脑静脉系统血栓形成
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2020 实践指南：脑静脉血栓形成
2020 实践指南：脑静脉血栓形成
神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。由于其相对罕见、临床表现多样，不同于“常规”卒中，且经常模拟其他急性神经系统疾病，增加了诊断难度。合理、及时地获得和解读CVT的脑部影像往往具有挑战性。尽管CVT可导致死亡或残疾，但如果早期诊断和治疗，通常预后良好。本文综述了成人CVT的危险因素、诊断、治疗和预后方面的最新知识。旨在为普通神经科医生、卒中内科医生、普通内科医生、急诊内科医生和神经外科医生提供CVT患者诊断和治疗的建议。
CVT的定义和病理生理学
CVT是由大脑主要静脉窦（脑静脉窦血栓形成）或较小的滋养皮层静脉（皮层静脉血栓形成）完全或部分闭塞引起。CVT是青年卒中（女性占2/3）的重要原因，可以模拟其他急性神经系统疾病，且只能通过合适、及时的脑部影像来识别，所以经常被漏诊或误诊。CVT占所有卒中的0.5-1.0%，女性发病率约为男性的3倍，其部分原因可能与妊娠、产褥期和使用含雌激素的口服避孕药有关。血液从大脑小静脉流入深静脉系统的较大静脉（包括大脑内静脉、（Rosenthal）基底静脉和Galen静脉），然后流入硬脑膜窦（包括直窦、横窦和矢状窦），最后流入颈内静脉（图1）。
图1 正常脑主要静脉和静脉窦的时间飞跃法MR静脉造影
血液瘀滞、血管壁异常和血液成分改变（Virchow三联征）导致血栓前和纤溶过程之间的平衡破坏，从而导致进行性静脉血栓形成。静脉血管阻塞导致静脉压力增加、毛细血管灌注减少和局部脑血流量增加。虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压
也谈颅内静脉系统血栓形成
也谈颅内静脉系统血栓形成
颅内静脉系统血栓形成（CVST）是指多种病因引起的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病。约占所有卒中的比例为0.5~1%。颅内窦静脉血栓的常见部位为上矢状窦及横窦。临床缺乏特异性，漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10天以上。
90%的患者会出现头痛，40%的患者出现局灶性或全身性痫性发作；还可见视乳头水肿（视力下降）、偏侧肢体的无力、失语等。
常见的病因：
（1)遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白CBS缺乏、激活蛋白V抵抗、v因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。
（2)获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。
（3)感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。
（4)炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiade-Bechet 病等。
（5)肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。
（6）血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。
（7)药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输人免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。
（8)物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。
（9)其他因素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉痿、先天性心脏病、放射治疗后等。
脑静脉系统血栓形成
I. 上岩窦
J. 橫窦 K.直窦 L. 下矢状窦
脑静脉系统组成
◆
脑静脉窦内血流方向
下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 眼静脉 海绵窦 岩上窦 岩下窦 颈内静脉
脑静脉 上矢状窦
脑静脉系统组成
●
◆
脑静脉(cerebral veins)
浅静脉组 深静脉组
大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉
◆
大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、
晚期癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、 血小板增多症、抗凝血酶III缺乏等）、先天性心脏病、 充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、 手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症、 酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体 综合征、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症等。
◆
感染性原因：头面部感染、败血症、化脓性脑膜
炎、脑脓肿等。
脑静脉系 血栓形成
●
临床表现
起病形式
48小时内，28%。
◆
急性起病：
◆
亚急性起病：48小时--30天，较常见，42%。 慢性起病： 病情进展超过30天，30%。
◆
脑静脉系 血栓形成
●头痛
临床表现
80%CVT存在头痛。
CVT头痛机制：颅内压增高；窦壁肿胀或脑表
面血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所 致。
中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015
颅内静脉系统血栓形成
(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0．5％一1％¨J。在加拿大的一项报告中，18岁以下儿童的发病率为0．67／10万，其中新生儿占43％_21；与之相对比，在荷兰的一项报告中，成人发病率为1．32／10万，其中31～50岁的女性发病率为2．78／10万∞1；女性产褥期CVST发生率较高，可达10／10万，约占所有CVST的5％一20％”1。我国没有相关流行病学数据，但随着临床医生对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更应值得重视。病变部位可原发于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦，其中单纯浅静脉血栓形成罕见，多由于脑静脉窦血栓延伸而来；深静脉血栓形成则以大脑内静脉和大脑大静脉多见。60％以上患者病变累及多个静脉窦，其中以上矢状窦发生率居首位。由于脑静脉与静脉窦之间、静脉窦与静脉窦之间，以及静脉窦与颅外静脉在解剖上存在吻合、彼此沟通，当静脉(窦)血栓形成时，血栓累积范围、侧支循环的差异等因素导致临床表现复杂多样，可从无临床症状到病情严重甚至死亡。2013年一项对11 400例CVST住院患者的病死率调查显示，15—49岁为1．5％，50—64岁为2．8％，65岁及以上为6．1％∞J。由于患者凝血与纤维蛋白溶解(纤溶)状态的波动导致患者病情呈缓解与加重交替，本病多数亚急性或慢性隐匿起病，除海绵窦血栓形成外，其临床症状缺乏特异性，因而极易漏诊和误诊，其漏诊率可达73％，40％的患者平均诊断时间在10 d以上.
