医学知识-肾病综合征抗凝治疗
抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识
抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识(2023年版)危重症患者病情严重、危急、多变，常合并多器官功能衰竭，急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的发生率可高达50%。
全身炎性反应综合征、多脏器功能障碍综合征合并的重症AKI 常需要体外多器官功能支持治疗。
肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)是器官支持治疗中的重要组成部分，安全有效的抗凝是RRT 顺利实施的关键，然而抗凝剂种类繁多，危重症患者抗凝需求不一，迄今仍缺乏针对危重症患者RRT 的抗凝指导和推荐。
一、背景危重症患者病情严重、危急、多变，常合并多器官功能衰竭，急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的发生率可高达50%。
全身炎性反应综合征、多脏器功能障碍综合征合并的重症AKI 常需要体外多器官功能支持治疗。
肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)是器官支持治疗中的重要组成部分，安全有效的抗凝是RRT 顺利实施的关键，然而抗凝剂种类繁多，危重症患者抗凝需求不一，迄今仍缺乏针对危重症患者RRT 的抗凝指导和推荐。
本共识由国内肾脏病、危重医学以及检验医学专家共同讨论制定，旨在指导和规范危重症患者RRT 中的抗凝技术应用。
二、共识形成方法本共识专家组由全国具有丰富临床经验的肾脏病、危重医学以及检验医学专家组成，通过检索Pubmed 数据库、万方数据库、中国知网搜索国内外文献，主要检索词为血液透析、肾脏替代治疗、抗凝、hemodialysis、kidney/renal replacement therapy、anticoagulation，形成共识文献库。
专家组成员根据国内外最新指南、文献及临床经验，经过数次线上、线下会议讨论，最终在全体专家成员同意下形成本共识。
本共识的推荐强度为: “推荐”级别为强推荐，肯定有效、无效或有害，“推荐”明确利大于弊，专家高度一致的共识; “可选择”级别为弱推荐，可能有效、无效或有害，利弊不确定或利弊相当。
肾病综合征的几种常见治疗方法
肾病综合征的几种常见治疗方法肾病综合征（NS）是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，主要症状表现为大量尿蛋白、低蛋白血症、高度水肿等，治疗周期相对较长，而且容易反复。
根据相关统计数据表明，现在中国成人慢性肾病的发病率为10.8%，患病总人数已经达到1.2亿人，形势严峻。
肾病综合征早期时基底膜病变较轻，根据病情的逐渐发展会导致大量的蛋尿白被排除体内，造成血浆蛋白降低。
肾病综合征并发症较多，如呼吸道感染、电解质紊乱、急性肾衰竭等，对生活的影响较大。
肾病综合征本身需要对症治疗，不同原因导致的肾病综合征在治疗方式差别也比较大，目前主要的治疗方式有一般治疗、药物治疗、手术治疗和其他治疗方式。
一下就针对几种治疗方法进行详细论述。
1一般治疗（1）饮食：制定优质的低蛋白食谱，蛋白质的摄入量根据每公斤体重0.8-1g的原则进行计算，进行低热量饮食。
因为大量蛋白质丢失，错误的高蛋白饮食会增加肾脏负担，所以对于蛋白质的摄入需要进行严格的计算。
对于已经出现水肿或者高血压的患者需要限制水分和盐分的摄入量，每天盐分的摄入量控制在3-6g左右。
肾病综合征患者在饮食治疗中需要是摄入丰富的维生素A、B以及B族维生素食物，主要来源于新鲜的瓜果蔬菜，除此之外还可以多摄入一些微量元素的食物，主要包括钙、镁、锌。
进行低脂饮食，减少高脂肪食物的摄入，尽量清淡饮食。
（2）利尿、消肿：肾病综合征较轻的患者在使用了免疫抑制药物后会导致尿量增多，在病情较重或者使用激素药物效果不明显时，首先判断患者的血容量状态，然后根据医嘱使用相关的利尿药物，常用的利尿剂为双氢克尿噻、呋塞米等。
使用利尿药物时注意观察患者的电解质情况，避免发生电解质紊乱引起低钾血症，必要时可以进行补充。
（3）减少尿蛋白对于肾病综合征患者可使用降压药，如ACEI、ARB类的降压药物，可以有效降低血压，减少尿蛋白。
还可以应用血管紧张素对酶抑制剂进行转换，缓解肾小球内高压状态，达到减少尿蛋白的目的。
膜性肾病综合症,这些治疗方法你明白吗？
