系统工程大作业-客舱安全风险综合分析

客舱安全风险综合分析
与控制机制研究
一、研究目标
通过本项目研究，实现清晰辨识客舱安全危险源的诱因及促成要素，建立客舱安全危险源数据库，理清不同危险源之间的相互作用；建立危险源与危险后果之间的关系及演变过程模型。

二、研究内容
1.客舱安全危险源表现形式
2.关系及演变过程
2.1 危险源的分类
危险源应分为三类，即一类危险源、二类危险源和三类危险源。

第一类危险源是系统内存在的，处于某种状态的、能够提供导致事故的最小能量的物质。

是事故发生的最基本的因素，是决定事故严重度的因素，是各种能量意外释放的主体。

第二类危险源是满足能够导致第一类危险源的能量意外释放和使意外释放的能量演变为事故所需的必要条件的一切因素。

是事故发生的必要条件，是决定事故发生可能性的因素。

第三类危险源是指能够影响或导致第一二类危险源产生的因素。

包括人的失误和各种环境因素。

第三类危险源虽然不能直接导致事故的发生，但能对第一、二类危险源的产生有直接或间接的影响。

一起安全事故的发生，是在第三类危险源的影响与作用下，第一、二类危险源相互作用的结果。

第一类危险源是导致事故的能量主体，第二类危险源是促使第一类危险源导致事故的必要条件，第三类危险
源是第一、第二类危险源出现的前提。

第三类危险源的存在，促使第一、二类危险源的出现与作用；第二类危险源的存在，使第一类危险源有可能失去控制而释放危险因素。

第一类危险源决定事故后果的严重程度，第二类危险源决定事故发生的可能性大小，第三类危险源决定第一、二类危险源出现的可能性大小。

对第三类危险源的辨识与控制，是实现系统本质安全化的必要条件。

2.2 重大危险源相互作用
里将风险定义为危险源发生事故的可能性和后果的乘积，其中事故的可能性为危险源事故情景发生的概率，事故的后果考虑对人员的影响，以个体死亡率表示。

在以上假设的基础上，对于飞机客舱内存在的多个危险源，其对区域内某一空间地理坐标为（x，y)处产生的个人风险由下公式计算：
R(x，y) = ∑f s V S (x，y) （1）
式中：R(x，y)为危险源在位置(x，y)处产生的个人风险：f s为第S 个危险源发生事故的概率；V S (x，y) 为由第S个危险源发生事故在位置(x，y)处引起个体死亡的概率。

式（1）所求的个人风险值是一系列危险源发生事故的概率和相应的死亡率乘积的简单叠加，并未考虑到多个危险源之间的相互影响。

为了清除的说明危险源之间的影响，如图所示：
两个危险源并存情况下的风险叠加
图中区域存在两个重大危险源，（x，y)是目标点，要求出此点位置的个人风险值，按照（1）公式计算得到结果;
R(x，y) = f1V1 (x，y)+f2V2(x，y)
（这是不考虑危险源之间相互作用的结果，前提示客舱自身各危险源之间联系不紧密，无太多信息传递。

）
2.3 危险源与危险后果间的演变过程
危险源与危险后果是原因和结果的关系。

危险源在一定的条件促成下会逐渐向严重的情况过渡，最终演变成危险后果。

造成许多不良的影响，以下举例说明。

吸烟：乘客携带香烟进入机舱本就构成了易燃易爆物质的危险源。

未熄灭烟头可造成机舱内可燃物质的燃烧，香烟燃烧中产生的多种化学物质会严重影响机组人员作业能力，吸烟过程中产生的烟雾早
产造成机舱内环境空气质量下降，容易触动报警系统造成慌乱，严重则已出现火情。

3.安全风险评价指标体系与方法
风险评估是识别和分析相关风险并确定应对策略的过程，是选择恰当的控制活动的关键，它能够指明内部控制措施实施的方向。

3.1建立风险评价指标的必要性
（1）是正确评估各种风险的需要
（2）是提供解决隐患并提供保障的根据
（3）是完善机舱安全管理的需要
3.2风险评估的种类
根据评估的主体、评估的目的、评估的方式、评估的内容、评估的深浅程度等不同的划分原则，风险评估可以划分许多种类。