颅内静脉窦血栓形成并脑内血肿
颅内静脉窦血栓形 成并脑内血肿
解剖
颅内静脉窦主要有6个： 上矢状窦 下矢状窦 直窦 乙状窦 横窦 海绵窦
概述
脑静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种特殊类型的脑血 管疾病，发生率不足所有卒中的1%，是一种 严重的、潜在危及生命的疾病。
通常以儿童和青壮年多见，而儿童患者 中又以感染引起的侧窦（横窦和乙状窦）和海 绵窦多见。
引起脑出血或蛛网膜下腔出血。 • 若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑
静脉淤血、脑水肿、颅内压增高。皮质及皮质下可见多 数出血点、出血性梗死或软化灶，病灶周围出现典型的 环状出血点。
临床表现
• 全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。 • 神经系统症状因受静脉窦的部位、范围、血栓形成的速
当患者在原发病的基础上出现头痛、呕 吐、视乳头水肿以及偏瘫、晕厥等神经系统损 害时，应该警惕静脉窦血栓形成的可能。
病因
1、 感染性：全身：败血症等。 局部：中耳乳突炎、副鼻窦、眼眶部感染
2、非感染性：头部严重外伤、消耗性疾病（结核）、贫 血、严重 脱水、 高凝状态（妊娠）、口服避孕药、肿瘤 等。
3、约有25%原因不明。
介入治疗：对于严重的静脉都血栓形成，常规肝素治 疗失败，可在血栓窦内进行血管溶栓治疗，在产后期间可 采用局部取栓。
预后
解剖
颅内静脉窦主要有6个： 上矢状窦 下矢状窦 直窦 乙状窦 横窦 海绵窦
概述
脑静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种特殊类型的脑血 管疾病，发生率不足所有卒中的1%，是一种 严重的、潜在危及生命的疾病。
通常以儿童和青壮年多见，而儿童患者 中又以感染引起的侧窦（横窦和乙状窦）和海 绵窦多见。
引起脑出血或蛛网膜下腔出血。 • 若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑
静脉淤血、脑水肿、颅内压增高。皮质及皮质下可见多 数出血点、出血性梗死或软化灶，病灶周围出现典型的 环状出血点。
临床表现
• 全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。 • 神经系统症状因受静脉窦的部位、范围、血栓形成的速
当患者在原发病的基础上出现头痛、呕 吐、视乳头水肿以及偏瘫、晕厥等神经系统损 害时，应该警惕静脉窦血栓形成的可能。
病因
1、 感染性：全身：败血症等。 局部：中耳乳突炎、副鼻窦、眼眶部感染
2、非感染性：头部严重外伤、消耗性疾病（结核）、贫 血、严重 脱水、 高凝状态（妊娠）、口服避孕药、肿瘤 等。
3、约有25%原因不明。
介入治疗：对于严重的静脉都血栓形成，常规肝素治 疗失败，可在血栓窦内进行血管溶栓治疗，在产后期间可 采用局部取栓。
预后
颅内静脉血栓
颅内静脉血栓
颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成。颅内静脉窦（硬脑膜窦）包括上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦汇；脑静脉又分为深静脉组（大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉和大脑大静脉）和浅静脉组（大脑上静脉、大脑中浅静脉和大脑下静脉）。
CVT的特点是病因复杂，发病形式多种多样，临床表现也没有特异性，诊断困难，容易漏诊误诊。以下先了解一个误诊漏诊的病例：患者中年男性，近两个月出现智能的减退和视物成双，核磁共振上显示脑组织略肿胀，当时并没有仔细观察影像学的表现，就只考虑为胶质瘤或淋巴瘤，做了活组织检查才明确这个病人患的就是颅内静脉血栓形成。随着影像技术的发展，比如磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影(MRA)及磁共振静脉血管成像(MRV)在CVT诊断上的广泛应用，该病的检出率较过去显著增高。
1流行病学
每年每百万人约5人发病，约占所有卒中事件的0.5-1%，好发于青年人和儿童，成人患者中四分之三为妇女，大部分患者预后良好。70-85%女性静脉窦血栓发生在育龄期。
2 病因与发病机制
CVST/CVT 病因多种多样，临床上有80%以上的病人能发现易感因素，既往研究表明，本病是由多种因素共同作用的结果，病因主要分感染性和非感染性，约20%的CVT病因不明。感染性病因易造成海绵窦、横窦、乙状窦血栓、包括头面部的感染如乳突炎和中耳炎。中枢神经系统感染，如化脓性脑膜炎和脑脓肿等；非感染性病因较多，多引起上矢状窦血栓形成，主要包括血管损伤、血液异常以及血流动力学因素。血管损伤可由创伤、开颅手术、免疫系统疾病如白塞氏
脑静脉和静脉窦血栓形成新进展.ppt
管区由扩张的螺旋状侧枝包绕，提示脑皮层静脉血栓 形成 3 排空延迟：DSA显示脑动静脉循环时间（从颈内动脉颅 内段显影开始，至静脉侧窦显影消失）均明显延长至 11秒以上，最长达20余秒
2020/6/2
32
影像学诊断：DSA
2020/6/2
脑小静脉呈雪花样扩张
33
二聚体的价值与意义
CVST病人的D二聚体水平变化范围很大，并且没有特异性。 但在发病早期大多数病人D二聚体水平升高，故D二聚体水平
2020/6/2
29
影像学诊断：MRI
• T2*加权梯度回波（T2*-weighted gradient-echo，T2*GE）对CVST有更 高的诊断价值，特别是单纯皮层静脉 血栓。
• 在磁敏感效应的作用下，血栓在T2上 呈现低信号，与颅内出血的信号相似.
2020/6/2
30
影像学诊断：DSA
直接征象 条索征、三角征(空delta征)
间接征象 • 出血或出血性梗塞
SSST-脑半球表面 DCVT-基底节和双侧丘脑
• 脑室缩小（颅内压增高、脑水肿）
2020/6/2
21
影像学诊断：CT 直接征象
➢三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见 一空的三角形影，阳性率为70 % ➢CT平扫，上矢状窦呈高密度。
13
病因
CVST是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是 一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们对CVST有了 新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都 可引起CVST或成为CVST的促发因素（3）
2020/6/2
32
影像学诊断：DSA
2020/6/2
脑小静脉呈雪花样扩张
33
二聚体的价值与意义
CVST病人的D二聚体水平变化范围很大，并且没有特异性。 但在发病早期大多数病人D二聚体水平升高，故D二聚体水平
2020/6/2
29
影像学诊断：MRI
• T2*加权梯度回波（T2*-weighted gradient-echo，T2*GE）对CVST有更 高的诊断价值，特别是单纯皮层静脉 血栓。
• 在磁敏感效应的作用下，血栓在T2上 呈现低信号，与颅内出血的信号相似.
2020/6/2
30
影像学诊断：DSA
直接征象 条索征、三角征(空delta征)
间接征象 • 出血或出血性梗塞
SSST-脑半球表面 DCVT-基底节和双侧丘脑
• 脑室缩小（颅内压增高、脑水肿）
2020/6/2
21
影像学诊断：CT 直接征象
➢三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见 一空的三角形影，阳性率为70 % ➢CT平扫，上矢状窦呈高密度。
13
病因
CVST是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是 一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们对CVST有了 新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都 可引起CVST或成为CVST的促发因素（3）
颅内静脉窦及脑静脉血栓形成
DIC， 骨髓移植术后 • 4 继发性全身性疾病 白塞病， 肿瘤，系统性红斑狼疮，肾病综合征，血管炎，溃疡性结肠炎和抗
磷脂抗体等 • 5 药物引起 口服避孕药，皮质激素和雄激素等 • 6 继发性感染和肿瘤浸润 中耳炎，鼻窦炎，牙脓肿，扁桃体炎，肿瘤栓子，结节病，慢性脑膜炎，
癌性脑膜炎和硬膜下积脓等
病理 PATHOLOGY