膜性肾病综合症，这些治疗方法你明白吗？肾病综合征有多种分类，可能很多人对膜性肾病综合症比较陌生，据专家介绍，这种疾病的危害性比较大，所以需要及时治疗，科学上有比较成熟的治疗策略了，下面为大家详细介绍。
★一、非免疫治疗针对尿蛋白定量<3.5g/天，血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。
（1）控制血压血压控制在125/70mmHg以下，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
（2）抗凝治疗针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。
存在高危因素（尿蛋白持续>8g/天，血浆自蛋白<20g/L，应用利尿剂或长期卧床等）的患者应积极抗凝治疗。
药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，可考虑切换口服华法令抗凝治疗，但需密切监测凝血功能。
（3）低蛋白饮食大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8g/（kg·d），同时给予充分的热量，总热量一般应保证146.54kJ（35kcal）/（kg·d）。
（4）其他包括治疗水肿、高脂血症等。
★二、免疫治疗免疫抑制剂治疗取决于其蛋白尿的程度、持续时间以及肾功能的状态。
一般认为蛋白尿>3.5g/天伴肾功能减退，或蛋白尿>8g/天的高危患者应予以免疫治疗。
膜性肾病免疫治疗方案及其疗效评价，也存在很大的争议，总体认为单独应用糖皮质激素（以下简称激素）无效，激素+环磷酰胺（CTX）或环孢素A（CsA）治疗，能使部分患者达到临床缓解。
对于疗效的判断不一定追求达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样也能有效地改善患者的预后。
★三、膜性肾病的治疗策略1、低危组：肾功能正常，尿蛋白≦4g/d，持续6个月以上。
这组患者随访5年，肾病进展的风险<5%。
肾病综合征高凝状态治疗
肾病综合征高凝状态治疗肾病综合征(NS)的高凝状态很早就被人们所认识，它是客观的病理过程，其程度常与肾小球病变的严重性和活动性相平行，且日益受到普遍重视。
肾病综合症(NS)并发不同程度的高凝状态、尤其血栓形成，严重影响病人的预后，是肾病综合征病人常见的致残和死亡的原因，给予抗凝治疗已取得可喜效果。
一、发病情况肾病综合征并发血栓形成，多见于成年病人，也见于儿童病人。
不仅发生于静脉系统，而且也发生于动脉系统。
儿童肾病综合征并发血栓发病率为1.8%～5%，最常见部位为肾静脉，其发病率为5～62%，平均为35%；其次为深部静脉及肺动脉，其发病率分别为25%和15%～20%，成年肾病综合征病人并发血栓形成的发病率约为10%～40%。
二、肾病综合征高凝状态形成的机理肾病综合征存在高凝状态，易出现血栓形成，其有关因素为凝血因子、抗凝血物质、纤溶系统成份的含量改变，血小板功能及活化状态异常、静脉瘀滞、血液粘滞度增加、遗传因素以及药物的应用等。
（一）凝血系统异常⒈凝血因子肾病综合征病人血中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量升高，且因子Ⅰ大多可高达600mg/dl以上；而因子Ⅸ、Ⅺ、含量不足，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增强；据研究表明上述凝血因子的含量改变是由于小分子蛋白从尿中丢失和肝脏代偿合成蛋白增加所致。
⒉抗凝物质肾病综合征病人血中抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量降低，蛋白C、蛋白S含量正常或降低，蛋白C活性减弱，α2-巨球蛋白和肝素辅助因子Ⅱ含量升高，且AT-Ⅲ下降的水平与低白蛋白水平成正相关；据研究表明以上抗凝血物质的改变是由于从尿选择及肝代偿合成增加所。
⒊纤溶系统纤溶酶系统包括组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制物(PAI)及抗纤溶酶（α2-AP）的改变。
组织型纤溶酶原激活剂可激活纤溶酶原，纤溶酶原激活物抑制物则可与组织型纤溶酶原激活剂形成复合物抑制其活性，抗纤溶酶可与已激活的纤溶酶原结合从而使其失去活性。
儿科必备知识之肾病综合征
儿科必备知识之肾病综合征分类方法肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）具备以下4大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。
