急性脑梗死静脉溶栓ppt课件
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急性脑梗死静脉溶栓课件
急性脑梗死静脉溶栓 Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015
急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略
2Is0c1h5emAiHcAS/tAroSkAe RFeogcaursdeidngUpEdnadtoevoafscthuela2r0T1r3e急aGt性mui脑edne梗tli死ne静s f脉or溶th栓e Early Management of Patients With Acute
2015ASA关于静脉溶栓筛选标准 的声明
急性脑梗死静脉溶栓
年龄
• 在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄＞80岁与年龄≤80岁同样 推荐。(Class I, Level of Evidence A)
➢ 尽管年龄＞80岁是预后不良的因素，和年龄≤80岁溶栓患者相比较，有较高的病死 率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄 组均提供了在3m时预后良好的更大可能性
hypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶
段
✓ 早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。 ✓ 如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶
栓
急性脑梗死静脉溶栓
缺血的早期征象
MCA高密征
豆状核模糊
脑沟消失
Contents
静脉溶栓治疗的筛选策略
急性脑梗死静脉溶栓
适宜患者的筛选策略
急性脑梗死静脉溶栓 Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015
急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略
2Is0c1h5emAiHcAS/tAroSkAe RFeogcaursdeidngUpEdnadtoevoafscthuela2r0T1r3e急aGt性mui脑edne梗tli死ne静s f脉or溶th栓e Early Management of Patients With Acute
2015ASA关于静脉溶栓筛选标准 的声明
急性脑梗死静脉溶栓
年龄
• 在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄＞80岁与年龄≤80岁同样 推荐。(Class I, Level of Evidence A)
➢ 尽管年龄＞80岁是预后不良的因素，和年龄≤80岁溶栓患者相比较，有较高的病死 率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄 组均提供了在3m时预后良好的更大可能性
hypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶
段
✓ 早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。 ✓ 如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶
栓
急性脑梗死静脉溶栓
缺血的早期征象
MCA高密征
豆状核模糊
脑沟消失
Contents
静脉溶栓治疗的筛选策略
急性脑梗死静脉溶栓
适宜患者的筛选策略
急性脑梗死静脉溶栓 Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015
急性脑梗塞溶栓PPT课件
似乎5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益
4.5h内越早溶栓获益越明显；年龄大于还是 小于80岁都能获益；NIHSS 0-4和大于等于
22分都能获益
2014中国脑梗死急性期治疗指南
1.rtpa静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（IA) 2.6h前循环大血管闭塞（IA IB) 3.24h内后循环大血管闭塞 4.动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好 再通模式要求： 1.可单独使用取栓器和药物溶栓联合 2.支架取栓装置优于别的装置 3.静脉-动脉序贯溶栓治疗 4.急性期颅内动脉球囊成形术/支架术疗效不肯定。
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
20
缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
21
缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
发病时间:是患者最后 看起来正常状态的时 候为发病时间，而不 是症状出现时间
22
我院急性脑卒中诊治流程
急诊缺血性卒中诊治流程
• 神经系统症状轻微或快速自发缓解 • 妊娠 • 痫性发作后遗留神经功能缺损 • 最近14 天内大手术或严重创伤 • 最近21 天内胃肠道或尿道出血
• 最近3 个月内心肌梗死。
2013美国ASA/AHA指南
➢ 建议给予适合且能在卒中后 3～4.5 小时之间用药的 患者以静脉 rtPA 治疗（I，B）。
病史
疾病危险因素： 既往有冠心病、心房纤颤7余年，未服用抗凝药物。 高血压病史10年， 2型糖尿病2年，未规律服药， 个人史：吸烟史30年，一天10支，性格开朗。25岁
结婚，3个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压 病史。
体格检查
第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率78次/分。
急性脑梗死静脉溶栓的护理PPT课件
11-14秒
国际标准化比值
0.8-1.15
（international normalized ratio，INR）
活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,
APTT)
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒 2-4g/L
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
▪ 8-12 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语 不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。
▪ 8-16 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.