• 静脉和静脉窦内可见红色血栓。 • 血栓心静脉窦闭塞使静脉回流受阻，静脉压升高，导致脑组织淤血、肿胀，引起脑细胞变性、坏
死 • 脑脊液吸收能力下降，引起颅内静脉压升高，脑皮质和皮质下出现斑点片状出血灶，可以发生出
血性梗死，加重脑水肿和颅内压 • 感染引起静脉窦内形成脓液，急性海绵窦和横窦多见，加重可以发生脑膜炎和脑脓肿 • 非感染者以上矢状窦多见
乳头水肿和出血 • 多有动眼神经，滑车神经，外展神经受损，出现眼睑下垂，眼球运动受限或固定，复试，瞳孔扩
大，对光反射消失，角膜反射消失 • 可并发脑膜炎和脑脓肿，垂体受累发生坏死脓肿，引起水盐代谢紊乱 • CSF细胞数增高
横窦和乙状窦血栓形成 lateral sinus thrombosis
• 常有化脓性乳突炎和中耳炎引起 • 化脓性中耳炎的感染和中毒症状 耳后乳突红肿热痛，发热，寒战及外周白细胞增多，头皮和乳
数增多
诊断和鉴别诊断
• 病史，临床症状以及CT，MRI，DSA，MRV，发现额叶水肿等 • DSA颅内可以明确诊断 • 良性颅内压增高，CNS感染，颅内肿瘤和脑出血鉴别
磷脂抗体等 • 5 药物引起 口服避孕药，皮质激素和雄激素等 • 6 继发性感染和肿瘤浸润 中耳炎，鼻窦炎，牙脓肿，扁桃体炎，肿瘤栓子，结节病，慢性脑膜炎，
癌性脑膜炎和硬膜下积脓等
病理 PATHOLOGY
• 静脉和静脉窦内可见红色血栓。 • 血栓心静脉窦闭塞使静脉回流受阻，静脉压升高，导致脑组织淤血、肿胀，引起脑细胞变性、坏
死 • 脑脊液吸收能力下降，引起颅内静脉压升高，脑皮质和皮质下出现斑点片状出血灶，可以发生出
血性梗死，加重脑水肿和颅内压 • 感染引起静脉窦内形成脓液，急性海绵窦和横窦多见，加重可以发生脑膜炎和脑脓肿 • 非感染者以上矢状窦多见
乳头水肿和出血 • 多有动眼神经，滑车神经，外展神经受损，出现眼睑下垂，眼球运动受限或固定，复试，瞳孔扩
大，对光反射消失，角膜反射消失 • 可并发脑膜炎和脑脓肿，垂体受累发生坏死脓肿，引起水盐代谢紊乱 • CSF细胞数增高
横窦和乙状窦血栓形成 lateral sinus thrombosis
• 常有化脓性乳突炎和中耳炎引起 • 化脓性中耳炎的感染和中毒症状 耳后乳突红肿热痛，发热，寒战及外周白细胞增多，头皮和乳
数增多
诊断和鉴别诊断
• 病史，临床症状以及CT，MRI，DSA，MRV，发现额叶水肿等 • DSA颅内可以明确诊断 • 良性颅内压增高，CNS感染，颅内肿瘤和脑出血鉴别
1例脑静脉系统血栓形成的护理体会
理解 、 支持患者 ， 向其讲解疾病有关知识 ， 多 告知其 可 以治愈 ， 安慰 患者 ， 分散其注 意力 ， 病房就 给患者鼓励 和微笑 ， 常 进 经
向其打招呼 ， 教会 患者放松 的方法 ， 树立战胜疾病 的信 心。
２ ５ 应用抗凝药 物 、 ． 注意 观察 出血症 状 ： 观察 皮 肤黏 膜 、 牙 龈、 消化道有无出血 ， 注意有无血尿 。定期检查 凝血功 能。应
免外渗 ， 速静脉滴注 ， 应快 以确保疗 效 ， 防止脑疝形成。 ２ ２ 保持呼吸道通畅 ， ． 做好安全 护理 ， 防止意外 ： 患者患病后 有抽搐发作 ， 应告知 家属 ， 加护床 档 ， 备好 开 口器 、 并 压舌板 ，
防止患者舌 咬伤 、 磕伤 、 关节脱臼等 ； 抽搐发作立 即给予吸氧 、
３ 体 会 ・
血 管 移 植 内瘘 广 泛 用 于 尿 毒 症 患 者 的 血 液 透 析 疗 法 中 ，
４ 参 考文 献
现在越来越要求内瘘持 久耐用 ， 由于 患者不 同于一般 的普通
患者 ， 加之伴 多发其他疾病 ， 术后 兼具 内、 外科双重护理原则 ， 随时都有生命 危险 ， 因此护理难度较大 ， 护理人员除做好常规 基础护理及专科护理以外 ， 同时更要注意 肾病 ， 糖尿病和 高血
压 疾 病 的 护 理 工 作 ， 心 的 围 手 术 期 健 康 宣 教 以及 心 理 护 理 精 对 于 手 术 的成 功 与 否起 着 非 常重 要 的 作 用 。 多 元 疾 病 的 整 体
颅内静脉与静脉窦血栓形成ppt课件
（3） 海绵窦综合证
正像前面所述，海绵窦血栓的临床表现非常典型，往 往称为海绵窦综合证。表现为动眼、滑车和外展神经 所支配的眼肌瘫痪，三叉神经眼支障碍，结合膜水肿， 或眼球突出常表示海绵窦外侧壁之病变，当病变扩大， 还可出现三叉神经的上颌支，有时亦波及下颌支及神 经障碍。
（4） 弥漫性脑损害
弥漫性脑损害是脑静脉血栓的又一表现形式， 它没有局灶症状 或颅内压增高的表现，常见意识水平的下降，可呈亚急性起病。 这种情况多发生于老年患者或儿童，往往见于恶液质、恶性肿 瘤或心脏病患者。脑静脉血栓可能在这些疾病病程的终末期出 现，有时是在尸检时发现的，其原因主要是严重脱水或进食困 难，这类患者往往合并肺栓塞等其他部位的静脉血栓。
三、诊断
脑静脉血栓的临床表现变化多样，故诊断上存 在一定的难度，需结合病史，临床表现、脑脊 液及影像学改变，尤其是各种血管造影结果， 才能做出较为明确的诊断。
1．临床表现
脑静脉血栓常见症状为头痛、恶心、呕吐、视 乳头水肿、视物模糊、癫痫发作、局灶性神经 体征、意识障碍、大脑强直或去皮层强直、全 身中毒症状等。
四、治疗
作为治疗脑静脉窦血栓形成的惟一方法， 水合作用 （hydration） 和肝素化治疗应用了很多年，甚至在 对已经出现出血性梗塞的情况下，肝素化治疗仍被当 作一种有效的手段。随着纤维蛋白溶解剂应用的日益 广泛，为有效治疗脑静脉及静脉窦血栓形成提供了有 效的治疗手段。
医学ppt--颅内静脉窦血栓形成PPT课件
发病机制
感染性（静脉窦炎）
头面部、其他部位感染
无静脉瓣膜
丰富吻合支
颅内感染性血栓形成
发病机制：
非感染性
1、遗传异常
2、血液动力学异常
血流淤滞
高凝状态
血粘度
管壁异常
3、蛋白C和蛋白S缺乏
V血栓形成
先天原因：常染色体显性遗传
后天因素：肝硬化 白血病 DIC 应用抗癌药 Vitk拮抗剂
(2)深静脉血栓形成临床也无特征性，主要表现为 头痛、精神障碍、意识障碍，还可出现轻偏瘫、锥 体束征及去皮质强直或去皮质状态，视盘水肿少见。
临床表现和体征
颅内压 ：头痛、呕吐、视乳头水肿
常误诊为良性颅高压、视乳头炎。
NS局灶损害（见后）
感染或败血症的症状：炎性者可伴发败血症，久 病或症状严重者又可继发脑膜－脑炎而出现精神错 乱、谵妄或昏迷。
无出血性梗死都应进行抗凝治疗，因为抗凝的疗效 远远大于其引起出血的危险性。有出血性梗死的颅 内静脉血栓患者抗凝治疗效果满意，抗凝在出血性 梗死病例中并没有增加颅内出血的危险性。
治疗
普通肝素(SH)： 用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有
无并发颅内出血等综合考虑。 一般首剂静脉注射3000～5000U，之后2.5
大脑后V：按枕额方向引流距状区V血液。
解剖生理特点
颅内静脉系的解剖生理特点 (1)无瓣膜静脉血流方向可逆流。 (2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此
自身免疫性疾病和脑静脉系统血栓形成
５０ ％
１ ． １溃 疡性 结肠 炎 溃疡 性结 肠 炎（ ｕ ｌ ｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ｏ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓ ， ｕ ｃ ） 是 侵 及 结肠 黏 膜 的慢 性非 特 异 性炎 性 疾病 ， 常始 自左 半 结 肠， 可 逐 渐 累及 结肠 近 端乃 至 全结 肠 。１ ． ７ ７ ． ５ ％Ｕ Ｃ患 者 并发 Ｃ Ｖ ｓ Ｔ， 是 克 罗恩 病 的 ２ 倍 。关 于 Ｕ Ｃ导致 Ｃ Ｖ Ｔ的发 病机 制 主要是 ： ①止血、 凝 血异常 ： 血小板 增 多 ， Ｆ Ｖ、 Ｆ Ｖ Ｉ Ｉ 、 Ｆ Ｖ Ｉ Ｉ Ｉ 活 性 升高 ， 纤 维 蛋 白原 升 高 ， 蛋 白 ｃ、 蛋 白Ｓ 水 平 下
１ 炎症 性 肠病
炎症 性肠 病 能使 静脉 血栓 栓 塞 的发病 率 升高 ３ ． ４ 倍， 在疾 病 活动 期 ， 该 发病 风 险可 升至 ８ ． ４ 倍 ］ 。Ｃ Ｖ Ｓ Ｔ 作 为炎 症性 肠 病 的一种 少 见 的并 发症 ， 发 病率 为 １ ． ３ ％～ ６ ． ４ ％， 多 见于女性［ ２ － ３ １ 。多 以头 痛 （ ８ ０ ％） 、 抽搐 （ ３ ５ ％） 、 恶 心 呕 吐 （ ２ ９ ％） 起 病ｎ 。最常见的临床症状是持续性头痛 。上矢状 窦、 横 窦为最易受累 的静脉窦 。若及 时使 用肝素或低分子
