不强调治疗的紧迫性.在急诊临床工作中采取“降阶梯思维"方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。
例如，憋气、呼吸困难是可迅速致命的会厌炎也可以是肺栓塞、急性左心衰竭以及癔症患者的共同主诉。
胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状，其中，危重的如ACS、主动脉夹层，严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。
异位妊娠、妊娠子宫扭转、附件炎、糖尿病酮症酸中毒及痛经均有下腹痛.其中可急剧恶化的疾病如会厌炎、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和异位妊娠必须立即予以处理；时间就是生命，诊断和救治的延误可能导致患者的死亡，因此鉴别诊断时应依危重程度顺序排查。
“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。
临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤和临床思维
• screening, ie, to identify risk factors for
disease and to detect occult disease in asymptomatic persons.
Criteria for use of screening procedures
• 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，
转归，预防和治疗有指导意义，因而是最 重要的临床诊断。
• 2．病理解剖诊断 对病变部位，性质，组
织结构或细胞水平的病变均能提出明确的 结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎， 肾小球肾炎等
• 3．病理生理诊断 表明疾病引起的机体功
能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍 等。
讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g， 每日2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特 殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔 组织病史。患者多发性神经炎发病前有 明确的痢疾感染史。故我们认为患者并 发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分 泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。 本病例较少见，应引起临床医师注意。
年）住院医师书写住院病历，高年资住院 医师（或以上医师）书写入院记录，一般 应在病人入院后24小时内完成。危重抢救 病人要求及时书写首次病程录，待情况许 可时即刻完成住院病历或入院记录。
病历书写应遵循以下基本要求：
• （10）书写住院病历的上级医师在全面了
解病情的基础上，对住院病历认真修改、 签字以示负责后，可不必再写入院记录， 但必须认真书写首次病程录。住院医师书 写的入院记录由主治医师或主治医师以上 者修改。上级医师修改住院病历或入院记 录最迟在病人入后72小时内完成。
2.分析综合资料（data processing）
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题与答案
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题一、选择题 (每题 2 分，共 20 分 )【A 型题】1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大( )A ．风湿B．结核C．肝炎 D ．系统性红斑狼疮E．肾脏疾病2．下述哪项不属诊断思维的注意问题A ．现象与本质 B 主要与次要()C．临床表现与主诉D．局部与整体E．典型与不典型3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是()A ．肺癌B．肺炎C．肺不张 D ．肺结核E．肺脓肿4．下述哪项不属常见诊断失误的原因()A ．病史资料不完整、不准确B ．体查不细致、不全面D ．主观臆断E．病人欠合作【X 型题】5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种()A ．病史资料不完整、不确切B ．观察不细致或检验结果误差C．先人为主、主观臆断 D ．医学知识不足、缺乏临床经验E．疾病的临床表现不同C．医学知识不足6．临床思维的基本原则包括( )A ．实事求是的原则，“一元论”原则B 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则E．见病见人的原则7．综合的临床诊断应包括()A ．病因诊断B ．病理解剖诊断C．病理生理诊断 D ．疾病的分型与分期E．并发症及伴发疾病诊断8．以下哪些项目是循证医学的应用范围A ．医疗管 B ．制定卫生政策( )C．卫生技术评价 D ．指导临床实践E．药物研究与应用9．造成临床表现不典型的因素有A ．年老体弱B．治疗的干扰()C．医师的认识水平 D ．主诉不清楚E．器官移位10．诊断失误包括( )A ．漏诊B．误诊C．病因判断错误E．延误诊断二、填空题 (每空 1 分，共 20 分 )D_ 疾病性质判断错误1．临床思维的两大要素是________、________。
2．常用的诊断方法有_________、 _________、_________。
临床思维方法与诊断步骤
病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
诊断步骤和临床思维
诊断步骤 调 查 研 究, 收 集材料 职归纳分析,形成印象称 临床实践,明确方向 真实性 系统性 完整性
诊断步骤和临床思维
1.收集资料（data collection） 病史采集 体格检查 化验及辅助检查
诊断步骤和临床思维
2.分析综合资料（data processing）
假设（hypothesis） 印象（impression）----初步诊断
first 6 hours after an oral dose). cortisol have a circadian variation.
ETC：contaminate、Lysis of cells （ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood
glucose).
Accuracy Precision Interfering Factors
Sensitivity & Specificity
For instanc， to exclude infection with the AIDS virus, for instance, a clinician might choose a highly sensitive test such as the HIV antibody test.
