损伤控制性复苏
外科新理念损伤控制性手术
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则 治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的 病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两 者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%
• 当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输 出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重 要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损 导致菌群易位。
• 以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障 碍，导致RDS和（或）MOF的发生。
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
！
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
（2）凝血机制紊乱
a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物 （FDP）大量增加；
c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
损伤控制性复苏
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
2
损伤控制理念的形成
DCS 的起源
DCS 提出
DCS 发展 DCS 深化
•
起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
损伤控制性手术
损伤控制性手术基本依据是严重创伤者无足 够存活生理储备，不能承受复杂和长时间确 定性或重建性手术。手术目的是出血的控制： 临时性钳夹、填塞、分流或结扎；对空腔脏 器或关闭或切除而不进行吻合；开腹手术完 毕的临时性关腹，用体表负压敷料覆盖可节 约时间，尽可能减轻腹腔内高压风险，方便 观察腹腔引流。
• 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一 步深化。 • Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著 文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。
• 一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、 面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切 除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对 其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复 苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国 Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗， 最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重 建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢 为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是 应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。
普通外科外科新理念：损伤控制性手术
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃ 以下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢 失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气 对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的 体温丢失量至少为4.6℃
故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制 热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
• 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特 别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急 诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环 境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
• 当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输 出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重 要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损 导致菌群易位。
• 以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障 碍，导致RDS和（或）MOF的发生。
• 致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程 却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现 三联征的某一二项，同时存在下列情况之一 者，宜考虑施行损伤控制性手术
即：3个阶段原则：
损伤控制性复苏
损伤控制性复苏
创伤后大量失血所诱发的低血容量休克，目前仍是严重创伤患者早期死亡的重要原因，加强对其认识和处理是提高严重创伤患者救治成功率的关键之一[1]。对创伤性低血容量休克处理的核心在于尽早去除休克病因，控制出血，并采取有效的复苏措施以恢复组织灌注及改善氧供。随着对创伤性低血容量休克的病理生理机制认识的不断深入，以及对目前常规液体复苏措施中所浮现出的问题的重视程度不断提高[2]，如组织水肿、缺血-再灌注损伤、加重酸中毒与凝血功能障碍等[3-4]。研究者们一直在不断地寻求改进现有的复苏措施。
最近，有赖于对美军在伊拉克及阿富汗战场积累的丰富战地救护资料的研究与总结，Holcomb[5]于2007年提出提出了一种新的复苏策略——损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），其主要来源于“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念。DCS主要包括三步：早期的简化性手术以控制出血或污染；再将患者转入ICU进行后续复苏；待患者生理状态稳定后进行确定性手术处理。DCS的主要目的是预防和处理伤后出现致死性三联征（低体温症、酸中毒及凝血功能障碍），但在实际的复苏过程中，人们较为重视对酸中毒及低体温症的纠正，仅将凝血功能障碍视作液体复苏导致的血液稀释的结果。常规复苏措施对于大多数（约80%）的未合并休克或伤后呈高凝状态的创伤患者是适用的[6-7]；然而，对于另外20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳[8-9]。DCR与当前其他复苏策略的最大不同就在于它强调早期积极迅速地纠正患者的凝血功能障碍，此外还强调以血液制品而非晶体液进行复苏[10]。本文将综合近期文献，全面介绍DCR的核心理论机制和处置措施，以及具体的操作要点。
创伤失血性休克中的损伤控制
创伤失血性休克中的损伤控制
损伤控制外科（damage control surgery， DCS）是集成了损伤控制手术、止血性复苏和允许性低压复苏原理的一套系统方法，是在救治严重创伤、大量失血患者时所应用的一种分期治疗的外科策略，旨在缩短首次救命手术时间以尽快纠正休克以及低体温、酸中毒和凝血功能紊乱，待患者生理状态相对稳定，再行确切的创伤修复手术。
随着全世界 DCS 策略治疗创伤失血性休克经验教训的丰富，其抢救成功率高、严重并发症少的优势逐渐凸显。据此，本文结合笔者治疗体会并复习文献对 DCS治疗创伤失血性休克的策略进行介绍。
1 损伤控制的理念及其发展
“损伤控制”一词源于美国海军，是解决受损军舰如何维持航行以完成任务或返回泊地的一种策略。在医疗行业，最早的“损伤控制”概念由Rotondo 在 1993 年提出。 DCS 要求对严重创伤的患者应优先施行简单快速的救命手术以控制出血和感染，待机体的状态有所恢复后再行二期确切的手术修复。事实上，在损伤控制这一概念问世之前，其理念早已应用于临床实践。比如，流行于二
战时期的肝损伤填塞止血法，是控制大出血的一期损伤控制手术；肠道损伤的一期造瘘手术，是控制感染的一期损伤控制手术。这两种方法是急诊损伤
控制手术的典型代表。随着应用和研究的深入，损伤控制还演化派生出了许多新概念，如损伤控制神经外科（damage control neurosurgery， DCNS），损
伤控制骨科（damage control orthopedics，DCO）等，成为相关领域内救治患者的重要理念。
重症创伤 损伤控制性复苏
REBOA
禁忌症：纵隔，宫颈和腋窝出血
适应症：躯干和盆腔出血
设备设置：需要培训或练习
设备设置位置：I区和III区
REBOA应用陷阱? YES !!