以上①、②两项为必备条件。
（1）原发性NS依临床表现可分为单纯型肾病（simple type，NS）和肾炎型肾病（nephritic type，NS）。
凡具有以下4项之一或多项者属于肾炎型肾病：①2周内分别3次以上离心尿检查红细胞≥10个/HP，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压（≥3次于不同时间点测量的收缩压和（或）舒张压大于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数），并除外糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。
（2）按糖皮质激素反应分为：①激素敏感型肾病（steroid-responsive NS）：以泼尼松足量2mg/（kg·d）治疗≤4周尿蛋白转阴；②激素耐药型肾病（steroid-resistant NS）：以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍呈阳性；③激素依赖型肾病（steroid-dependent NS）：对激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发；④肾病复发与频复发（relapse and frequently relapse）：复发（relapse）是指连续3天，尿蛋白由阴性转为（+++）或（++++），或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0；频复发（frequently relapse ,FR）是指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。
3.孤立性血尿或蛋白尿（isolated hematuria or proteinuria）指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、实验室检查改变及肾功能改变。
（1）孤立性血尿（isolated hematuria）：指肾小球源性血尿，分为持续性和再发性。
（2）孤立性蛋白尿（isolated proteinuria）：分为体位性和非体位性。
肾病综合征诊断治疗指南
肾病综合征诊断治疗指南肾病综合征是肾小球疾病的一种表现，其病因多种多样，对治疗的反应和预后也有很大的差异。
因此，在临床上不能仅仅满足于肾病综合征的诊断，还必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整的诊断，以提高治疗的缓解率，改善患者的预后。
原发性肾病综合征的病理类型有多种，而微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。
肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性NS。
继发性NS的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。
肾病综合征的症状和体征不一定出现在任何特定年龄段，而可能发生在任何年龄。
在发病前可能有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况。
此外，肾病综合征也可能继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等。
肾病综合征的起病可能急骤也可能隐匿，患者可能有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者甚至可能没有明显的临床症状。
除了水肿和蛋白尿外，肾病综合征还可能表现为血尿、高血压及不同程度的肾功能减退。
肾病综合征的典型实验室检查表现为大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）和高脂血症。
此外，尿沉渣镜检红细胞可能增多，可见管型，肾功能可能正常或受损（GFR下降），还可能伴有免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）以及骨髓穿刺活检异常。
肾穿刺活检可以明确病理分型。
肾病综合征的主要并发症包括水肿、蛋白质丢失、感染、血栓栓塞、肾衰竭等。
在治疗肾病综合征时，必须综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果以及病因、病理等方面的信息，以制定出个性化的治疗方案。