编辑版pppt
35
▪ 8-21 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.遵医嘱今日出院。
编辑版pppt
3
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
Байду номын сангаас
编辑版pppt
4
溶栓治疗
▪ 溶栓治疗是脑梗塞有效的治疗方法之一
▪ 作用: 恢复梗塞区血流灌注 减轻神经元损伤
挽救缺血半暗带
▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
选择适当的药物
编辑版pppt
5
适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用
粗糙食物等。
编辑版pppt
37
护理诊断
2013-8-8 有受伤的危险— —与患者右侧肢 体麻木无力有关
急性脑梗死静脉溶栓的护理PowerPoint演示文稿
1 、防止损伤与出血 ，避免不必要的触及 住 院 期 间 患
病人。
者无出血发
生
2 、24小时内绝对卧床，避免有创操作。
3.、活动时注意安全，避免磕碰，用软
毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用
2013-8-
21 住院期间 ，患者皮 肤完整， 无出血。
粗糙食物等。
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护理诊断
2013-8-8 有受伤的危险— —与患者右侧肢 体麻木无力有关
5
绝对禁忌症
活动性内出血 出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常
6
相对禁忌症
年龄：大于75岁 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过
去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发 癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
7
溶栓药物（１）
▪ 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用
减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 ▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物
4
适应症
▪ 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 ▪ 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） ▪ 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 ▪ 临床初步排除TIA ▪ CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 ▪ 正常凝血状态 ▪ 患者或家属签字同意者
急性脑梗死静脉溶栓ppt参考课件
远期 疗效好
无抗原 性
副反应轻
纤维蛋白 特异性
再通率高
作用 快速
4/7/2020
14
溶栓药发展历程
第三代
第二代
4/7/2020
第一代
• 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性
• 开通率较低 • 出血发生率较高
• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药
• 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度
异性溶栓药
4/7/2020
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知情同意
• 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 • 知情同意 • 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不
理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞 可能、并签字
4/7/2020
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rtPA使用方法
• •国际标准要求：
• 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，
• 总量10%推注，1-2分钟以上推完，
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溶栓中的特殊情况
• •心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激 酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相 比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。 3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％ VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％ VS.23%)。
• •月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)
• 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室 检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶 原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图,
• 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预 约(放射科医师)
4/7/2020
17
卒中病人早期急诊治疗流程
急性脑梗死静脉溶栓培训课件
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缺血半暗带
1 分钟
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不同治疗处时，请间联的系网功站或能本结人删局除。(mRS 0-1)
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绝对禁忌症
• 活动性内出血 • 出血性素质及出血性疾病 • 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉
畸形、颅内肿瘤 • 凝血功能异常
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脑梗死静脉溶栓适应症 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
• 年龄18—80岁，性别不限 • 发病3（4.5h）以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严
重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像
学改变 • 临床明确诊断为缺血性Байду номын сангаас卒中 ，必须和全脑缺血
• 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室 检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶 原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图,
• 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预 约(放射科医师)
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静脉使用rt-PA(重组组织 型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一 得到FDA批准的治疗急性缺血 性脑卒中的药物治疗方法。
缺血半暗带
1 分钟
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不同治疗处时，请间联的系网功站或能本结人删局除。(mRS 0-1)
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绝对禁忌症
• 活动性内出血 • 出血性素质及出血性疾病 • 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉
畸形、颅内肿瘤 • 凝血功能异常
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脑梗死静脉溶栓适应症 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
• 年龄18—80岁，性别不限 • 发病3（4.5h）以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严
重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像
学改变 • 临床明确诊断为缺血性Байду номын сангаас卒中 ，必须和全脑缺血
• 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室 检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶 原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图,
• 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预 约(放射科医师)
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静脉使用rt-PA(重组组织 型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一 得到FDA批准的治疗急性缺血 性脑卒中的药物治疗方法。
rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗
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并发症的处理
过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严 重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶 栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必 要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者 应快速扩容或抗休克治疗。
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出血性转化
临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、
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从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶 栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑 卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美 国国立卫生研究院卒中量表评分上下限， 只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严 格。
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rtPA使用方法
•国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1分钟内推完， 余量持续1小时滴完。
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静脉溶栓前后应进行一系列的监
护及处理：
(1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行 监护；(2)溶栓前应将血压控制在185/105 mm Hg以下， 紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地
占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白 质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗
栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的 风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病
情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅
CT以排除出血。如有出血，应即刻停止溶栓， 可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板。大 量出血可考虑血肿穿刺手术。对需要抗
(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能 缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h。
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急性脑梗死rt-PA静脉溶栓
2014版中国急性缺血性脑卒中 诊治指南推荐意见
rt-PA静脉溶栓推荐意见
对急性缺血性脑卒中发病后3 h内（I/A）和 3～4.5 h（I/B）的患者，应按照适应证和禁忌证 严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注， 其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密 监护患者（I/A）。
静脉溶栓的监护及处理
1 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，
每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次， 持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化， 应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4 如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测 次数，并给予降压药物 5 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6 溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
1
2
rt-PA静脉溶栓的适应证（3h内）
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现＜3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）
rt-PA静脉溶栓相对禁忌证（3h内）
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在 一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）
1. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 2. 妊娠 3. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 4. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 5. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 6. 近3个月内有心肌梗死史
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）
rt-PA静脉溶栓相对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 9. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 10. 近3个月内有心肌梗死史
rt-PA静脉溶栓的适应证（3～4.5h）
1. 缺血性卒中导致的神经功能缺损 2. 症状持续3 ～4.5h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
rt-PA静脉溶栓禁忌证（ 3～4.5h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常