复杂宽QRS心动过速心电图解析1

下食道电极出现室房传导文氏→排除 排除AVRT，示VT。 图B 下食道电极出现室房传导文氏 排除 ， 。 食道导联示室房逆传双径路（梯型图） 食道导联示室房逆传双径路（梯型图）
例3
QRS分裂易误认AT 分裂易误认 图A QRS分裂易误认AT
房室分离明确 明确VT 图B 房室分离明确
图C 利多卡因终止 后示AMI 后示
对一时难以鉴别者，应选用对VT、SVT 对一时难以鉴别者，应选用对VT、 和旁路都有效的药物（如普鲁卡因胺、 和旁路都有效的药物（如普鲁卡因胺、胺碘 酮、普罗帕酮等）;对血流动力学障碍者应尽 普罗帕酮等） 快电复律。这不仅符合治疗原则，同时终止 快电复律。这不仅符合治疗原则， 后心电图与宽QRS对照也有助鉴别诊断。 后心电图与宽QRS对照也有助鉴别诊断。 对照也有助鉴别诊断
2.加强对宽 2.加强对宽QRS心动过速复杂性的认识 加强对宽QRS
原有的QRS异常会影响宽 异常会影响宽QRS时间 时间、 ① 原有的QRS异常会影响宽QRS时间、电 波形的鉴别意义。 轴、波形的鉴别意义。 ② VT可与AF、AT、AVNRT、BBB、WPW VT可与 、AT、AVNRT、BBB、 可与AF 等并存，易造成漏诊和误诊。 等并存，易造成漏诊和误诊。 ③ 预激性心动过速和VT有相似的QRS特征， 预激性心动过速和VT有相似的 有相似的QRS特征 特征， 同时又包括多种类型。 同时又包括多种类型。
心电图诊断难点： 心电图诊断难点：
1. P波重在快速宽大畸形的QRS-T中 波重在快速宽大畸形的QRS——不易明确 ——不易明确P及QRS的关系 不易明确P QRS的关系
2. 窦律下QRS波形、电轴、时间明显异常 窦律下QRS波形 电轴、 波形、 心梗、心肌炎、心肌病， （心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大及药 电解质致非特异性QRS增宽 增宽） 物、电解质致非特异性QRS增宽）
主要内容
宽QRS心动过速和心电图鉴别要点 QRS心动过速和心电图鉴别要点 鉴别诊断难点和易误诊的病例分析 复杂宽QRS心动过速分析中应注意问题 复杂宽QRS心动过速分析中应注意问题
宽QRS心动过速的分类（机制） QRS心动过速的分类 机制） 心动过速的分类（
室性心动过速（70％－ ％） ％－80 室性心动过速（70％－80％） 室上性心动过速伴差传、 室上性心动过速伴差传、束支及室内阻 15%-20%） 滞（15%-20%） 预激性心动过速（1%-5%） 预激性心动过速（1%-5%）
例6
图A 男65 扩张性心 肌病。 呈 肌病。V1呈qRs、 、 V6呈QS，示VT 呈 ， （掩盖房扑) 掩盖房扑)
用胺碘酮终止VT 显示房扑。 显示房扑。 图B 用胺碘酮终止
例7
均负向） I 似 ， 年 室速（ 均负向 见F波，AF ？ 波
6.结合病史和临床， 6.结合病史和临床，有助心电图分析 结合病史和临床
①年轻，无心脏病史，反复发作者多见 年轻，无心脏病史， SVT ② 老年，有心脏病，特别MI，有血流动力 老年，有心脏病，特别MI， 学改变（阿斯综合征），应首先想到VT ），应首先想到 学改变（阿斯综合征），应首先想到VT
最后应指出
图C 窦律恢复后的心电图 ，QRS波时限160ms (RBBB) QRS波时限 波时限160ms
图B 房性心动过速再次发作时的心电图，心室率150bpm 房性心动过速再次发作时的心电图，心室率150bpm 进一步证实图A 房速＋ 进一步证实图A：房速＋室速
例9
图A 男 39岁 风心病 无人区电轴 误认为VT 39岁 误认为VT
V4-V6呈rS型 V4-V6呈rS型 是 VT 否 V2-V6有QR型 V2-V6有QR型 是 否 VT 是 存在室房分离 否 SVT经旁路前传 SVT经旁路前传
VT
实例分析
导联示房室分离； 长II导联示房室分离； 导联示房室分离 QRS波形：V1呈R，V6呈QS；V2-3 RS＞100ms； 波形： 呈 ， 呈 ； 波形 ＞ ；
图B WPW（右室肥大，RBBB）明确A图为WPW＋AF WPW（右室肥大，RBBB）明确A图为WPW＋
例10
男患64岁 男患64岁，心动过 速史10年 QRS心动 速史10年，宽QRS心动 过速结合原窦律心电图 （WPW） WPW） 提示A 提示A－AVRT
图B 用心律平后示房扑，证实前图宽QRS：房扑径旁 用心律平后示房扑，证实前图宽 前图宽QRS： 路2：1下传
① 12导联：肢（电轴）＋胸（波形）→结合 12导联 导联： 电轴）＋ ）＋胸 波形） 时间、排伪、发现P （时间、排伪、发现P） ② 长描：明确房室关系 长描： ③ 食道导联：明确P（F）波，有助鉴别 食道导联：明确P