合适的患者 合适的伤情 足够的REBOA应用经验 临床应用报告：越来越多，但存在异质性
，I区植入147（60.2％）和III区植入97（39.8％）。 非战时死亡的患者（n = 165）将被进一步分析，并被
分为三组：在途中死亡，MTF死亡和幸存者
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
尽管79（32.3％）在现场没有存活，REBOA不太
可能改变他们的结果。 然而，89名患者（36.5％
）在MTF入院前（医疗处理设施）出现自发循环
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
恶化成循环停滞，REBOA通过维持中枢灌注，可
以实现有效的出血控制
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
回顾性研究 英格兰&威尔士
1,317患者, 925 (70.2%) 没有适应症, 148 (11.2%)禁忌症, 244 (18.5%) REBOA 适应症 出血）和REBOA适应症（躯干和盆 腔出血）
最新(普通外科)外科新理念：损伤控制性手术.ppt课件
➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
处理致命 性损伤
1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏
处理非致 命性创伤
3 最后进行确定性手术
核心
➢把存活率放在中心地位 ➢放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
2 损伤控制理念的形成
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代 随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数 学者
4 损伤控制性手术的适应证
➢ 大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治 愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极 限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－ 计划性再手术模式处理。
损伤控制性复苏
损伤控制性复苏的理论之所以引起广泛的兴趣 ,其最 大的成功之处就是独立于传统的条条框框 ,实事求是地面 对创伤复苏过程中出现的新问题 ,即凝血机制的异常 ,并对 其原因进行分析 ,提出着眼于问题的原则与具体方法 。它 给我们的启示就是在感染病人的复苏过程中 ,也应重视防 治凝血机制的异常 。我们也认识到 ,脓毒症休克的损伤控 制性复苏除了包括液体复苏外 ,血管活性药物的使用可能 也是一项重要的损伤控制性措施 ,是防止过度输注晶体液 并进而引起凝血机制障碍的有力措施 。
美军在伊拉克的研究也证实了这一经验的合理性 [3 ] 。 在需要大量液体复苏 ( 10～40单位的血液制品 )的战伤病 人 ,在第一个 24h仅输晶体液 5 ～8L。与当前标准的液体 复苏方法相比 ,减少了 50%的晶体液输注 。直接的好处 是 ,术中因凝血异常导致的出血明显减少 。使得外科医生 能集中精力处理外科出血 。接受这一处理的病人在抵达 ICU 时 ,全身温暖 ,凝血指标正常 ,无酸中毒 , INR 正常 ,几 无水肿 。大多数病人无前述的致死三联征 。与接受标准晶 体液复苏和成分输血的创伤病人相比 ,此组病人机械通气 条件要求低 ,拔管较早 。这一研究结果已使人们开始质疑 传统的过度使用晶体液复苏的观点 ,也进一步支持损伤控 制性复苏的理念 。近来 ,美军首次使用了“手术室创伤联 合注册系统 ”( JTTR )并派出了一个战地研究小组进行研 究 ,相信不久将会有更有力的数据支持这一观点 。
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏（李建国）
近年来，损伤控制性复苏（damage control resusucitation，DCR）的概念，
已成为严重创伤复苏的一个热门话题。出血休克占创伤死亡的30%~40%，是创伤死亡的第一位的可预防原因。DCR就是针对创伤患者的大出血为治疗靶的新型复苏策略。一般文献中，大出血的定义为24h内失血达到1个血容量，或3h 内失血达到血容量的50%。正常人的血液总量约相当于体重的7%~8%（或相当于每千克体重70~80ml），70kg个体的1个血容量大约为5000ml左右。可见大出血时，3h的失血量超过了2000ml。
DCR策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术处理方法受到挑战。在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争（1990年至1991年）和越南战争（1961年至1973年）中，战伤死亡率高达24%。近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
致死三角
DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三角各方面的立即处理。致死三角包括低体温、酸中毒和凝血病，在严重创伤出血患者的并发症发生率和病死率中扮有重要作用。三者相互影响和促进，有人描述为血腥恶性循环。
损伤控制性手术
体温 不升
中心温度（T）<34℃ （T下降到32℃即无生还希望）
体温不升的相关原因有很多， 但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素
低体温引起 心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、
神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS
PH≤7.20～7.25
代谢性 酸中毒
全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因
碱缺乏（BD）≥12～15mmol 是预测病人死亡的敏感标准
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
（1）体温不升（低温）
因
• 失血、大量液体复苏 • 体腔暴露使热量丢失增加 • 加之产热功能损害 • 严重创伤患者中心温度明显降低
果 （1）体温不升（低温）
低体温会导致 • 心律失常 • 心搏出量减少 • 外周血管阻力增加 • 血红蛋白氧离曲线左移 • 氧释放减少 • 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 • 低温还可抑制免疫监视系统功能
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
损伤控制性复苏68页PPT
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
Байду номын сангаас
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
创伤性出血的大量输血方案(MTP)
创伤性出血的大量输血方案（MTP）
一、创伤本身的正确处理可以概括为损伤控制性复苏（damage control resusci- tation，DCR），即通过损伤控制手术、控制性低血压、快速复温、限制晶体胶体输入、基于比例的血液复苏及治疗凝血病来减少损伤、出血，以改善伤者的预后。