1.感染：肾病综合征患者由于营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的使用，感染的风险增加。
crrt治疗低分子肝素抗凝标准
crrt治疗低分子肝素抗凝标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CRRT治疗是一种常见的重症监护治疗方法，用于急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
在CRRT治疗中，低分子肝素是常用的抗凝剂之一，用于防止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
在使用低分子肝素抗凝剂的过程中，需要严格遵循一定的标准和规范，以确保治疗效果和安全性。
一、CRRT治疗的适应症和禁忌症CRRT治疗适用于急性肾损伤、严重感染、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
禁忌症包括出血倾向、严重凝血功能障碍、广泛性血管内凝血等情况。
在确定使用CRRT治疗时，需要仔细评估患者的病情和血液凝血功能状态，避免出现不良反应。
二、低分子肝素抗凝剂的作用机制低分子肝素是一种抗凝药物，其作用机制主要是通过抑制凝血酶的活性，防止血液凝固。
在CRRT治疗中，低分子肝素可有效阻止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
低分子肝素还可减少血栓栓塞、循环系统的血栓形成，有助于维持病患的血管通畅。
1.根据患者的体重、病情和凝血功能状态等因素，确定低分子肝素的剂量和给药途径。
一般而言，CRRT治疗开始时需进行一次性大剂量的肝素给药，以建立有效的抗凝状态；继而采用维持剂量，适时调整剂量以维持治疗效果。
2.监测患者的凝血功能指标，包括APTT、PT、INR等，并根据实际情况调整低分子肝素的剂量，避免发生过度抗凝或凝血状态。
3.定期监测患者的血小板计数、凝血功能、血常规等指标，及时发现并处理可能的不良反应和并发症。
4.严格遵循护理规范，确保CRRT治疗过程中低分子肝素抗凝剂的安全有效使用，避免不必要的并发症和凝血异常。
四、低分子肝素抗凝剂的常见不良反应和处理方法1.出血：出现出血的患者应停止低分子肝素的使用，采取积极止血措施，包括输注凝血因子、血浆等，并及时调整低分子肝素的剂量。
2.过度抗凝：如出现APTT、PT、INR过长等迹象，应及时停用低分子肝素，输注抗凝酶等解抗凝药物，维持正常的凝血功能。
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
肾病综合征抗凝治疗的临床观察与护理
痰 培 养 提 示 霉 菌 生 长 ，根 据 药 敏 试 验 ，
改 用 泰 能 及 大 扶 康 静 滴 ， 有 效 控 制 了 霉 茁 生长 。
天 ２次 突 然 出 现 呼 吸 困 难 ， 全 身 紫 绀
考 虑 系支气 管粘 膜脱 落 阻 塞 气道 所 致 ，
维普资讯
齐 鲁护理 杂 志 ２ ０ ０ ２年 ２月 第 ８卷 第 ２期
Ｊ ＯＵＲＮＡＬ Ｏ Ｌ ＮＵＲ Ｉ Ｆ ＱＩ Ｕ Ｓ ＮＧ
Ｆ ｂ ２ ０ １ ０ ２ ｅ ・ ０ ２ Ｖｏ ． Ｎ ・ ８
察 病 情 变 化 时 ． 患 者 咳 嗽 或 肺 部 听 诊 闻 及 痰 呜 音 ， 或 血 氧 饱 和 度 下 降 ， 呼 吸机 气 管 内 压 力 升 高 ，要 立 即 吸 痰 。 每 次 吸 痰 前 向 套 管 内 注 入 生 理 盐 水
换 。 雾 化 螺 纹 管 、咬 嘴 等 一 用 一 消 毒 ，
每 日 更 换 氧 气 湿 化 瓶 、鼻 导 管 及 氧 气
输 入 管 １次 。
２ ３ ３ 协 助 选 择 敏 感 抗 生 素 定 时 、 ．， 正 确 地 取 痰 标 本 ， 作 痰 培 养 及 药 敏 试
验 。 本 组 １例 病 程 第 ７天 ，体 温 ３ ℃ ， ９
经及 时吸引 分 泌物 后转 危 为安 。 ２． ． 协 助 翻 身 、拍 背 排 痰 １３ 操 作前 耐心 向患 者 讲 清 翻 身 、拍 背 排 痰 的重 要 性 ． 以 取 得 患 者 的 合 作 。 患 者 翻 身
时 每 次 拍 背 １ ｍｉ ５ ｎ，用 呼 吸 机 辅 助 呼 吸的患 者 侧身 ９ Ｏ度 有 困 难 时 ， 可 分 别 取 左 侧位 或 右 侧 位 ４ ５度 ， 用 软 垫 维 持
肾病综合征并发血栓及栓塞症的治疗分析
２１ ０ ０年 ５月 第 ７卷第 １ ３期
Ｍｅｉａ Ｉｎｖｔ ｎｏ ｈｎ ， ｙ２ １ ， ｏ ７Ｎ ． ３ ｄｃｌｎ ｏａ ｏ ｆ ｉａＭａ ．０ ０ Ｖ １ ｏ １ ｉ Ｃ ．
． ３． ４
・
Ｉ ． Ｏ－ 临 ｔ ｌ ￣ Ｋｘ 究
・
肾病 综 合 征并 发 血 栓 及 栓 塞 症 的治 疗 分 析
每 日 １ ， ４周为 １ 次 ２～ 个疗程 ， 后者可重 复使用 ， 一般 不需实
验室监测 ；３ 抗凝药 ： （） 常用 华法 林 ０ ０ ０ ４ｍｓ （ ｇ・ ） ．５～ ． ／ ｋ ｄ ， 每 日 １ 口服 。使用 时必 须监 测凝 血 酶原 时间 ； ４ 抗 血小 次 （） 板治疗 ；５ 血浆置换 ； ６ 手术治疗 ： （） （） 经溶栓疗法无效 或血栓 较大 ， 应采用外科手术取 出血栓。
（ 收稿 日期 ：０ ９—１ ２ ） ２０ ２— １ （ 本文 编辑 ： 张雄 杰）
ｐ ｉｉ ａ ｄ ｒ ｇ ｎ ｙ ｇ ｎ ｃ ｌ ｈｌａ ｎ ｐ ｅ ｎａ ｃ ．Ｊ ｙ ｅ ｏ Ｏｂｓｅ Ｂｉｌｅ ｒｄ， ２０ ｔｔ ｏｒｐ ｏ ００， ２９
是血管内皮细胞 、 血 、 凝 抗凝 、 纤溶 系统等 多种 因素共 同作 用 的结果 ， 肾病综合征 高凝 状态主要和下列 因素有关 ： １ 凝 （）
（ ）：２ ７—２ ９ ３ ２ ２．
［］ａ ａ ４ Ｓ ｍ ｍａＭＭ， ｒｌ ｕＭＨ， ｌ ａ ｙＩ ｔ １Ｄ ｉｅ ｅｅ ，ｏｓｔ— Ｈｏｅｏ ｌ Ｅａ ｍ ，ｅ ａ． ｄｍ ｒ ｖｌ ｃｎｔｕ ｌ ｌ ｓ ｉ
ｔ ｎ ｌｔ ｒ ｍｂ ｐ ｉ ａ，ａ ｄ ｖ ｎ ｕ ｈ ｏ ｏ ｉ ｒ ｄ ｃ ｉｎ： ｌｎ ｃ ｌ ａ 一 ｉ ａ ｈ ｏ ｏ ｈ ｌ ｏ ｉ ｎ ｅ ｏ ｓ ｔ ｒ ｍｂ ｓｓ ｐ ｅ ｉｔｏ ｃｉ ｉａ ８
肾病综合征血栓栓塞和治疗
7.内皮细胞损伤
肾脏疾病时，体内免疫复合物、自身抗体、炎性因子或药物等，均可能 造成血管内皮损伤，启动内源性和外源性凝血途径而发生血栓。
肾病综合症血栓发生机制 8.外源性因素
长期大量应用糖皮质激素，可刺激血小板产生，
促进血小板凝聚，增加血小板和凝血因子活性，降低
纤溶活性、对活化的凝血因子吞噬、清除减少，促进 高凝状态。
阿司匹林剂量与血小板释放反应
100
抑制血小板功能的最佳剂量
血 小 板 释 放 反 应 （ ）
80
100 mg
60 40 20
%
mg 拜阿司匹灵/天
血小板释放反应 阿司匹灵（mg）
%
拜阿司匹灵: 胃内不溶解，更多获益
6.42
7
体外酸性环境中的溶出率
6 5 4 3 2 1 0
酸性环境 中 溶出率为
1.53
1.78
0
拜阿司匹灵
仿制品 阿司匹林1 仿制品 阿司匹林2 仿制品 阿司匹林3
中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较
拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林
拜阿司匹灵包衣
水为介质 抗酸能力强 肠内释放
其他阿司匹林包衣
有机介质 抗酸能力弱 胃内部分溶解
拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测* （n=2739，治疗2年）
LMWH用法：4000 IU ， 1 次，皮下注射 疗 程： 2 - 4周 需监测APTT, 维持在正常值1.5～3倍之间 还可监测抗Ⅹa活性,达0.5～1.0 IU /ml水平为佳
治
疗（三）
⑶ 在使用肝素2-3天后加用华法令： 两者必须有用药重叠期，直至国际标准化比值(INR)达标 华法令口服,第1天10 mg,第二天5mg,第3天后每天2.5mg 以后根据PT和INR调整剂量 治疗期间INR 应控制在2.0 - 2.5 之间 华法令治疗至少6-12月,或只要NS不缓解就不停药 其他高凝状态如抗磷脂抗体综合征(APS) 或 特发性DVT患者要延长抗凝治疗疗程 在应用华法令过程中,老年人,脑出血病史者 消化性溃疡病史者更容易发生出血并发症 INR 过长也是出血并发症发生的因素之一 如INR过长,可将华法令剂量减半,也可改为原剂量隔日口服来进行 华法令不可盲目或擅自停药,否则可再发急性血栓。
肾病综合征高凝状态治疗
肾病综合征高凝状态治疗肾病综合征(NS)的高凝状态很早就被人们所认识，它是客观的病理过程，其程度常与肾小球病变的严重性和活动性相平行，且日益受到普遍重视。
肾病综合症(NS)并发不同程度的高凝状态、尤其血栓形成，严重影响病人的预后，是肾病综合征病人常见的致残和死亡的原因，给予抗凝治疗已取得可喜效果。
一、发病情况肾病综合征并发血栓形成，多见于成年病人，也见于儿童病人。
不仅发生于静脉系统，而且也发生于动脉系统。