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题及答案
欢迎阅读疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题一、选择题(每题2分，共20分)【A 型题】1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大()A ．风湿2A E 3A ．肺癌4A D 【X 5A C ．先人为主、主观臆断D ．医学知识不足、缺乏临床经验E ．疾病的临床表现不同6．临床思维的基本原则包括()A ．实事求是的原则，“一元论”原则B 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则E．见病见人的原则7．综合的临床诊断应包括()A．病因诊断B．病理解剖诊断C．病理生理诊断D．疾病的分型与分期E8AE9A10A．漏诊E123、_________。
4．在循证医学课题研究中，原则上应选用_________样本。
5．正确诊断疾病的必备条件包括_________、_________、_________。
6．在疾病诊断过程中应首先考虑_________病与_________病。
7．卫生部规定，当病人存在一种以上疾病时，需选择_________、_________、_________的疾病作为病历首页的主要诊断；将_________的疾病作为第一诊断。
8．疾病现象是指病人的_________，疾病本质是指疾病的_________。
三、判断题(每题2分，共10分；正确的在括号内标“+”，错误的标“一”) 1．临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。
()2．诊断疾病的步骤包括搜集资料、分析综合资料及形成印象、验证或修正诊断3个345()1234．待诊5123．试述临床上常用的诊断方法。
4．试述循证医学的主要应用。
5．试述循证医学的基本特征。
参考答案一、选择题1．D2．C3．D4．E5．ABCD6．ABCDE7．ABCDE8．ABCDE9．ABCE10．ABCDE二、填空题1．临床实践科学思维2．直接诊断排除诊断鉴别诊断3．大样本的随机对照临床试验系统性评价荟萃分析或称为汇总分析4．大56781．+2．1兴学2系统、定量和定性的综合性统计分析的方法。
病例书写_精品文档
诊断书写要求
➢ 病名要规范，书写要标准 ➢ 选择好第一诊断 ➢ 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排
列，一般是主要的、急性的、原发的、本科 的疾病写在前面。
17
诊断书写要求
有些疾病一时难以明确诊断，临床常用主要 症状或体征的原因待诊作为临时诊断。 发热原因待查 肺炎？ 急性白血病？ 血尿原因待查 尿路感染？ 尿路结核？
14
临床思维方法
（五）临床思维误区
➢病史不准确 ➢检查误差 ➢主观臆断 ➢医学知识不足，缺乏临床经验 ➢其他：病情表现不典型、诊断条件不具备、
复杂的社会原因等
15
临床诊断的内容和格式
内容：
病因诊断(明确提出致病原因） 病理解剖诊断（部位、性质、细微结构） 病理生理诊断（机体机能变化） 分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病的诊断
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主诉
➢定义：
患者就诊最主要的症状、体征及持续时间
➢要求：
简明扼要，20字左右 一般不用诊断用语，不能用病名代症状 要用医学术语，不照搬患者的言词
➢内容：
1．感觉异常：如头痛、腹痛、发热、咳嗽 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：水肿、腹部膨隆 4．其他：消瘦、食欲不振
27
特殊情况：
➢外院所作检查，应注明医院名称及检查日 期。
37
病史摘要
➢病史要点。 ➢体格检查、实验室及器械检查的阳性结果
及具有鉴别意义的阴性结果。 ➢字数不超过300字。
38
诊断
初步诊断 1、 2、
/实习医师签名
39
病案
主诉：咳嗽发热3天
现病史要点： 1、什么时候开始咳嗽，有无诱因。 2、咳嗽的性状，单声咳或连声咳、阵发性或
疾病诊断的步骤和临床思维方法
疾病诊断的步骤和临床思维方法诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。
如果这种逻辑判断符合疾病的客观存在，诊断就应该是正确的，如果不符合客观存在，则诊断就是错误的。
诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一。
诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程。
只有正确的诊断，才可能有正确和恰当的治疗。
能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质。
诊断疾病的步骤：诊断疾病的程序，应有四个步骤：①、搜集临床资料；②、分析、评价、整理资料；③、提出初步诊断；④、确立及修正诊断。
搜集临床资料：病史症状示疾病的主体。
症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。
详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。
但症状不适疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常现象，结合医学知识和临床经验认识和探索客观存在的疾病特点。
病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。
体格检查在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为重点疾病的重要依据。
体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。
在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料。
因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。
实验室及其他检查在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。
在选择检查时应考虑①、检查的意义；②、检查的时机；③、检查的敏感性；④、安全性；⑤、成本与效果分析等。
㈡、分析、评价、整理资料：对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价、整理，是非常重要又常常被忽视的一个环节。
疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。
