有创动脉血压监测、操作及并发症处理

4 经皮桡动脉穿刺置管术
（1）解剖基础

桡动脉是肱动脉的 主要分枝,上方被肱桡肌 覆盖,沿肱桡肌腱与桡侧 腕屈肌腱间下伸至前臂 桡侧前方,恰好位于桡侧 腕屈肌腱与桡骨茎突之 间的纵沟中,其表面只有 皮肤和筋膜覆盖。清楚 扪及到桡动脉搏动处即 临床上常用的桡动脉穿 刺点。
(2) 体位准备

通常选用左手。将病人 的手和前臂固定在木板 上，手腕下垫纱布卷， 将手指固定在托手板上， 患者手臂伸直,抬高,略向 外展;手指掌面向下压,手 掌背曲呈反弓状,手腕背 屈60°使穿刺部位皮肤 自然绷紧,桡动脉血管亦 相应拉直固定,行穿刺时 不易滚动,此时桡动脉也 更接近体表,易把握进针 深度
五 并发症与处理
1 血栓形成

取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、 导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关； 桡动脉20％～50％，留置20小时为25％。20～40小时 为50％； 尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以 再通； 防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定 良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手 术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,4~5次/d,或用神灯照射, 3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等, 有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应 仔细观察等。

4 感染




感染是最多见的并发症； 与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密 切相关； 感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡 萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％， 故留管一般不超过3～4天，最长一周； 研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使 用碘仿软膏； 防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、 发现以下情况立即拔管并行导管培养 （1）局 部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。
3、操作方法－术前准备
（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱 其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、 尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时， 让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内 手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循 环良好，Allen试验阴性；5s～10s/15s期 间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿 刺置管。
六 护理要点

密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供 血）；
妥切固定 无菌操作 排空气泡 冲洗完善 严禁推注



正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；
加压止血
（3）穿刺点定位
常规法：手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。 十字定位法:①从桡骨茎突向前臂内侧中线作一 水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线; ②垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对 于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动 位置时可采用此法.

(4)操作步骤
（a）固定位置
(b)消毒麻醉
（5）尺动脉：人类90％的手是由尺动脉供给； （6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管， 足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留 置针脱出 ； （7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～ 3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做 ALLEN试验。
注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化， 越远则收缩压越高而舒张压越低。
（二）改良ALLEN试验：对于昏迷 者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显 示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿 刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线 和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕 出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉 供血良好,如不显示即为异常,需改右手用 同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。
（三）冲洗装置的连接：
（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到2～4毫升的自动冲洗效果； （2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大于3mm，一般2～3mm 内径，60cm最佳，最多不超过100cm/120cm; （3） 必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高和波 形失真; (4 )凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持 续冲洗动脉留置导管,对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生 理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导管*。
建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml 注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周 围侵润；
(c)定位，确定穿刺点

左手中指触摸波动处，食指远端轻轻牵拉皮肤， 穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；
(d)穿刺:穿透法

见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放 低角度置入针芯，置入套管
(d)穿刺:浅入法
5 其他少见恶性并发症



肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试 验等； 肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行 血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血 压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减 压； 局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症 压迫神经； 上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过 程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过 程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关； 脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。
小儿SBP=80+年龄*2 <1岁SBP=68+(月龄)*2
单位按mmHg.
(四)临床应用之注意事项

直接测压所得数值较无创血压为高 （5~20mmHg）； 预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中 线； 换能器和放大器频率、协频率和阻尼系数适当； 仪器定时校正（Q4H），保证数据准确； 测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块， 最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次； 测压装置的要求。

完整测压器械
2、器械准备
2、器械准备
1.
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4.
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穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小 儿22G；聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗； 硅胶管质地较软，易打折； 固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子； 冲洗装置：肝素冲洗盐水，2～4单位/毫升;加 压袋;压力换能器; 无菌换药包和敷料包 2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等。
2 栓塞
栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒； 桡动脉、肱动脉发生率分为17％、44％，颞动 脉、足背动脉较低； 栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视； 防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排 尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等

3 出血
穿刺、监护、拔管后均可发生； 大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背 动脉； 凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率， 严重凝血功能障碍患者禁止穿刺； 防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、 拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功 能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎 30分钟。

见血后压低角度，再进1～2mm。
（e）置管

抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能 有阻力，必须套管尾端有血畅流出。
（f）连接
拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲 连接。
（g）固定

局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。
四 临床应用之临床监测
动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接 关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及 周围组织和器官的灌注。 正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、 体位等。
三 禁忌症
1. 2.
穿刺部位或其附近存在感染； 凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处 于肌体远端血管；
3.
患有血管疾病的病人，如脉管炎等；
4.
5.
手术操作涉及同一部位；
ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。
四 临床应用之临床操作 －动脉穿刺置管术
1.
动脉的选择 ： 桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、 尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体 比较如下： （1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染 保留时间短； （2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大； （3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管； （4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用
有创动脉血压监测
一 定义
经体表插入各种导管或监测探 头到心腔或血管腔内直接测定血压 的方法 和临床常见的无创血压监测相比， 有创血压可以提供连续、可靠、准 确的监测 数据。
二 适应症
1.
2. 3. 4. 5. 6.
各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、 大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术； 严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者 无创血压难以监测者； 严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS; 手Hale Waihona Puke Baidu中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细 胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时； 需要反复抽血动脉血气分析时； 选择性造影，动脉插管化疗时。