儿童肾病综合征并发血栓发病率为1.8%～5%，最常见部位为肾静脉，其发病率为5～62%，平均为35%；其次为深部静脉及肺动脉，其发病率分别为25%和15%～20%，成年肾病综合征病人并发血栓形成的发病率约为10%～40%。
二、肾病综合征高凝状态形成的机理肾病综合征存在高凝状态，易出现血栓形成，其有关因素为凝血因子、抗凝血物质、纤溶系统成份的含量改变，血小板功能及活化状态异常、静脉瘀滞、血液粘滞度增加、遗传因素以及药物的应用等。
（一）凝血系统异常⒈凝血因子肾病综合征病人血中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量升高，且因子Ⅰ大多可高达600mg/dl以上；而因子Ⅸ、Ⅺ、含量不足，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增强；据研究表明上述凝血因子的含量改变是由于小分子蛋白从尿中丢失和肝脏代偿合成蛋白增加所致。
⒉抗凝物质肾病综合征病人血中抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量降低，蛋白C、蛋白S含量正常或降低，蛋白C活性减弱，α2-巨球蛋白和肝素辅助因子Ⅱ含量升高，且AT-Ⅲ下降的水平与低白蛋白水平成正相关；据研究表明以上抗凝血物质的改变是由于从尿选择及肝代偿合成增加所。
⒊纤溶系统纤溶酶系统包括组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制物(PAI)及抗纤溶酶（α2-AP）的改变。
组织型纤溶酶原激活剂可激活纤溶酶原，纤溶酶原激活物抑制物则可与组织型纤溶酶原激活剂形成复合物抑制其活性，抗纤溶酶可与已激活的纤溶酶原结合从而使其失去活性。
肾病综合征的抗凝治疗
肾病综合征的抗凝治疗肾小球疾病因免疫炎症损伤或代谢异常，常常导致内皮细胞损伤、活化，进而引起血小板活化和凝血-纤溶平衡紊乱。
而肾病综合征状态下，伴随大量尿蛋白导致的抗凝因子丢失，以及低蛋白血症刺激肝脏凝血因子增多，都将加重凝血-纤溶平衡紊乱，产生凝血亢进状态，不仅引发血栓、栓塞性疾病，加重肾脏组织缺血，而且凝血酶可直接促进肾脏细胞增殖，上调炎症因子的表达，参与肾脏生理病理变化。
因此，抗凝治疗作为肾病综合征的重要辅助治疗，不但可以防治肾病综合征患者的血栓栓塞性疾病，而且更重要的是可以减轻肾脏病变，降低蛋白尿，保护肾脏。
血栓是肾病综合征最常见的并发症。
常见于静脉血栓栓塞症（VTE）、深静脉血栓（DVP）、肺栓塞（PE）。
其中50%DVP患者有无症状PE，而80%PE患者有DVP。
NS合并肾静脉血栓（RVT）21.4%，肺栓塞14%，膜性肾病并发RVT 30%～45%。
肾变病综合征是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征临床具有四大特点：①大量蛋白尿超过3.5g/日，可有脂质尿；②低白蛋白血症血清白蛋白<30g/L；③高脂血症；④水肿根据不同病因和病理将本征分为3类：即原发性肾病综合征先天性肾病综合征、继发性肾病综合征。
肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。
大量蛋白尿是肾小球疾病的特征，在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见。
由于低蛋白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果，因此认为，诊断的标准应以大量蛋白尿为主。
肾病综合征患者凝血亢进的机制免疫炎症损伤或代谢异常引起肾组织病变的同时诱发凝血活化。
免疫炎症引起补体活化，内皮细胞损伤或剥离，导致肾小球基底膜破坏，胶原暴露，结合、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血途径，而且免疫炎症引起的肾小球内T淋巴细胞浸润，可活化单核细胞、巨噬细胞、释放凝血活化因子，启动外源性凝血途径。
缺血性肾病怎样选择抗凝治疗
缺血性肾病怎样选择抗凝治疗近年来，随着生活质量的不断提升与优化，人民群众对于健康问题的关注程度不断提升，从而有效促进了我国医疗研究工作的不断发展与深入。
在这一问题上，大量研究资料表明，作为肾内科临床期间的常见问题之一，缺血性肾病往往会对患者肾脏功能造成不良影响，如果不能及时进行合理干预，则该病会对患者生命安全构成严重威胁。
大量研究资料表明，在我国每年收治的肾衰竭患者群体中，约有20%左右与缺血性肾病有关，基于此，积极做好对于该病治疗方法的合理探索与分析已经成为了广大医疗工作者所关注的重点问题。