（1）人为因素致使的风险评估
（2）设备因素致使的风险评估
（3）环境因素致使的风险评估
（4）管理因素致使的风险评估
3.3风险评估程序
3.31成立风险评估组织机构：
(a)制定风险管理政策、制度和程序并定期进行完善。

(b)明确风险管理的实施主体、对象和内容。

(c)明确风险管理的方式与要求。

(d)明确规定风险的极限，并且定期进行检查以确保本单位的风险
承受与各项业务发展相一致。

(e)在职责和分工明确的情况下，保持业务、行政管理和风险管理
之间的良好沟通和协调。

3.32制定有效的风险评估计划
风险评估计划应该包括以下内容:
(1)开展风险评估活动的目的，即通过评估期望得到的结果。

(2)风险评估的范围。

此外，必须定义风险评估的物理边界和逻辑边界。

(3)风险评估行动计划，确定风险评估的途径和方法，计划评估步骤。

(4)风险评估标准，事先明确进行风险评估的标准和等级。

(5)风险评估适用表格，为风险评估过程拟订标准化的表格、模板等。

3.33做好实施风险评估前的准备工作。

制定风险评估计划之后，首先要为正式实施风险评估做准备。

风险评估的准备过程是进行风险评估的基础，是整个风险评估过程有效性的保证。

3.34风险识别
该阶段要求找出所有重大的风险，形成一个风险列表，对该列表的风险进行分类，并在分类的基础上进行风险合并，确保所有的风险
均被识别和评估。

在列出所有重大的风险后，还应考虑这些风险可能产生的影响和可能的后果，分析哪些人会受到什么影响，会造成多大的资产损失等。

3.35确定风险等级
列出所有的风险以后，接下来要确定不同风险的优先次序或等级，每一个被识别的风险均要确定风险等级，对于风险级别高的应采取措施重点防范。

风险等级由以下两方面组成:一是风险影响所导致的最坏的并可确定的严重程度。

二是风险产生的可能性。

划定的等级可以是定性的。

3.36确定控制措施
在对风险等级进行划分后，应根据本行实际，确定风险控制措施，对不可接受的风险选择适当的处理方式及控制措施，并形成风险处理计划。

风险处理的方式包括:消除风险、降低风险、转移风险、接受风险。

在风险处理方式及控制措施的选择上，应注意预防性控制措施与检查性控制措施之间的关系，在预防性控制不足以确保风险得到降低的情况下应追加检查性控制措施。

一般情况下，风险控制措施应优先考虑消除风险，再考虑降低风险，最后考虑采取个体防护或应急预案等。

3.37审查残余风险
在所有控制措施到位后，还应对残余风险进行评估，判定风险是
否已经降低到可接受的水平，对于不可接受范围内的风险，应在选择了适当的控制措施后，对残余风险进行评价。

3.4风险评估的基本方法
（1） 定性分析（建立一级评价指标、二级评价指标及个别的三级评价指标） 定性分析1.
1、 服务问题
2、 监管问题（如安检）
定性分析2
Reason模型：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在并不断自行演化的，但是这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就会失去多层次的阻断屏障而发生。