3.8.7临床诊断路径与策略修改版
准确表述临床问题
简明、准确的概述患者临床表现-用于鉴别诊断， 提取疾病关键信息，如主要症状的特点，特别是能 反映某种疾病的本身特征的特点，如劳累性呼吸困 难、转移性右下腹疼痛、喷射性呕吐等 有诊断意义和鉴别意义的体征如二尖瓣狭窄的心尖区 舒张期隆隆样杂音、辅助检查结果等
辅助检查与临床资料紧密结合
1.注意检查结果的假阴性和假阳性 如心梗患者的心肌酶检查时间造成的假阴性、尿检中混
入女性阴道分泌物造成的蛋白尿假阳性等 2.检查的准确性、敏感性、阳性率等:如内生肌酐清除率测 定病人未遵守医嘱导致的不准确。 3.检查结果的稳定性：如肝功能检查胆酶分离现象 4.检查结果的真实性、能否与其他临床资料匹配上
转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型表现，但是右侧输尿 管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿 孔等，在某些特殊的个体都可出现类似的表现； 上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的“三联 征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三联征”为最初表 现而就诊。 在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史采集和认真的 体格检查及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误 诊。因此，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思 维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的基础。
共性或普遍性原理 结论。
推论对个别事物的认识
导出新的
结论是否正确，取决于临床资料的真实性。
演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有 其局限性。
如肺癌的病人常有吸烟史，因此在病史采集时对咯血、胸痛等 疑似肺癌的的患者要询问是否吸烟
假设演绎推理：
在观察和分析的基础上提出问题以后，通过推理、想象提 出解释问题的假说、根据假说进行演绎推理，再通过实验 检验演绎推理的结论，检验结果正确则假说正确，反之则 说明假说是错误的:
临床思维病案分析讲解
临床思维病案分析讲解临床思维病案分析是医学教育中极为重要的一环。
通过对病例的仔细分析，医生们可以更深入地理解疾病的本质，提高诊断和治疗的准确性。
本文将讲解临床思维病案分析的基本方法和步骤，并结合实例进行具体分析。
一、病案分析的基本方法和步骤临床思维病案分析是一种综合性的思维方法，其目的是帮助医生按照科学的原则理解和解决临床问题。
下面是病案分析的基本方法和步骤：1. 收集病史和体征：医生需要详细收集患者的病史和体征信息，包括症状的持续时间、严重程度、发生规律等。
同时，必须注意记录患者的体征，如血压、心率、体温等。
2. 归纳整理问题：医生需要将所收集的病史和体征信息进行整理，梳理出患者存在的问题，如临床症状、体征异常等。
3. 列举可能诊断：根据患者的临床表现和现场检查结果，医生需要列举可能的疾病诊断，这需要医生充分运用自身的医学知识和经验。
4. 制定检查计划：医生需要根据列举的可能诊断制定相应的检查计划，以进一步明确患者的病情和诊断。
5. 采取治疗措施：在明确了患者的诊断后，医生需要采取相应的治疗措施。
此时，医生要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
6. 进行随访观察：医生需要在治疗后进行随访观察，了解患者的病情变化。
如果治疗效果不佳，医生需要重新分析病案，调整治疗方案。
二、实例分析下面将结合实例进行临床思维病案分析的讲解。
案例：患者王某，男性，55岁。
患者主诉呼吸困难，出现于一周前，并伴有咳嗽、咳痰等症状。
根据病案分析的基本方法和步骤，我们可以按照以下步骤进行分析：1. 收集病史和体征：根据患者的主诉，我们了解到患者出现了呼吸困难、咳嗽和咳痰等症状。
此外，我们还需要了解患者的其他病史，如有无心脏病、高血压等。
2. 归纳整理问题：根据收集到的病史和体征信息，我们可以得出目前主要问题为呼吸困难、咳嗽和咳痰。
3. 列举可能诊断：根据患者的症状，我们可以列举出几种可能的疾病诊断，如支气管炎、肺炎、心力衰竭等。
病历书写-诊断思维
基本概念
病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检 查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活 动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医 疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。
基本概念
病历书写：书写病历的过程及内容。
病历书写
为什么要书写病历？
病历反映了病人发病、病情演变、转 归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行 正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科 学根据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务 水平的反映，也是临床教学、科研、和信 息管理的基础资料；同时也反映了医务人 员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩 效评价、医疗保险陪偿的主要依据；
临床医学导论
云南省第一人民医院 罗惠民
病历书写 第五章第六节 临床诊断思维 第十章
诊断学（diagnostics）： 运用医学基础理论、基本知识和基本技 能对疾病进行诊断的学科，是连接基础 医学与临床医学的桥梁。
绪论
基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组 织胚胎学、病理生理学、病理学等
病历书写基本要求
内容真实、及时书写 格式规范、项目完整 表述清楚、用词恰当 字迹工整、签名清晰 审阅严格、修改规范 法律意识、尊重权益
内容真实、及时书写
病历书写记录时间规定 门诊病历即时书写、记录 住院病历在患者入院24小时内完成 危重患者病历应及时完成，因患者危急 抢救未及时书写的病历，在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间
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疾病诊断步骤和临床思维方法与试题
1.试述诊断疾病的步骤。