肢深 静脉 系统 ， 罕见于脑静脉系统［ ６ １ 。Ｃ Ｖ Ｓ Ｔ 多发生在 ２ ０ ４ ５ 岁 的男性 肾病 综合征 患者 ， ６ ３ ． ６ ％为微小病 变 肾病 。主要 临床 表现为 颅 内压 升高 （ 最 常表现为 急性及亚 急性头 痛 ） 、 局部 神经功 能缺损 、 癫痫 发作 、 脑病 及海绵 窦综合 征 。 肾 病综 合征引起 Ｃ Ｖ Ｓ Ｔ的机制可 能是 ： ①蛋 白丢失 ， 导致 血浆 胶体 渗透压 降低 ， 血管 内液渗透 至组织 间隙后 引起血 容量
１ ． １溃 疡性 结肠 炎 溃疡 性结 肠 炎（ ｕ ｌ ｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ｏ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓ ， ｕ ｃ ） 是 侵 及 结肠 黏 膜 的慢 性非 特 异 性炎 性 疾病 ， 常始 自左 半 结 肠， 可 逐 渐 累及 结肠 近 端乃 至 全结 肠 。１ ． ７ ７ ． ５ ％Ｕ Ｃ患 者 并发 Ｃ Ｖ ｓ Ｔ， 是 克 罗恩 病 的 ２ 倍 。关 于 Ｕ Ｃ导致 Ｃ Ｖ Ｔ的发 病机 制 主要是 ： ①止血、 凝 血异常 ： 血小板 增 多 ， Ｆ Ｖ、 Ｆ Ｖ Ｉ Ｉ 、 Ｆ Ｖ Ｉ Ｉ Ｉ 活 性 升高 ， 纤 维 蛋 白原 升 高 ， 蛋 白 ｃ、 蛋 白Ｓ 水 平 下
１ 炎症 性 肠病
炎症 性肠 病 能使 静脉 血栓 栓 塞 的发病 率 升高 ３ ． ４ 倍， 在疾 病 活动 期 ， 该 发病 风 险可 升至 ８ ． ４ 倍 ］ 。Ｃ Ｖ Ｓ Ｔ 作 为炎 症性 肠 病 的一种 少 见 的并 发症 ， 发 病率 为 １ ． ３ ％～ ６ ． ４ ％， 多 见于女性［ ２ － ３ １ 。多 以头 痛 （ ８ ０ ％） 、 抽搐 （ ３ ５ ％） 、 恶 心 呕 吐 （ ２ ９ ％） 起 病ｎ 。最常见的临床症状是持续性头痛 。上矢状 窦、 横 窦为最易受累 的静脉窦 。若及 时使 用肝素或低分子
肢深 静脉 系统 ， 罕见于脑静脉系统［ ６ １ 。Ｃ Ｖ Ｓ Ｔ 多发生在 ２ ０ ４ ５ 岁 的男性 肾病 综合征 患者 ， ６ ３ ． ６ ％为微小病 变 肾病 。主要 临床 表现为 颅 内压 升高 （ 最 常表现为 急性及亚 急性头 痛 ） 、 局部 神经功 能缺损 、 癫痫 发作 、 脑病 及海绵 窦综合 征 。 肾 病综 合征引起 Ｃ Ｖ Ｓ Ｔ的机制可 能是 ： ①蛋 白丢失 ， 导致 血浆 胶体 渗透压 降低 ， 血管 内液渗透 至组织 间隙后 引起血 容量
脑静脉窦血栓形成
王拥军。不应被忽略的脑静脉系统疾病。中国卒中杂志；2007；2（9）:721-2
脑静脉窦内血流方向
脑静脉 上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 颈内静脉
眼静脉 海绵窦 岩上窦 岩下窦
静脉血栓形成机制
在活体的心脏和血管内血液成份形成固体质块的过程称为血 栓形成(thrombosis)。在此过程中形成的固体质块称为血栓 (thrombus)。与血凝块不同，血栓是在血液流动状态下形成 的。血栓形成涉及血管内皮、血流状态和凝血反应三方面的 改变，三者往往合并存在， 以某一条件为主。
眼上呈灰白与褐色相间的条纹状结构，故得名。
3红色血栓：随混合血栓逐渐增大最终阻塞管腔，局部血流停滞，随后凝固， 形成静脉血栓的尾部。肉眼上呈红色。
故静脉窦内含有结构疏松的红色血栓、富含血小板的白色血栓以及结构致 密富含胶原的混合性血栓
脑静脉系统血栓形成病理生理
●脑静脉血回流受阻
血液淤积于静脉系统和毛细血管内
1.心脏：先天性心脏病，心脏衰竭，安置起搏器 2.恶性肿瘤：任何内脏癌症，淋巴瘤，白血病 3.红细胞疾患：红细胞增多症，镰状细胞性贫血，
阵发性夜间血红蛋白尿，铁缺乏，贫血 4.血小板减少症：原发或继发 5.凝血功能障碍：抗凝血酶Ⅲ、蛋白C及蛋白S缺乏，
弥散性血管内凝血，肝素及肝素类物质诱导的血 细胞减少，氨基己酸治疗，血纤维蛋白酶原缺乏 6.任何原因引起的严重脱水 7.消化系统：肝硬化，克隆病，溃疡性结肠炎 8.结缔组织：系统性狼疮病，颞动脉炎，韦格肉芽肿 9.静脉血栓栓塞性病变，Hughes-Stovin综合征 10.其他：白塞病，结节病（肉状瘤病），肾病综合 征，新生儿窒息，肠道外注射，雄性激素治疗
脑静脉(窦)血栓形成诊疗概要
• 新生儿表现为抽搐发作或昏睡
• 婴儿和儿童( 与成年人相似) 通常表现为抽搐发作、意识水平改
变、进行性头痛伴视乳头水肿、孤立性颅内压增高或局灶性神经 功能缺失。 • 危险因素：年龄 其中新生儿占43%
• MRV检查可有假阳性：枕骨压迫矢状窦 • 脑室出血、丘脑出血多见
特殊人群CVT的处理
• 新生儿CVT
遗传性危险
• 遗传性易栓症
CVT与促凝因素之间因果关系
血栓前状态
抗凝血酶Ⅲ缺乏症 蛋白c缺乏症 蛋白s缺乏症 抗磷脂和抗心磷脂抗体 高同型半胱氨酸血症……
患病率 联系一致性 联系强度 生物学信度 生物学暂时性 生物学梯度
妊娠和产褥期 口服避孕药 药物 癌症相关
感染（脑膜侵犯、儿童） 机械性沉淀物
血液系统疾病
• 分娩时硬脑膜窦损失、血栓形成
• 母体抗磷脂抗体经胎盘转运给胎儿
• 抗凝蛋白水平低（蛋白C、蛋白 S 及抗凝血酶），HCT高 • 相对脱水、血液浓缩 • 母体子痫和先兆子痫 • 新生儿本身疾病
特殊人群CVT的处理
• 儿童CVT
• 非新生儿期的儿童：采用LMWH、UFH和( 或) 华法林治疗3-6个
CVT辅助检查
实验室检查 • 血常规 • 肝肾功电解质 • 出凝血系列 PT、APTT 下降；D二聚体升高 • 血沉 • • • • 腰椎穿刺 初压升高 细胞数增高 约50%患者 蛋白增高 约35%患者 鉴别脑膜炎
• 婴儿和儿童( 与成年人相似) 通常表现为抽搐发作、意识水平改
变、进行性头痛伴视乳头水肿、孤立性颅内压增高或局灶性神经 功能缺失。 • 危险因素：年龄 其中新生儿占43%
• MRV检查可有假阳性：枕骨压迫矢状窦 • 脑室出血、丘脑出血多见
特殊人群CVT的处理
• 新生儿CVT
遗传性危险
• 遗传性易栓症
CVT与促凝因素之间因果关系
血栓前状态
抗凝血酶Ⅲ缺乏症 蛋白c缺乏症 蛋白s缺乏症 抗磷脂和抗心磷脂抗体 高同型半胱氨酸血症……
患病率 联系一致性 联系强度 生物学信度 生物学暂时性 生物学梯度
妊娠和产褥期 口服避孕药 药物 癌症相关
感染（脑膜侵犯、儿童） 机械性沉淀物
血液系统疾病
• 分娩时硬脑膜窦损失、血栓形成
• 母体抗磷脂抗体经胎盘转运给胎儿
• 抗凝蛋白水平低（蛋白C、蛋白 S 及抗凝血酶），HCT高 • 相对脱水、血液浓缩 • 母体子痫和先兆子痫 • 新生儿本身疾病
特殊人群CVT的处理
• 儿童CVT
• 非新生儿期的儿童：采用LMWH、UFH和( 或) 华法林治疗3-6个
CVT辅助检查
实验室检查 • 血常规 • 肝肾功电解质 • 出凝血系列 PT、APTT 下降；D二聚体升高 • 血沉 • • • • 腰椎穿刺 初压升高 细胞数增高 约50%患者 蛋白增高 约35%患者 鉴别脑膜炎
详解脑静脉系统解剖与血栓形成【106页】
又称Galen大静脉 great vein of Galen，是Galen静脉 系的主干静脉。是一条短粗而脆弱的静脉主干，由前向 后，经过胼胝体压部急转向上，在大脑镰与小脑幕联结 处与下矢状窦共同在小脑幕游离缘注入直窦前部。收集 两侧大脑内静脉，基底静脉、大脑后静脉、枕静脉、小 脑上静脉以及松果体区、中脑顶盖区的静脉血。
大脑下静脉
位于大脑外侧沟以下，颞叶表面，是大脑浅静脉 中较小的一组，收集颞叶外侧面以及颞、枕叶底 面的大部分血液。走行一般有前上向下后方斜行， 汇入硬膜窦。
颞叶和枕叶外侧面的血液主要汇入横窦。
额极和额叶底面的血液主要注入上矢状窦，也向后注 入海绵窦、蝶顶窦和基底静脉。
颞叶底面的血液主要引流至岩上窦、横窦和基底静脉。
横 横窦窦
transverse sinus
横横窦窦
transverse sinus 岩上窦
乙状窦开口部
横窦
横窦
临床：
一般横窦无主要导血管与颅外相交通，因此自枕部横窦 上缘入路，可无大出血的危险。
通常两侧横窦不等大，右侧较大。当右侧横窦急性阻塞 或右侧颈内静脉结扎时可发生脑静脉回流障碍，甚至脑 疝。
CVT
• 脑血管范畴 • 高危害性疾病 • 发病率上升 • 症状复杂多变 • 诊断难度大 • 治疗分歧大
静脉 血栓形成
二、流行病学
成年人中， 女性占74.5%， 口服避孕药(54.3% )和 先天性或获得性血栓形成倾向(34.1% )，其他原因 包括产褥期、感染、血液病、妊娠等， 约12.5%的 成年患者没有明确病因；
大脑下静脉
位于大脑外侧沟以下，颞叶表面，是大脑浅静脉 中较小的一组，收集颞叶外侧面以及颞、枕叶底 面的大部分血液。走行一般有前上向下后方斜行， 汇入硬膜窦。
颞叶和枕叶外侧面的血液主要汇入横窦。
额极和额叶底面的血液主要注入上矢状窦，也向后注 入海绵窦、蝶顶窦和基底静脉。