5.重视对照（ 5.重视对照（动态）分析，有助鉴别诊断 分析， 重视对照
① 发作前（终止后）窦性心电图（BBB、 发作前（终止后）窦性心电图（BBB、 WPW、QRS异常 早搏形态等） WPW、QRS异常，早搏形态等） 异常， ② 用药后动态变化（室率减慢易明确P与 用药后动态变化（室率减慢易明确P QRS关系 QRS关系） 关系）
3. 注意排除干扰（动态）、房室波重叠、 注意排除干扰（动态）、房室波重叠、 ）、房室波重叠 QRS- 融合” 造成的伪宽QRS QRS-T“融合”（巨R波）造成的伪宽QRS 的假象。 的假象。
4.心电图描记必须做12导联＋长描记录（II 心电图描记必须做12导联＋长描记录（ 12导联
或V1），必要时加做食道导联 V1），必要时加做食道导联 ），
终止前， 呈 交替重叠于QRS初始和终末，示 初始和终末， 图C 终止前，P′呈1:3交替重叠于 交替重叠于 初始和终末 AVNRT逆传双径路（快者呈 逆传双径路（ 阻滞） 逆传双径路 快者呈4:1阻滞） 阻滞
例2
男患 28岁，阵发心动过速 年 岁 阵发心动过速3年 误认为AVRT（V1长描） 长描） 图A 误认为 （ 长描
例4
误诊VT 图A 心肌炎 QRS＝0.24s 误诊 ＝
窦律宽QRS同心动过速 图B 电复律后 窦律宽 同心动过速 证实A图为室上性心动过速伴室内阻滞 证实 图为室上性心动过速伴室内阻滞
例5
房扑伴“ 图A 房扑伴“巨R波” 易误认为 波 VT
小时后示AMI典型表现，明确急性心肌梗死＋房扑 典型表现， 急性心肌梗死＋ 图B 2小时后示 小时后示 典型表现 明确急性心肌梗死 导联可见F波 （II导联可见 波） 导联可见
——易漏诊和误诊 ——易漏诊和误诊
易误诊实例解析
例1
男患 55岁，高血压5年，阵发性心动过速10年 55岁 高血压5 阵发性心动过速10年 图A 心动过速发作心电图（LBBB)，误认为房室分离（VT） 心动过速发作心电图（LBBB)，误认为房室分离（VT）
图B 心律平转复窦性心律 ）。对照心动过速 （LBBB）。对照心动过速 ）。 （V2）→AVNRT ）
流程图１ 流程图１
是 VT 是
V1V1-V6
均无RS 均无RS图形 RS图形 否 RS间期＞ RS间期＞100ms 间期 否 VT 是 VT 是 VT 房室分离 否 V1－V2与V6符合VT图形 V1－V2与V6符合VT图形 符合VT 否 SVT伴室内差异性传导 SVT伴室内差异性传导
流程图２ 流程图２
心电图鉴别诊断要点
1.P与QRS的关系（难） 1.P与QRS的关系 的关系（
房室分离、夺获、室性融合波 房室分离、夺获、 室房文氏（20%） 室房文氏（20%） 室房1:1（30%） 室房1:1（30%）
2.QRS分析 2.QRS分析
QRS时间 QRS时间 > 0.16s QRS电轴 QRS电轴 － 无人区 QRS波形 QRS波形 V1－V6：同向性 V1－V6： RS型，RS时间（流程图1） RS型 RS时间 流程图1 时间（ V1－V6：特征 V1－V6： V4－V6呈rS或V2－V6其 V4－V6呈rS或V2－V6其 一呈QR（流程图2 一呈QR（流程图2）
宽QRS心动过速分析中应注意的问题 QRS心动过速分析中应注意的问题
1.在熟练掌握鉴别要点的同时， 1.在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识 在熟练掌握鉴别要点的同时 到任何指标都有“例外” 到任何指标都有“例外”，应强调综合分 析。避免将有意义的指标变为误诊的“陷 避免将有意义的指标变为误诊的“ 阱”。
排除AF 图B 食道导联示房室分离 排除
例8
患者女， 岁 患者女，61岁，扩张型心肌病 未见P波 心室率150bpm，QRS波时限 波时限160ms→VT 图A 未见 波，心室率 ， 波时限
胺碘酮推注和静滴1h后的心电图 后的心电图， 图B 胺碘酮推注和静滴 后的心电图，宽QRS心动过 心动过 速停止。心房率 速停止。心房率136bpm——房速 房速 提示图A：房速＋室速 提示图 ：房速＋ 房速＋ 房速＋LBBB型差传 型差传
——影响 ——影响QRS时间、电轴、波形的鉴别 影响QRS时间 电轴、 时间、 意义
3. 波形重叠（F与QRS）、“融合” QRS）、 融合” ）、“ 波形重叠（ （巨R波）和伪差
——宽QRS心动过速伪像 ——宽QRS心动过速伪像
4. 室上性与室性并存（房扑、房速、束 室上性与室性并存（房扑、房速、 支阻滞、预激与室速） 支阻滞、预激与室速）