二、目前，我国尚缺乏切实可行的创伤性出血的血液复苏规范，中国输血协会临床输血学专业委员会推出的《创伤性出血患者血液管理专家共识（2022 年版）》，强调创伤性出血患者血液管理要基于正确的损伤控制性复苏基础上，重视血小板及凝血因子的管理，制切实可行的创伤性出血大量输血程序。
创伤后的凝血功能障碍包括急性创伤性凝血病（ATC）、复苏相关的凝血病（RAC）、创伤诱导的凝血病（TIC）和弥散性血管内凝血（DIC）。创伤后的凝血功能障碍加重伤者的出血，危及伤者的生命。
ATC、RAC 和TIC 的发病机制及相关关系
创伤引起DIC的发病机制
创伤性出血血液管理（PBM）应高度重视止血异常和凝血功能障碍的及时处理，在创伤性出血PBM的红细胞（RBC）、PLT及凝血因子的
管理链条中，PLT及凝血因子的管理处于链条的上游。如果伤者同时存在RBC、PLT 及凝血因子的替代治疗指征，应适当优先考虑PLT、凝血因子的替代治疗，目的是减少或避免因止血异常、凝血功能障碍导致的出血。
创伤性出血MTP
三、创伤性出血套餐：主要指PLT、Hb、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fig）检测及国际标准化比值（INR），有条件的单位还应适当查血栓弹力图（TEG）。TXA：氨甲环酸，Cry：冷沉淀。
损伤控制性手术
DCS）”理念
实用文档
1993 年
Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用 DCS救治严重多发伤患者的成功经验
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
实用文档
雏形
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了 肝
损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步， 加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等 并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃 用
实用文档
随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善
• DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略， 旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死 亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy” 出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程， 其目的在于降低严重创伤的死亡率。
实用文档
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最新严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)资料
严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏（李建国）
导的钙离子与血小板激活受体复合物的结合能力丧失。另有报道，在手术不能控制出血时，中心体温<32°C的患者极少存活。
二、代谢性酸中毒
严重创伤患者发生代谢性酸中毒的主要原因，是继发于低血容量和组织低灌注的组织缺氧，进而因无氧代谢而乳酸生成增加。研究表明，代谢性酸中毒进一步加重凝血病。例如通过透视和扫描电镜观察显示，当PH<7.4时，人血小板的内部结构和形状改变，从而影响血小板的聚集功能。另有研究通过凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）检测显示，在酸血症时内源性和外源性凝血通路的激活均下降。Martini等通过猪的模型研究证实，酸中毒不但影响凝血通路，还显著加快纤维蛋白原的降解速率。该研究还应用血栓弹力描述计测量显示，在酸性环境下，功能性凝血速度和强度均显著降低。
三、凝血病
一些观察性研究显示，大约1/4的创伤患者抵达急诊室之时，做任何复苏处理之前，便已经确立有早期凝血病。发生凝血病者病死率增加4倍。Macleod 等观察到，创伤患者抵达医院的早期阶段，PT和APTT即显示异常；回归分析显示，PT和PTT异常均为创伤病死率的独立预示因子。Gonazlez等随后的工作也证实，严重损伤的患者入院时已经存在凝血病，平均国际标准化比值（INR）仅为1.8。
传统上推测，凝血病是继发于液体复苏及血液稀释和低体温的直接结果。后来发现，创伤后凝血病的病理生理学机制较复杂。尽管血液稀释和低体温的确在凝血病形成中有一定作用，但目前认识到凝血病是多种因素相互作用的结果，包括大失血所致凝血因子消耗、酸中毒和纤维蛋白溶解等等。有两项前瞻性观察性研究显示，低灌注是早期创伤后凝血病的重要驱动因子。此外，机体的抗凝因素和高纤维蛋白溶解状态似乎均与凝血病相关。已经明确，严重创伤所导致的凝血功能紊乱与DIC完全不同，是机体针对创伤出血应激反应的重要组成部分，并被专门命名为创伤休克性急性凝血病。
外科医学新理念：损伤控制性手术
进一步优化手术流程
01
02
03
减少手术时间
通过改进手术技术和方法， 缩短手术时间，降低患者 风险。
简化手术操作
优化手术步骤，降低手术 难度，使手术过程更加高 效。
个性化治疗方案
根据患者的具体情况，制 定个性化的手术方案，提 高治疗效果。
探索新的手术方法和技术
微创手术
利用先进的微创技术，减 小手术创伤，加速术后恢 复。
外科医学新理念：损伤控制性手术
目录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 引言 • 损伤控制性手术的基本原则 • 损伤控制性手术的适应症和禁忌症 • 损伤控制性手术的优点和局限性 • 损伤控制性手术的未来发展方向 • 结论
01 引言
背景介绍
随着医学技术的不断进步，外科手术的复杂性和风险性也在 逐渐增加。为了提高手术成功率，降低并发症和死亡率，损 伤控制性手术的理念逐渐被广泛接受和应用。
理功能。
早期复苏的效果直接影响到后续 手术和患者预后，因此必须高度 重视，确保患者得到及时有效的
救治。
损伤控制性剖腹术
损伤控制性剖腹术是一种针对严重腹部创伤患者的手术方法，目的是控制出血和避 免腹腔污染。
在进行损伤控制性剖腹术时，医生会根据患者的具体情况选择适当的手术方式，如 填塞止血、血管结扎等，以迅速控制出血。
局限性
手术难度大
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➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、 复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、 呼吸机通气支持、
纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药 物）
及全面体检避免漏诊。
（取出填塞/全面探查/解剖重建）
其中关于救命手术的时间和计划性再手术 时机的把握是损伤控制策略成功的关键
第一次救命手术后24～48h是实施第二次手术的最佳时机
c) 而酸中毒又进而损害凝血功能。
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
损伤控制性复苏
王旭东 航天中心医院
心肺复苏 复苏后综合征 如何让病人恢复更顺利 小容量液体复苏 限制性液体复苏 损伤控制性液体复苏
术中大失血的抢救：超大剂量
例 性 年 体 手术名称 总失
序 别龄 重
血量
(岁) (kg)
(ml)
输血 (ml)
晶体 血浆 量(ml) 量
(ml)
佳乐 总入 尿量 施(ml) 量(ml) (ml)
“损伤控制”可以理解为有双重含义
✓ 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展
✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
大创伤：体温不升（低温）
因
失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低
继发：凝血机制紊乱
其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与 PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。
在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低 病死率。必要时,还可给予重组Ⅶa。
对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动“大量输 血程序”。即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位 冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。
故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制 热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。
研究
出血性休克病人
证明
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
✓ Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸， 存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％
✓ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示 乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
提出“损伤控制外科 （damage control surgery，DCS）”理
1993 年
Rotondo等和Brenneman等分别报告了 应用DCS救治严重多发伤患者的成功经 验
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常; 创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治
疗时,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合; 新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体
不可否认,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制 异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病 人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的 病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。
即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循 环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三 联征，最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损 伤控制性手术的基础。
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃ 以下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温 丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空 气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时 的体温丢失量至少为4.6℃
损伤控制性复苏的基本原则
迅速识别具有凝血机制异常风险的病人 通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。 低体温是导致创伤病人死亡的独立因素,近年来是创伤病
人早期救治的重点。 无论是平时急救还是野战环境,均有大量的保温器械与措
施
损伤控制性体液复苏的具体步骤
一般为两步:首先,以维持收缩压在90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)左右为目的,防止血压过高,引起再次出血。
通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患 者创伤应激储备，提高再手术的耐受力
DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理， 既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最 大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和 局部逻辑思维的充分体现
适用于一下情况：
（1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）>35； （2） 血流动力学极不稳定； （3） 躯干高能量钝性伤； （4） 躯干多发性穿透伤； （5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤； （6） 严重战伤； （7） 多体腔出血； （8） 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；
（9） 胰十二指肠严重损伤； （10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂； （11）严重腹部伤合并颅脑损伤； （12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折； （13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔； （14）伤情严重且估计手术时间≥90min； （15）复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
不必迷信新技术
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝 损伤大出血的病人，存活率达90%
HCT 时 最间 低 (h)
1 男 68 65 腹主A瘤 12000 9500 4490 2000 8000 24000 3900 17% 8 切除
2 男 50 46 食管下癌 15200 8700 4490 5200 9500 32400 12450 15% 10 切除
3 男 64 60 右肺上叶 21400 14300 12800 4500 13500 45100 14950 12% 9 切除
