射频治疗知情同意书

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射频治疗知情同意书完整版

射频治疗知情同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

射频治疗前告知暨知情同意书

根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：

一、禁忌症

严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。

二、医疗风险

1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。

2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一

般会出现以下反应：

轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。

极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。

3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提

升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。三、注意事项

每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根

据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

手术。

肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。恶性的肝脏肿瘤主要是原发性

肝癌和继发性肝癌。临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、

消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出

血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。该

方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影

响很小。对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。

据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的

损伤却很小。因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风

险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我

的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉意外；

2)穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；

3)术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤

甲状腺射频手术知情同意书

将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：

1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。

2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或

手术治疗。

3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。

4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖

气管造瘘。

5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。

6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。

7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。

8.术中、术后并发心脑血管意外。

9.术后复发、转移需再次手术。

10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。

11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，

需长期服药治疗。

12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等

情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。

13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者

或家属慎重考虑。

14.其他意外情况。

医院申明：

医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。

心内电生理检查+射频消融术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

病情摘要:

过敏史:

术前诊断: 拟定手术医师:

手术指征:

拟定手术方式: 拟定麻醉方式:

拟定手术日期年月日临时更改为: 年月日

替代治疗方案: □无□有：

该技术是一种有创伤性方法，也是对某些心血管疾病的重要的治疗方法之一，但在检查或治疗过程中，由于疾病的性质和程度等原因，可能有如下并发症：

1. 出血、穿刺伤口局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞等；过敏性反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；休克：低血容量性休克、心源性休克、迷走反射等；栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾、四肢等）血管栓塞及导管断入体内、动脉夹层等并发症等；

2. 严重的心律失常：致命的心律失常、心动过缓、III度房室传导阻滞需安置心脏起搏器、室颤、心跳骤停、猝死等；少数病人由于卧床出现腹胀、腰痛、大小便不适而需导尿治疗；

3. 由于心内电生理复杂性和个体差异性，个别病人可能存在两种或两种以上心律失常，需两次或多次介入检查和治疗，少数病人行心内电生理检查无法诱发，则仅收取心内电生理检查的相关费用；一部分病人可能出现复发而需再次介入治疗。

4. 各种严重的并发症中个别需要立即行开胸手术、出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废和植物人等，倘若出现上述情况，我们将尽力抢救。

以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查或治疗。

如果电生理检查术未能诱发出心动过速，则无法行射频消融术，您可选择

射频、电波拉皮治疗知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 身份证号：

住院号（病案号）:

这是一份有关射频、电波拉皮治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。

根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。拟施行射频、电波拉皮治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。

1、院方的承诺：

1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；

2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。

2、患者或其监护人的承诺：

1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；

2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；

3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学；

3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项

1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；

痛点射频知情同意书

涟水县第三人民医院

微创手术风险知情同意书

患者姓名：性别：年龄：民族：床号：住院号：

住院日期：年月日拟定手术日期年月日

一、入院后经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：

对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下适合我的病情的手术治疗方案：

二、拟施手术方案可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该微创治疗方案之前，医师已经将治疗的方法、麻醉方式和术中、术后可能出现的并发症及其他风险向我做了说明，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。我知道微创治疗是一种有一定创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：

1 、麻醉意外及并发症

2 、术中因解剖位置及关系变异穿刺困难，放弃治疗

3 、因病灶的复杂性或患者的健康等原因终止手术

4 、椎间隙、局部软组织感染，血肿、脑脊液外漏、术后局部疼痛加重等

5 、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。

个体差异较大，而非手术操作问题。

6 、其它不可预知的情况。

特别说明

1、该手术属于微创治疗，部分患者根据病情可能需要多次、多点微创治疗方能达到

满意疗效。

2、患者在治疗过程中出现一过性症状加重，属于正常治疗反应。

3、

患者已知情并签字：

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本。勾画选择的内容是医师向我告知的真实内容。

医美皮肤美容射频RF治疗知情同意书

射频RF治疗知情同意书

姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史

身份证号联系电话病史

家庭住址省（县/市）治疗史

治疗部位治疗名称

此种治疗是利用射频（RF）技术对真皮层起到加热作用，当真皮温度达到68°C—72C左右时，可刺激皮下胶原纤维细胞，促进胶原蛋白纤维生长，是一种非侵入性的治疗方式。治疗后，天天有改善，效果会因新生胶原蛋白纤维一直延续不断产生，且会在2—6个月左右达到最佳效果。