颞叶底面的血液主要引流至岩上窦、横窦和基底静脉。
横 横窦窦
transverse sinus
横横窦窦
transverse sinus 岩上窦
乙状窦开口部
横窦
横窦
临床：
一般横窦无主要导血管与颅外相交通，因此自枕部横窦 上缘入路，可无大出血的危险。
通常两侧横窦不等大，右侧较大。当右侧横窦急性阻塞 或右侧颈内静脉结扎时可发生脑静脉回流障碍，甚至脑 疝。
CVT
• 脑血管范畴 • 高危害性疾病 • 发病率上升 • 症状复杂多变 • 诊断难度大 • 治疗分歧大
静脉 血栓形成
二、流行病学
成年人中， 女性占74.5%， 口服避孕药(54.3% )和 先天性或获得性血栓形成倾向(34.1% )，其他原因 包括产褥期、感染、血液病、妊娠等， 约12.5%的 成年患者没有明确病因；
颅内静脉系统血栓形成ppt课件
21
颅内静脉系统 血栓形成的临床表现
22
一. CVT的起病形式可以为急性、亚急性 或慢性。其中以亚急性起病最常见，其次为慢 性起病，急性起病较少。
二. 临床表现变化多样，可以从无明显症 状而自然好转到严重症状、甚至死亡 。主要临 床特征是头痛、视神经乳头水肿、癎性发作、 限局性神经功能缺失、进行性昏迷和死亡。临 床常见以下类型：
11
（4）大脑内静脉：由丘脑纹状体静脉、透明隔静 脉、脉络膜静脉汇合而成。该静脉主要收集豆状核 、尾状核 、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛及丘 脑等处的血液。两侧的大脑内静脉在第三脑室顶后 方合成一条大脑大静脉。
（5）大脑大静脉（Galen）：为深静脉的主干， 由左右大脑内静脉在松果体后缘汇合而成，长度约 为1cm。 该静脉位于胼胝体压部后下方，在大脑镰 和小脑幕相连接处的前端与下矢状窦汇合续为直窦 。主要引流大脑内静脉和基底静脉的血液。
14
大脑浅静脉
15
大 脑 深 静 脉
16
大脑大静脉
17
颅内静脉系统 血栓形成的病因
18
目前CVT已明确的病因与危险因素有100 余种。但仍有20~25%的患者找不到确切的病 因。传统上将病因分为感染性和非感染性。
一. 感染性：多为鼻窦、乳突与中耳等部 感染所致，约占12% 。好发于海绵窦及横窦、 乙状窦。 感染也可引起全身性的败血症，从而 导致静脉系统血栓。
颅内静脉系统 血栓形成的临床表现
22
一. CVT的起病形式可以为急性、亚急性 或慢性。其中以亚急性起病最常见，其次为慢 性起病，急性起病较少。
二. 临床表现变化多样，可以从无明显症 状而自然好转到严重症状、甚至死亡 。主要临 床特征是头痛、视神经乳头水肿、癎性发作、 限局性神经功能缺失、进行性昏迷和死亡。临 床常见以下类型：
11
（4）大脑内静脉：由丘脑纹状体静脉、透明隔静 脉、脉络膜静脉汇合而成。该静脉主要收集豆状核 、尾状核 、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛及丘 脑等处的血液。两侧的大脑内静脉在第三脑室顶后 方合成一条大脑大静脉。
（5）大脑大静脉（Galen）：为深静脉的主干， 由左右大脑内静脉在松果体后缘汇合而成，长度约 为1cm。 该静脉位于胼胝体压部后下方，在大脑镰 和小脑幕相连接处的前端与下矢状窦汇合续为直窦 。主要引流大脑内静脉和基底静脉的血液。
14
大脑浅静脉
15
大 脑 深 静 脉
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大脑大静脉
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颅内静脉系统 血栓形成的病因
18
目前CVT已明确的病因与危险因素有100 余种。但仍有20~25%的患者找不到确切的病 因。传统上将病因分为感染性和非感染性。
一. 感染性：多为鼻窦、乳突与中耳等部 感染所致，约占12% 。好发于海绵窦及横窦、 乙状窦。 感染也可引起全身性的败血症，从而 导致静脉系统血栓。
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◆
脑静脉血栓形 成的临床表现
意识及精神障碍
发病初期少见， ●发病初期少见，发病中期有近一半患者有不同程度的 醒觉水平下降。 醒觉水平下降。 具有可逆性。 ● 具有可逆性。
脑静脉血栓形 成的临床表现
全身症状
多见于炎性CVT。 多见于炎性 。
表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、 表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下 瘀血等感染和败血症征象。 瘀血等感染和败血症征象。
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
●横窦和乙状窦统称为侧窦。 ●病因
以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为： 以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为： 直接途径 间接途径
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
脑静脉系 血栓形成
●
◆
诊断
鉴别诊断
良性颅内压增高 ◆颅内炎症性病变 ◆颅内占位性病变 ◆动脉性脑梗塞 ◆引起眼部症状的病症 ◆其他脑血管病 ◆其他疾病
脑静脉系 血栓形成 治疗原则： ●治疗原则
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
Байду номын сангаас
脑静脉 岩上窦及岩下窦血栓 窦血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis)
岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 ●岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。 血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。 岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。 ●岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。 此窦血栓可侵及外展神经， 此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经 节而产生颞骨岩尖综合征。 节而产生颞骨岩尖综合征。
脑静脉系 血栓形成
●
辅助检查
脑脊液检查
脑脊液初压可正常或增高；外观清亮或微黄色， 脑脊液初压可正常或增高 ； 外观清亮或微黄色 ， 合 并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性， 并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后 可产生黄变。 可产生黄变。
◆
非感染性CVT，常有少量白细胞数 ， 脑脊液蛋白可 ， 常有少量白细胞数， 非感染性 增高。 增高。
CVT头痛机制 CVT头痛机制 头痛起病形式
根据国际头痛协会分类标准， 根据国际头痛协会分类标准，与CVT有关的头 有关的头 痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高； 痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高；抽 搐发作；局灶性神经功能缺损。 搐发作；局灶性神经功能缺损。
脑静脉血栓形 成的临床表现
颅内压增高
脑静脉、 脑静脉、动脉血栓的区别
●
动静脉血管壁结构差异 脑静脉吻合支较动脉丰富得多
●
●
血栓成份差异
●
起病形式不同 临床症状差异
●
脑静脉系统组成
脑静脉窦（硬脑膜窦 脑静脉窦（硬脑膜窦) 深静脉、浅静脉） 脑静脉 （深静脉、浅静脉）
脑静脉系统组成
●
脑静脉窦
（Cerebral Venous Sinuses） ）
病因
●
病因分类
◆
非感染性原因 感染性原因
◆
脑静脉系 血栓形成
●
临床表现
起病形式
48小时内，28%。 小时内， 小时内 。
◆
急性起病： 急性起病：
◆
亚急性起病： 小时 小时--30天，较常见，42%。 亚急性起病：48小时 天 较常见， 。 慢性起病： 慢性起病： 病情进展超过30天 病情进展超过 天，30%。 。
脑静脉系 血栓形成
●影像学检查
◆
辅助检查
