xx医院完整健康体检表1

乙型肝炎E抗原:
乙型肝炎E抗体:
乙型肝炎核心抗体:
肾功
尿素氮:
肌酐:
尿酸:
血脂
血糖
总胆固醇:
甘油三脂:
血糖:
低密度脂蛋白:
高密度脂蛋白:
特殊检查
血液流变学:
X光
检查
医师签名：
彩色经颅
多普勒
医师签名：
检验报告
单粘贴处
体检结果
医师意见：
医师签名：
地址：xxxxx
健康咨询电话：xxxxxx
xxxx医院
健康体检表
姓名:
性别:
年龄:
填表日期:年月日
个人基本项目
（由受检者填写）
体检日期：______________体检类别：团体□个人□‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥
姓名：
性别：男□女□
年龄：岁
婚姻：已婚□未婚□
出生日期：年月日
复测血压（2）： / 毫米汞柱
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内 科
检 查
心 脏
肺
腹 部
肝胆：
脾：
肠鸣音：
双肾：
神经系统
医师意见：
医师签名：
外 科
检 查
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
乳腺：
脊柱：
四肢：
泌尿、生殖系：
籍贯：
职务：
民族：
血型：
工作单位：
电话：
通讯地址：
邮编：
工作
生活
既往
病史
家族
病史
以往检查主要检查项目及结果：
以往疾病诊断时间及康复情况
你最近一次参加体检时间：在哪家医院。
体检项目
（由体检医生填写）
项 目
内 容
一般情况
身高 ： 厘米
体重 ： 公斤
复测血压（1）： / 毫米汞柱
心率 ： 次/分
血压 ： / 毫米汞柱
肛门：
前列腺：
其他：
医师意见：
医师签名：
妇 科
检 查
月经史：
孕产史：
手术史：
外阴：
阴道：
分泌物：
宫颈：
宫体：
附件：
医师意见：
医师签字：
心 电 图
检 查
医师签名：
彩 超
检 查
医师签名
检验科
血常规：
尿常规：
肝功
谷丙转氨酶:
谷草转氨酶:
总胆红素:
直接胆红素:
总蛋白:
白蛋白:
乙肝两两对半
乙型肝炎表面抗原:
乙型肝炎表面抗体: