损伤控制性复苏

➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的 体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍
➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常， 患者的围手 术期内死亡率可达90％以上
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患 者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术 控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与 PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。
在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低 病死率。必要时,还可给予重组Ⅶa。
对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动“大量输 血程序”。即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位 冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。
若拖延DS，感染发生的机会急剧升 高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和 确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间 隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。
损伤控制性液体复苏
基于一个重要发现:创伤病人的凝血指标异常和大 量输血与病死率相关
（9） 胰十二指肠严重损伤； （10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂； （11）严重腹部伤合并颅脑损伤； （12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折； （13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔； （14）伤情严重且估计手术时间≥90min； （15）复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。
血，容量—心肺功能
起源：损伤控制性手术
损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）
或称
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则
核心
➢ 把存活率放在中心地位 ➢ 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常; 创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治
疗时,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合; 新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体
不可否认,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制 异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病 人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的 病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。
4 女 38 56 盆底肿瘤 25000 10200 27000 2000 21500 60700 26000 10% 12 切除
超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期
中心思想
根据具体情况按需求补，适度补液，减少 附加损害
充分发挥病人的机体代偿能力 向有利于病情恢复的方向倾斜：血压—出
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数
肠严重扩张、复苏时大量输液。
腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量 减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌 运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位
以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经 系统的功能障碍，导致ARDS和MOF。
如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的 严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无 疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”
即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循 环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三 联征，最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损 伤控制性手术的基础。
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃ 以下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温 丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空 气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时 的体温丢失量至少为4.6℃
故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制 热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。
研究
出血性休克病人
证明
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
✓ Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸， 存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％
✓ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示 乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、 呼吸机通气支持、
纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药 物）
及全面体检避免漏诊。
（取出填塞/全面探查/解剖重建）
其中关于救命手术的时间和计划性再手术 时机的把握是损伤控制策略成功的关键
第一次救命手术后24～48h是实施第二次手术的最佳时机
Como等收治创伤病人时发现,接受10个单位以上 浓缩红细胞( PRBC) ,病死率高达39%;而接受 PRBC 0～4个单位的创伤病人,病死率仅为0.6%
部分病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏
在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体 液如生理盐水、林格液。
入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小 板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀 释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。
“损伤控制”可以理解为有双重含义
✓ 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展
✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
大创伤：体温不升（低温）
因
失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低
继发：凝血机制紊乱
提出“损伤控制外科 （damage control surgery，DCS）”理
1993 年
Rotondo等和Brenneman等分别报告了 应用DCS救治严重多发伤患者的成功经 验
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
2. 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端 封闭/简单结扎/置管引流等
3. 避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾 钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调 有效、快速和简单
包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌 洗/加热输液装置）、
a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物 （FDP）大量增加；
c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
引起：代谢性酸中毒
a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏 氧代谢，导致体内乳酸堆积
b) 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
不必迷信新技术
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝 损伤大出血的病人，存活率达90%
HCT 时 最间 低 (h)
1 男 68 65 腹主A瘤 12000 9500 4490 2000 8000 24000 3900 17% 8 切除
2 男 50 46 食管下癌 15200 8700 4490 5200 9500 32400 12450 15% 10 切除
3 男 64 60 右肺上叶 21400 14300 12800 4500 13500 45100 14950 12% 9 切除
三者互为因果
低温
恶性循环
代谢性 酸中毒
凝血 障碍
➢ 而长时间的复杂外科手术及麻醉 进一步引起失血、热量丢失、酸中 毒、全身炎症反应综合征（SIRS） 和免疫系统损害，使患者自身创伤 修复能力严重受损
腹腔间隙综合征
（Abdominal Compartment Syndrome，ACS） 是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。 腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃
c) 而酸中毒又进而损害凝血功能。
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患 者创伤应激储备，提高再手术的耐受力
DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理， 既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最 大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和 局部逻辑思维的充分体现
适用于一下情况：