方法 X线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影 线平片、 扫描、磁共振成像、 线平片 扫描 (MRV)、DSA、脑CT静脉血管造影 静脉血管造影(CTV)、经颅 、 、 静脉血管造影 、 多普勒超声(TCD)及核医学方法。 及核医学方法。 多普勒超声 及核医学方法
●
视乳头水肿
CVT 视乳头水肿不同年龄出现率差异较大
脑静脉血栓形 成的临床表现
●
大脑半球受损
癫痫
◆
CVT发病初期的癫痫发生率 发病初期的癫痫发生率 最常见病灶部位
◆
◆
发作类型
脑静脉血栓形 成的临床表现
●
大脑半球受损
局灶性神经功能缺损
发病初期发生率 ◆以运动障碍和感觉障碍为主 ◆可伴颅神经麻痹 其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。 ◆其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。
各种脑静脉血栓的临床特点
按部位CVT可分为： 可分为： 按部位 可分为
●静脉窦血栓
大脑浅静脉(皮层静脉 皮层静脉)血栓 ●大脑浅静脉 皮层静脉 血栓
●大脑深静脉血栓 ●小脑静脉血栓 ●颈静脉血栓
脑静脉窦血栓
●上矢状窦血栓
侧窦(横窦 ●侧窦 横窦
及乙状窦)血栓 及乙状窦 血栓 ●岩上窦及岩下窦血栓 ●直窦血栓 ●海绵窦血栓
◆
脑静脉系 血栓形成
临床表现
●
临床症状和体征
主要有颅内压增高、大脑半球受损、 主要有颅内压增高、大脑半球受损、意识 及精神障碍三个方面。个别伴有全身症状。 及精神障碍三个方面。个别伴有全身症状。
◆
颅内压增高
CVT颅内压增高机制 颅内压增高机制
脑静脉系 血栓形成
●头痛
临床表现
80%CVT存在头痛。 存在头痛。 存在头痛
◆
组成： 组成：
上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、 上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、 海绵窦、直窦、横窦、乙状窦、 海绵窦、直窦、横窦、乙状窦、窦 汇。
脑静脉系统组成
◆
脑静脉窦内血流方向
脑静脉 上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 眼静脉 海绵窦 岩上窦 岩下窦 颈内静脉
脑静脉系统组成
脑浅深静脉血栓
皮层静脉(浅静脉) ●皮层静脉(浅静脉)血栓 特征 ◆分类
◆
大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓
脑浅深静脉血栓
●大脑深静脉血栓
特征 ◆分类
◆
大脑大静脉血栓 大脑内静脉血栓 基底静脉血栓
脑浅深静脉血栓
小脑静脉血栓：岩静脉、岩下静脉。 ●小脑静脉血栓：岩静脉、岩下静脉。
●颈静脉血栓
●
脑静脉(cerebral 脑静脉(cerebral veins)
◆
浅静脉组
大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉 大脑上静脉、大脑中浅静脉、
◆
深静脉组
大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、 大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、 大脑大静脉 (Galen vein)。 。
脑静脉系 血栓形成
病理生理
●脑静脉血回流受阻
脑静脉 直窦 血栓 窦血栓(straight sinus thrombosis)
◆
起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处， 起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处，直行向后
窦相连。 与上矢状 窦相连。
◆
如累及到大脑大静脉时， 颅压增高，昏迷。 如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。
脑静脉 窦血栓
●病因
◆
有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多， 有感染原因存在时 ， 脑脊液中性白细胞数增多 ， 做 脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。 脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。
◆
脑静脉系 血栓形成
◆
脑脊液检查
一般不做压颈试验，以免引起脑疝。 一般不做压颈试验，以免引起脑疝。 仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验， ◆仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验， 结果可 呈阳性。 呈阳性。 (1)压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升 压迫颈静脉， 压迫颈静脉 而对侧迅速升高，则为Tobey-Ayer征阳 高，而对侧迅速升高，则为Tobey-Ayer征阳 性。 (2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头 压迫病变对侧颈静脉时， 压迫病变对侧颈静脉时 皮静脉扩张，即为Crowe征阳性。 征阳性。 皮静脉扩张，即为 征阳性 不全阻塞时，上述两征可阴性。 不全阻塞时，上述两征可阴性。
◆
TCD
脑电图检查：缺乏特异性。 缺乏特异性。 ●脑电图检查 血液检查：主要用于病因寻找。 主要用于病因寻找。 ●血液检查
脑静脉系 血栓形成
● 分型
诊断
CVT的五种类型 的五种类型： 的五种类型
1、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发 、突然出现的头痛， 此型较少见。 作，此型较少见。 2、进行性颅内压增高 、 3、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无 、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中， 癫痫发作。 癫痫发作。 4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高， 情常在数日内进展。 情常在数日内进展。 5、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高， 情常在数周或数月内进展。 情常在数周或数月内进展。
海绵窦血栓
(cavernous sinuses )
炎性原因： ◆炎性原因：
■ ■
■
病原菌 分类 感染源
非炎性原因： ◆非炎性原因：手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。
●临床表现
主要是III、 、 、 、 颅神经受损征象以及眼睑 颅神经受损征象以及眼睑、 主要是 、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼睑、结 合膜水肿及眼球突出。 合膜水肿及眼球突出。
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。 ●其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。 此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。 ●此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。 多种病因可引起SSST。 ●多种病因可引起 。 临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 ●临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。
脑静脉系统血栓形成
(Cerebral Venous Thrombosis，CVT) ，
脑静脉系统血栓形成(CVT) 脑静脉系统血栓形成(CVT)
●
脑静脉、 脑静脉、动脉血栓的区别 ● 脑静脉系统组成 ● CVT 的病理生理特点 ● CVT的病因 的 ● CVT的临床表现 的 ● 各种脑静脉血栓的临床特点 ● CVT的辅助检查 的 ● CVT的诊断 的诊断 ● CVT的治疗 的治疗
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