结论：通过对客舱安全影响因素的不同指标级别分析，识别不同的危险源，通过对不同危险源的分类，从而统一规划，为解决问题和管理提供依据。

结论：定性分析的方法，带有很强的主观性，往往需要凭借分析者的
经验和直觉，或者相关的标准和惯例，为风险的大小或高低程度定性分级。

定性分析操作起来相对容易，但也可能因为操作者经验和直觉的偏差而使分析结果失准，因而下面再采用定量的分析方法来进行分析。

(2)定量分析（风险因素分析法）
a.风险因素分析法：对可能导致风险发生的因素进行评价分析，从而确定风险发生概率大小的风险评估方法。

b.一般思路：调查风险源→识别风险转化条件→确定转化条件是否具备→估计风险发生的后果→风险评价
c.风险因素分析法的关键之一，在于对各个因素风险程度的估计.。

风险水平＝风险发生概率×风险严重度
描述法：各个因素风险程度通常可以采用描述法，即以“高、中、低”或“好、较好、中等、较差、差”等标准来描述。

但由于所分级别一般都比较有限，这种描述估计结果的方法往往过于粗略，只能大体反映各因素的风险程度，也不便于考察其对最终固有风险的影响。

打分法：即将各因素的具体情况与标准水平做一比较，然后根据其差异情况用绝对分值来表述要素的风险程度。

与描述法相比，打分法能够较详细地反映各要素的风险程度。

权重确定：采用对比法、成对比较法或指标间相互影响的权重修正来确定最后不同风险因素各自的权重。

结论：通过对客观数据的分析，来进行定量化的风险因素评价分析，更具有精确性，但由于来源数据比较难以得到，所以给分析造成了一定的困难，实际运用中，仍要结合定性分析来做。

4.控制与缓解、方法与措施
4.1针对客舱总体的安全控制
安全是一种状态，通过持续的危险源辨识和风险管理，将风险
控制在人们接受的水平以下。

客舱安全管理综合起来通常涵盖
以下各项：
A.宣传讲解乘机安全须知，督促检查旅客遵照执行
B.保护航空器客舱内的应急安全设施，一旦发生特殊和紧急状
况，能够正常有效使用。

C.维持航空器客舱秩序，保证旅客正常乘机和航空器安全运行。

D.清理疏通航空器客舱内各种通道，发生紧急状况能够迅速组
织旅客撤离。

E.密切注意客舱内旅客动向，及时提供服务，及时发现、制止
和正确处理非法干扰航空器正常运行及对旅客的暴力行为。

F.检查客舱内医救设施及药品，并具有使用和处置能力，及时
向旅客提供合格的救助。

G.严格按照规定，认真检查航空器客舱内各种物品器具的摆放，
发现不牢固或易燃易爆以及违法枪支道具，及时采取处理措施，防止其移动、坠下及爆炸。

H.提高特殊情况处置及防火意识，随时对客舱内的座位，厕所，
地板等容易引起火灾的部位以及灭火器等安全应急设备进行检
查，保证随时可用。

I.航空器起飞降落时，严格进行检查，飞机遇有颠簸时，即使
广播提醒旅客系好安全带。

J.定期对飞行员、乘务员进行应急设施的使用和撤离程序培训，以达到熟练地处置各种意外状况的程度。

4.2针对重点问题的应对措施
颠簸
A.航前准备会上飞行机组应告知客舱机组所有颠簸的信息。

B.飞行中，飞行机组告知客舱机组预知性颠簸的等级和准备时间。

C.安全带灯亮时应停止客舱服务。

D.飞行机组广播通知旅客就座并系好安全带。

E.如果停止服务，对旅客做一个合适的广播，说明服务暂停的原因。

F.一旦被通知遇有颠簸，客舱机组应视准备时间完成以下工作:先贮藏大件物品如餐车，贮藏热饮固定厨房设施，检查客舱和厕所，固定、保护自己。

G.“系好安全带”灯熄灭或接到通知后，客舱乘务员检查旅客、机组成员和客舱情况。

H.客舱乘务员向乘务长报告客舱情况。

火灾
A.如发现易燃易爆挥发性液体乘务员立即收缴并妥善保管；
B.禁止旅客吸烟；
C.保持驾驶舱门关闭；
D.最大限度地增大驾驶舱和客舱的空气流量，以减轻浓度；
E.尽可能降低客舱温度，以减少挥发性液体的挥发并减小火警的可能性；
F.通知所有机组成员准备灭火器，以控制潜在的火警。

如火警已经发生，按灭火程序实施灭火。

旅客的非法干扰（劫机）的处置：
A.确保航空器及所载人员生命财产安全，争取飞行正常；
B.确定性质，区别处理；
C.及时控制事态发展，防止矛盾激化；
D.劝阻说服为主，惩罚处理为辅，注意收集有关证据；
E.机上控制，机下处理；
F.遇到自杀性劫机，要坚决实施反劫机行为，制服歹徒；
G.空地配合，相互协助；
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