1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

2、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

3、根据人体皮肤的代谢规律，整个疗程为6—8次，间隔7—10天做一次治疗。

4、术后少数患者皮肤会出现轻微红肿，属正常现象，24小时后会自然消失。

5、患者治疗后即刻出现皮肤收紧、皱纹变浅现象。1—2小时皮肤温度降低后，这种现象又会消失，恢复到治疗前的状态。通过一个疗程6—8次的治疗，多次刺激胶原蛋白纤维生成，当胶原蛋白纤维生成到一定量，即2—6个月左右达到最佳效果。

6、建议每次治疗结束，待皮肤自然冷却后当日可敷补水面膜，治疗期间要注意保湿防晒，要多喝水。

7、如违反以上协议中的任一条款，则院方不确保疗程效果。

以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受电波拉皮治疗

医生签字: 患者（或监护人）签字：

年月日

手术知情同意书详解

昭通西南医院

腰椎间盘射频消融术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：

手术治疗方案：

1、手术方式：

2、麻醉方式：

一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：

1、麻醉并发症；

2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；

3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；

4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；

5、椎间隙感染、血肿等；

6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题；

7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。

二、需要说明的问题：

1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。

2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。

3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

肝肿瘤射频消融治疗手术知情同意书

肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行

医师告诉我本次手术潜在风险有：

医师告知我如下肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉意外；

2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；

3）术中出现心、脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；

4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；

5）穿刺和手术失败，肿瘤不能完全坏死，过度消融，误消融正常组织，肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；

6）病灶毗邻脏器灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重者可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血、休克等。出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；

7）术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；

射频消融术前知情同意书

射频消融术前知情同意

书

Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

XXXXXXX医院

侵入性检查/治疗知情同意书

射频消融术知情同意书

患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}

病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}

目前诊断及依据：{最后诊断}

拟行手术/操作的名称：

风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

1.造影剂或麻醉剂过敏致休克、肾功能衰竭。

2.血管内膜损伤。

3.术中、术后发生心律失常。

4.血栓形成致异位栓塞。

5.导管导丝断裂致栓塞。

6.大动脉形成夹层、夹层动脉瘤。

7.冠状静脉损伤、破裂。

8.术后感染。

9.术后发生感染性心内膜炎。

10.术后急性左心功能不全。

11.急性心包填塞。

12.心脏停跳、死亡.

13.术中发生房室传导阻滞，需植入永久起搏器。

14.血气胸。

15.误穿锁骨下动脉引起大出血。

16.电极导管断裂。

17.电极导管穿破心肌造成心肌穿孔。

18.消融电极导管误入冠状动脉内放电致冠状动脉急性闭塞。

19.穿刺部位血肿形成。

20.手术失败，治疗无效。

21.应激性溃疡、消化道大出血、脑血管意外（脑出血、脑栓塞）。

22.凝血机制障碍出现渗血、高凝、DIC。

23.术前、术中、术后所用药物致并发症。

24.房间隔穿孔。

25.肺静脉口狭窄。

26.心房食管瘘。

27.其他意外情况。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：

医师签字：年月日

手术/操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

射频消融术前知情同意书完整版

射频消融术前知情同意

书

HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

XXXXXXX医院

侵入性检查/治疗知情同意书

CON33 射频治疗知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书

射频治疗

1您的主诊医生是：您的经管医生是：

2这是一份有关射频治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的射频治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次射频治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行射频治疗。