预后： ●预后： 单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通， 单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通，颅内压 恢复正常，预后良好。 恢复正常，预后良好。 如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉， 如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及 时有效的治疗，其颅压高将持久存在， 时有效的治疗，其颅压高将持久存在，严重者可造成死 亡。
●临床表现
◆
一侧橫窦闭塞时可无症状。 一侧橫窦闭塞时可无症状。
◆
汇先天异常， 当对侧橫窦或窦 汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦 回流 易导致颅内压增高。 易导致颅内压增高。
◆不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
●脑脊液吸收障碍
脑静脉系 血栓形成
●
病因
病因基础
◆
静脉内壁炎症反应或渗出：炎症等。 静脉内壁炎症反应或渗出：炎症等。
◆
静脉血流动力学异常：心衰等。 静脉血流动力学异常：心衰等。
◆
静脉血液流变学、血液成份改变：分娩、 静脉血液流变学、血液成份改变：分娩、手 术等引起高凝状态。 术等引起高凝状态。
脑静脉系 血栓形成
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
血栓的部位、累及范围和梗阻程度决定了损害情况。 ●血栓的部位、累及范围和梗阻程度决定了损害情况。
●起病形式
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
脑静脉血栓形 成的临床表现
意识及精神障碍
发病初期少见， ●发病初期少见，发病中期有近一半患者有不同程度的 醒觉水平下降。 醒觉水平下降。 具有可逆性。 ● 具有可逆性。
脑静脉血栓形 成的临床表现
全身症状
多见于炎性CVT。 多见于炎性 。
表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、 表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下 瘀血等感染和败血症征象。 瘀血等感染和败血症征象。
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
●横窦和乙状窦统称为侧窦。 ●病因
以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为： 以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为： 直接途径 间接途径
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
脑静脉系 血栓形成
●
◆
诊断
鉴别诊断
良性颅内压增高 ◆颅内炎症性病变 ◆颅内占位性病变 ◆动脉性脑梗塞 ◆引起眼部症状的病症 ◆其他脑血管病 ◆其他疾病
脑静脉系 血栓形成 治疗原则： ●治疗原则
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
Байду номын сангаас
脑静脉 岩上窦及岩下窦血栓 窦血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis)
岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 ●岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。 血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。 岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。 ●岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。 此窦血栓可侵及外展神经， 此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经 节而产生颞骨岩尖综合征。 节而产生颞骨岩尖综合征。
脑静脉系 血栓形成
●
辅助检查
脑脊液检查
脑脊液初压可正常或增高；外观清亮或微黄色， 脑脊液初压可正常或增高 ； 外观清亮或微黄色 ， 合 并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性， 并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后 可产生黄变。 可产生黄变。
◆
非感染性CVT，常有少量白细胞数 ， 脑脊液蛋白可 ， 常有少量白细胞数， 非感染性 增高。 增高。
CVT头痛机制 CVT头痛机制 头痛起病形式
根据国际头痛协会分类标准， 根据国际头痛协会分类标准，与CVT有关的头 有关的头 痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高； 痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高；抽 搐发作；局灶性神经功能缺损。 搐发作；局灶性神经功能缺损。
脑静脉血栓形 成的临床表现
颅内压增高
脑静脉、 脑静脉、动脉血栓的区别
●
动静脉血管壁结构差异 脑静脉吻合支较动脉丰富得多
●
●
血栓成份差异
●
起病形式不同 临床症状差异
●
脑静脉系统组成
脑静脉窦（硬脑膜窦 脑静脉窦（硬脑膜窦) 深静脉、浅静脉） 脑静脉 （深静脉、浅静脉）
脑静脉系统组成
●
脑静脉窦
（Cerebral Venous Sinuses） ）
病因
●
病因分类
◆
非感染性原因 感染性原因
◆
脑静脉系 血栓形成
●
临床表现
起病形式
48小时内，28%。 小时内， 小时内 。
◆
急性起病： 急性起病：
◆
亚急性起病： 小时 小时--30天，较常见，42%。 亚急性起病：48小时 天 较常见， 。 慢性起病： 慢性起病： 病情进展超过30天 病情进展超过 天，30%。 。
脑静脉系 血栓形成
●影像学检查
◆
辅助检查
方法 X线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影 线平片、 扫描、磁共振成像、 线平片 扫描 (MRV)、DSA、脑CT静脉血管造影 静脉血管造影(CTV)、经颅 、 、 静脉血管造影 、 多普勒超声(TCD)及核医学方法。 及核医学方法。 多普勒超声 及核医学方法
●
视乳头水肿
CVT 视乳头水肿不同年龄出现率差异较大
脑静脉血栓形 成的临床表现
●
大脑半球受损
癫痫
◆
CVT发病初期的癫痫发生率 发病初期的癫痫发生率 最常见病灶部位
◆
◆
发作类型
脑静脉血栓形 成的临床表现
●
大脑半球受损
局灶性神经功能缺损
发病初期发生率 ◆以运动障碍和感觉障碍为主 ◆可伴颅神经麻痹 其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。 ◆其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。
各种脑静脉血栓的临床特点
按部位CVT可分为： 可分为： 按部位 可分为
●静脉窦血栓
大脑浅静脉(皮层静脉 皮层静脉)血栓 ●大脑浅静脉 皮层静脉 血栓
●大脑深静脉血栓 ●小脑静脉血栓 ●颈静脉血栓
脑静脉窦血栓
●上矢状窦血栓
侧窦(横窦 ●侧窦 横窦
及乙状窦)血栓 及乙状窦 血栓 ●岩上窦及岩下窦血栓 ●直窦血栓 ●海绵窦血栓
◆
脑静脉系 血栓形成
临床表现
●
临床症状和体征
主要有颅内压增高、大脑半球受损、 主要有颅内压增高、大脑半球受损、意识 及精神障碍三个方面。个别伴有全身症状。 及精神障碍三个方面。个别伴有全身症状。
◆
颅内压增高
CVT颅内压增高机制 颅内压增高机制
脑静脉系 血栓形成
●头痛
临床表现
80%CVT存在头痛。 存在头痛。 存在头痛
◆
组成： 组成：
上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、 上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、 海绵窦、直窦、横窦、乙状窦、 海绵窦、直窦、横窦、乙状窦、窦 汇。
脑静脉系统组成
◆
脑静脉窦内血流方向