本文对于缺血性肾病患者选择抗凝治疗的知识进行了总结与梳理，希望进一步促进医疗健康知识的有效科普。
一、缺血性肾病及其危害（一）缺血性肾病及其症状在临床过程中，作为是内科常见问题，缺血性肾病对于患者肾脏组织健康的影响相对较大。
大量研究资料表明，该病是指患者肾动脉主干或分支由于受到阻塞或严重狭窄等问题而引发的肾脏缺血性疾病。
在临床过程中，该病在中老年群体中的发病率相对较高，同时其也是造成慢性肾衰竭的重要诱因之一。
在临床过程中，大量研究资料表明，肾动脉粥样硬化往往是引发该病的重要诱因。
在此期间，氧化应激反应呢、血管活性物质以及前炎症介质等因素也会导致患者肾脏出现相关病变。
（二）缺血性肾病的相关危害大量研究资料表明，缺血性肾病的病程相对较长，在此过程中，由于受到肾脏风险不足问题的影响，患者肾脏功能可出现持续性的衰弱，从而对其生活质量造成了极大威胁与阻碍。
另一方面，从病理学角度分析，该病可导致患者肾脏血流量出现降低，从而导致内皮素-1与血管紧张素II指标的异常，从而导致肾脏和血管组织的损伤，而这些损伤又会导致患者出现局部血栓，进而加重缺血症状，继而造成肾脏损害的持续加剧，将患者拉入到一个恶性循环中。
与此同时，部分研究资料表明，缺血性肾病会导致患者肾脏氧气供给受到影响，从而造成肾小球滤波率的降低和肾结构的破坏，继而诱发细胞代谢抑制，产生自由基，其会对患者细胞骨架造成极大损害，从而造成细胞的凋亡。
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NS并发血栓的抗凝治疗原则
• 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 • 疑诊VTE，即应给予抗凝 • 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） • 推荐24h内开始口服华法林 • 监测凝血指标，确保抗凝有效 • 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 • 去除诱因及原发病的治疗
内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)
22.2
20.0
25.0
9.8
21.9
Chugh（1981） 42.9
Velasquez （1988）
60.0
Wagoner （1983）
51.9
Bennett （1975）
–
Overall
37.0
20.0
26.3
0
25
25.0
40.0
0
28.6 50.0
42.3
0
0
0
0
51.9
–
–
–
–
28.6
26.2 24.1 18.8 15.1 27.9
动过速、低血压、休克、咯血等（PE） ✓ 动脉缺血症状 ✓ D-二聚体升高（>0.5mg/L）
15
NS血栓的确诊：影像学检查
✓血管彩色多谱勒检查 ✓CT血管成像（CTA/CTV） ✓MR血管成像 ✓同位素（血管及肺通气灌注显像） ✓血管造影
16
肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓
17
CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）
8
CNDT,2012;21:29
不同病因NS血栓的部位
血栓部位
MN并发血栓 (n=43)
FSGS并发血栓 (n=11)
肾静脉
19（44%）
0
肾动脉
0
1
下腔静脉
10
0
股静脉
2
2
腘静脉
2
2
PE 其它
9
4
1
2
张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401
9
并发VTE的常见肾脏病
Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397—5407
NS并发血栓的国内研究
研究者
NS RVT
发生率 （%）
MN RVT
栾晓晨（1988） 26 13
50.0
--
发生率 （%）
-
王淑娟（1990） 100 46
46.0 26 12
46.2
吴兆龙（1995） 60 12
纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 – NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 – 血浆AT III低下（<20ug/dl） – 磷脂抗体阳性或有血栓史 • 应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查