(1)搜集资料：包括详尽、完整、真实可靠的病史，全面系统而又重点深入的体格检查，以及含三大常规
在内的各项实验室和特殊检查。
(2)分析综合资料，形成印象：对上述资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由表及里总
结病人的主要问题，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。
(3)验证或修正诊断：初步诊断经过临床实践的验证·并进一步研究、分析病情，对初步诊断进行验证或
修正，以明确诊断。
一时难于确诊的病例，进行性试验治疗治疗也是一项公认可行的准则，但需十分慎重。
2.选择各种化验和特殊检查时应考虑哪些问题?
(1)哪种项目最合适，正常范围如何。
(2)检查的敏感性、特异性、准确性如何。
(3)各种疾病中检查结果的频率分布。
(4)确定诊断的概率是多少。
(5)检查对病人的利弊及安全性如何。
(6)成本效果(Cost effectiveness)分析。
3．试述临床思维的两大要素。
(1)临床实践：即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题．解决问题。
(2)科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程．是对疾病资料整理、分
析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。
4．临床思维方法可概括为哪几个步骤?
(1)从解剖的观点，有何结构异常。
(2)从生理的观点，有何功能改变。
(3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
(4)考虑几个可能的致病原因。
(5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
(6)提出1～2 个特殊的假说。
(7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。
(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
(10)提出进一步检查及处理措施。
5．试述临床思维的基本原则。
（1)实事求是的原则：掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。
（2)“一元论”原则：即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。
因为在临床
实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的几率是很少的。
（3)用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则：疾病谱随不同年代、不同地区而变化。
当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的珍断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。
(4)首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
(5)首先考虑可治疾病的原则：以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。
(6)简化思维程序的原则：医师参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去
选择最大可能的诊断。
这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。
(7)见病见人的原则：切忌见病不见人的弊端。
同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、
体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物一心理一社会医学模式的观点去思维和分析。
6．常见的误诊、漏诊的原因有哪些?
(1)病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。
亦可能由于资料失实，分析取舍不当，导致误诊、漏诊。
(2)观察不细致或检验结果误差。
临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果，是误诊的
重要因素。
(3)先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析资料。
(4)医学知识不足，缺乏临床经验，对一些病情复杂、临床罕见疾病造成误诊，是误诊的常见原因。
7．为达到确诊的目的，临床上常用哪些诊断方法?
(1)直接诊断：病情简单、直观，根据病史或体征，无需化验和特殊捡查即能做出诊断。
如荨麻疹、外伤
性血肿、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。
(2)排除诊断：临床症状、体征不具有特异性，有多种疾病可能性．经深入检查，稍加分析，容易发现不
符之点，予以排除，留下1～2 个可能的诊断进一步证实。
(3)鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时无法确定诊断．需不断搜集多种资料予以鉴别。
若新的
资料不支持原有的诊断，应将原有的可能性剔除，或提出新的诊断。
8．综合的临床诊断应包括哪些内容?
(1)病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质，如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血
友病等。
(2)病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。
(3)病理生理诊断：是疾病引起机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功
能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。
(4)疾病的分型与分期：不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。
(5)并发症的诊断：是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但
在发病机制上有密切关系。
如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。
(6)伴发疾病诊断：是指同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。