➢ 重要的是医师应有全局观点，审时度势， 果断决策，切不可强求“毕其功于一役”， 直到致死三联征全部出现，已是无力回天
损伤控制策略的实施方法
损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 计划性再手术
包括3个方面
1. 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧 壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流 等简单有效 方法
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数
➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的 体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍
➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常， 患者的围手 术期内死亡率可达90％以上
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患 者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术 控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
三者互为因果
低温
恶性循环
代谢性 酸中毒
凝血 障碍
➢ 而长时间的复杂外科手术及麻醉 进一步引起失血、热量丢失、酸中 毒、全身炎症反应综合征（SIRS） 和免疫系统损害，使患者自身创伤 修复能力严重受损
腹腔间隙综合征
（Abdominal Compartment Syndrome，ACS） 是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。 腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
血，容量—心肺功能
起源：损伤控制性手术
损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）
或称
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则
核心
➢ 把存活率放在中心地位 ➢ 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
4 女 38 56 盆底肿瘤 25000 10200 27000 2000 21500 60700 26000 10% 12 切除
超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期
中心思想
根据具体情况按需求补，适度补液，减少 附加损害
充分发挥病人的机体代偿能力 向有利于病情恢复的方向倾斜：血压—出
Como等收治创伤病人时发现,接受10个单位以上 浓缩红细胞( PRBC) ,病死率高达39%;而接受 PRBC 0～4个单位的创伤病人,病死率仅为0.6%
部分病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏
在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体 液如生理盐水、林格液。
入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小 板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀 释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。
2. 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端 封闭/简单结扎/置管引流等
3. 避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾 钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调 有效、快速和简单
包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌 洗/加热输液装置）、
若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合 征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升 高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和 确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间 隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。
损伤控制性液体复苏
基于一个重要发现:创伤病人的凝血指标异常和大 量输血与病死率相关
a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物 （FDP）大量增加；
c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
引起：代谢性酸中毒
a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏 氧代谢，导致体内乳酸堆积
b) 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒
肠严重扩张、复苏时大量输液。
腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量 减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌 运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位
以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经 系统的功能障碍，导致ARDS和MOF。
如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的 严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无 疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”
即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF
因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖 手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱 的全面快速纠正
DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部 分，而不是治疗的终结。
通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出 血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生