14
NS伴以下症状应高度考虑血栓：
✓ 一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高 （RVT）
✓ 双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） ✓ 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心
19
低分子肝素的治疗机制
LMWH +NS
修补电荷屏障 抗栓抗凝治疗 抗炎抗增殖作用
利尿作用
20
低分子肝素抗凝治疗方案
• 依诺肝素（克赛），150AxaIu/kg，每日一次 或100AxaIu/kg,每日两次 皮下注射
– 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml – 手术或肾活检24h后可使用LMWH – 推荐24h内开始口服华法令
– 肾区胀痛 14.7% – 肉眼血尿 5.9% – AKI 1例
• 17例PE，9例有症状：
– 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 – 4例（23.5%)胸痛、咯血
李世军等， CNDT,2012;21:29 11
透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359 12
肺栓塞的临床表现
u 重大栓塞 (肺循环50%以上)
• 原发性
• 继发性
膜性肾病（MN）
– 抗磷酯抗体综合征
局性节段肾小球硬化（FSGS）– 狼疮性肾炎
微小病变（MCN）
– 糖尿病肾脏
膜增殖性肾炎（MPGN）
– 肾脏淀粉样变
IgA肾病（IgAN）
– 溶血尿毒症综合征
– 坏死性血管炎
10
NS并发血栓症状隐匿
• 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状
肾静脉
33
下腔静脉
19
生殖静脉
5
髂静脉
2
腘静脉
2
肺动脉栓塞
17
平均每例2.2处血栓
李世军等，
7
肺静脉栓塞合并静脉血栓
静脉血栓部位 RVT+下腔静脉 RVT 腘静脉 未发现血栓 总数
例数（%）N=17 11（64.7%） 4（23.5%） 1（5.9%） 1 (5.9%) 16（94.1%）
李世军等，
➢ 膜性肾病并发RVT：30% ～45%
Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28
4
NS并发肾静脉血栓的发生率
Study
MN MPGN MCD FSGS Other Overall （%） （%） （%） （%） （%） （%）
Llach（1980） 29.0
20.0
72
28.6
研究者
NS PE
章友康（1996） 42 14
发生率 （%）
33.3
MN PE 12 5
发生率 （%）
41.7
陈 楠（2001） 54 32
59.3
--
-
6
最新研究：膜性肾病VTE发生率
•100例MN伴NS，CT血管成像 •36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%
血栓部位 例数(%)
– 呼吸衰竭 – 心力衰竭 – 死亡
u 大分支或广泛小分支栓塞
– 呼吸困难、胸痛、咯血
u 小分支无症状栓塞
– 右心室扩张 – 肺动脉高压
13
NS血栓的诊断：提高警惕
• NS患者均需评估血栓风险和可能性 • 血栓高风险患者：
– 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN – 严重NS：Alb<20g/L,伴血液浓缩(HB>16g/dl)、
发性和危害性 • NS血栓的诊断 • NS血栓的治疗预防
2
肾病综合征并发血栓
静脉血栓栓塞症 （VTE）
动脉血栓
深静脉血栓
（DVT）
50%DVT有无症状PE
肺栓塞 （PE）
80%的PE有DVT
3
NS血栓的发生率
➢ 荟萃1975～1994年16个研究， NS合并肾静脉血栓（RVT）为 21.4%，肺栓塞为14.0%
21
肝素抗凝方案
• 肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以 18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 – APTT延长1.5-2.5倍
22
44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91%
23