脑静脉 上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 眼静脉 海绵窦 岩上窦 岩下窦 颈内静脉
脑静脉系统组成
脑浅深静脉血栓
皮层静脉(浅静脉) ●皮层静脉(浅静脉)血栓 特征 ◆分类
◆
大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓
脑浅深静脉血栓
●大脑深静脉血栓
特征 ◆分类
◆
大脑大静脉血栓 大脑内静脉血栓 基底静脉血栓
脑浅深静脉血栓
小脑静脉血栓：岩静脉、岩下静脉。 ●小脑静脉血栓：岩静脉、岩下静脉。
●颈静脉血栓
●
脑静脉(cerebral 脑静脉(cerebral veins)
◆
浅静脉组
大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉 大脑上静脉、大脑中浅静脉、
◆
深静脉组
大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、 大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、 大脑大静脉 (Galen vein)。 。
脑静脉系 血栓形成
病理生理
●脑静脉血回流受阻
脑静脉 直窦 血栓 窦血栓(straight sinus thrombosis)
◆
起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处， 起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处，直行向后
窦相连。 与上矢状 窦相连。
◆
如累及到大脑大静脉时， 颅压增高，昏迷。 如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。
脑静脉 窦血栓
●病因
◆
有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多， 有感染原因存在时 ， 脑脊液中性白细胞数增多 ， 做 脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。 脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。
◆
脑静脉系 血栓形成
◆
脑脊液检查
一般不做压颈试验，以免引起脑疝。 一般不做压颈试验，以免引起脑疝。 仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验， ◆仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验， 结果可 呈阳性。 呈阳性。 (1)压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升 压迫颈静脉， 压迫颈静脉 而对侧迅速升高，则为Tobey-Ayer征阳 高，而对侧迅速升高，则为Tobey-Ayer征阳 性。 (2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头 压迫病变对侧颈静脉时， 压迫病变对侧颈静脉时 皮静脉扩张，即为Crowe征阳性。 征阳性。 皮静脉扩张，即为 征阳性 不全阻塞时，上述两征可阴性。 不全阻塞时，上述两征可阴性。
◆
TCD
脑电图检查：缺乏特异性。 缺乏特异性。 ●脑电图检查 血液检查：主要用于病因寻找。 主要用于病因寻找。 ●血液检查
脑静脉系 血栓形成
● 分型
诊断
CVT的五种类型 的五种类型： 的五种类型
1、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发 、突然出现的头痛， 此型较少见。 作，此型较少见。 2、进行性颅内压增高 、 3、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无 、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中， 癫痫发作。 癫痫发作。 4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高， 情常在数日内进展。 情常在数日内进展。 5、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高， 情常在数周或数月内进展。 情常在数周或数月内进展。
海绵窦血栓
(cavernous sinuses )
炎性原因： ◆炎性原因：
■ ■
■
病原菌 分类 感染源
非炎性原因： ◆非炎性原因：手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。
●临床表现
主要是III、 、 、 、 颅神经受损征象以及眼睑 颅神经受损征象以及眼睑、 主要是 、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼睑、结 合膜水肿及眼球突出。 合膜水肿及眼球突出。
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。 ●其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。 此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。 ●此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。 多种病因可引起SSST。 ●多种病因可引起 。 临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 ●临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。
脑静脉系统血栓形成
(Cerebral Venous Thrombosis，CVT) ，
脑静脉系统血栓形成(CVT) 脑静脉系统血栓形成(CVT)
●
脑静脉、 脑静脉、动脉血栓的区别 ● 脑静脉系统组成 ● CVT 的病理生理特点 ● CVT的病因 的 ● CVT的临床表现 的 ● 各种脑静脉血栓的临床特点 ● CVT的辅助检查 的 ● CVT的诊断 的诊断 ● CVT的治疗 的治疗
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
预后： ●预后： 单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通， 单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通，颅内压 恢复正常，预后良好。 恢复正常，预后良好。 如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉， 如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及 时有效的治疗，其颅压高将持久存在， 时有效的治疗，其颅压高将持久存在，严重者可造成死 亡。
●临床表现
◆
一侧橫窦闭塞时可无症状。 一侧橫窦闭塞时可无症状。
◆
汇先天异常， 当对侧橫窦或窦 汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦 回流 易导致颅内压增高。 易导致颅内压增高。
◆不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构
脑静脉 窦血栓
横窦和乙状窦血栓
(transverse and sigmoid sinus thrombosis)
●脑脊液吸收障碍
脑静脉系 血栓形成
●
病因
病因基础
◆
静脉内壁炎症反应或渗出：炎症等。 静脉内壁炎症反应或渗出：炎症等。
◆
静脉血流动力学异常：心衰等。 静脉血流动力学异常：心衰等。
◆
静脉血液流变学、血液成份改变：分娩、 静脉血液流变学、血液成份改变：分娩、手 术等引起高凝状态。 术等引起高凝状态。
脑静脉系 血栓形成
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）
血栓的部位、累及范围和梗阻程度决定了损害情况。 ●血栓的部位、累及范围和梗阻程度决定了损害情况。
●起病形式
脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓 thrombosis，SSST） （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）