3由于已知或未知的原因，任何射频治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对射频治疗的效果作出任何的保证。您有权知道射频治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行射频治疗。在射频治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4 拟施行的治疗/操作方案：

5 医生会用您通俗易懂的语言给您解释：

5.1 射频治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：

射频治疗是一种有创的肿瘤治疗方法，它是在B超或CT导向下通过中空冷却射频消融技术，使肿块坏死达到肿瘤治疗的目的。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：

口局部麻醉药物引起的反应口胆漏，严重时可合并化学性腹膜炎

口疾病本身及其它未能预见的原因需要再次射频治疗口损伤血管引起大出血，肝脏破裂出血，甚至出血性休克

口肺穿刺部位出血导致咯血、血胸口穿刺部位出血、血肿、感染、疼痛

口损伤其它脏器口发热、肝功能损害

口气胸、皮下气肿口器械故障

口其它口腹部疼痛

5.3 针对上述情况将采取的防范措施

基于射频治疗过程中可能出现许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。具体措施为:

En肝脏肿瘤射频消融术知情同意书

Modern Hospital Guangzhou

Informed Consent of Percutaneous radiofrequency ablation for Liver Tumor

Patient name：Sex：Age：Case No：

Brief description of disease and treatment recommendations

I am aware that I have been diagnosed with and recommended to undergo percutaneous radiofrequency ablation for liver tumor under

anesthesia.

Hepatic tumor means tumor located in liver, which consists of benign tumor and malignant tumor. Malignant hepatic tumor mainly includes primary hepatic carcinoma and secondary hepatic carcinoma. Main clinical symptoms are: hepatic region discomfort in right upper quadrant, pain, weakness of whole body, loss of appetite and emaciation. When cancer develops into mid-term and advanced stage, the patient will have enclosed mass in the upper abdomen, abdominal distension, fever and diarrhea etc. In severe cases, patient might have upper gastrointestinal hemorrhage, ascites, jaundice, hepatic encephalopathy and rupture and bleeding of liver cancer etc.

医院射频消融诊疗知情同意书(模板)

XXXX医院

射频消融诊疗知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 岁

科室: 床号: 住院号:

临床诊断:

诊疗项目: XXXX射频消融术

诊疗目的:

此诊疗项目可能引起下列反应和并发症：

1. 治疗中用药引起过敏反应；

2. 穿刺道出血，或漏出胆汁、腹液等；

3. 误穿入其他结构导致脏器和组织损伤、穿孔、大出血、胆瘘等；

4. 药液外溢、外渗引起组织结构损伤、破坏等；

5. 穿刺器械滞留或断裂入体内；

6. 疼痛及恶心、呕吐、消化道出血等；

7. 急性心、脑、肺功能衰竭或多脏器功能衰竭；

8. 急性胸膜炎、腹膜炎、盆腔炎或气胸、气腹等

9. 局部或全身感染；

10. 病灶破裂；

11. 疗效欠佳，肿瘤继续增大、进展；

12. 若存在栓子，则可能脱落；

13. 瘤体周边胆管损伤导致黄疸；

14. 胆心反射引起的心脏骤停等；

15. 其他意外情况，如心脏骤停、脑血管意外等；

16. 以上各项均可能导致治疗风险，严重者可造成患者死亡。

患者须知：医疗行业属于高风险行业，特殊医疗行为在治疗疾病的同时又具有创伤性、毒副作用及并发症和医疗效果不确定性(如治愈、好转、未愈、恶化、死亡等)。国家法律规定患者具有知情同意权。特殊医疗行为必须征得患方同意后方可进行。

谈话医生：主治医师：

20xx年xx月xx日

患者或患者代理人已被告知该项诊疗项目的相关信息，也已认真阅读了上述内容，并均已理解。为表示同意进行该项目治疗，特签名为证。

患者或患者代理人同意与否并签名：

患者代理人与患者关系：