主动脉瓣狭窄的麻醉
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主动脉狭窄瓣的麻醉学习
一.术前访视 二.术中诱导 三.影响心肌氧供及氧耗的因素 四.体外循环停机后麻醉注意事项
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主狭病人术前访视
• 询问病人病史，是否出现呼吸困难、心绞 痛、晕厥、腹胀、疲倦、外周水肿等。
• 查体：肺呼吸音是否正常，心脏有无杂音 、心率、心律是否正常，肝脾有无增大和 外周水肿，以便对病人心功能状态做出正 确评价。
• 7、监测，重点监测心肌缺血、心律失常和 前负荷。
•
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四、体外循环停机后12点麻醉注意事项
• 1.首先要维持循环功能稳定。 • 2. 若心脏充盈差，血压下降时，可根据GVP、
左房压或PCWP值，将体外循环贮血池内的 血液分次缓慢输入，并密切注意血压反应。 • 3.停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐渐 减慢，血压迅速下降，用正性变力性作用 药物和血管扩张药物无效时，应重新转机 辅助循环。
力不变 • 3.增加后负荷，维持肺循环阻力不变
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• 如果患者出现心肌缺血的表现，使用硝酸 甘油应非常小心，因为它对前负荷和动脉 压的影响可加重心肌缺血。
• 为了预防低血压-心肌缺血-心室功能障碍-加 重低血压的恶性循环，必须维持足够的灌 注压。
• 心动过缓是主狭病人发生低血压的常见原 因。
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• 4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、 传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
• 5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中和 肝素。静注鱼精蛋白可引起外周血管扩张， 肺动脉压增高，血压下降。
• 6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿 病患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力学 状态恶化。
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阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可 有肺淤血征象。
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• 3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开 放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈 多线。在二维或切面超声图像上可见到主 动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小 和瓣口缩小等征象。
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麻醉诱导
• 主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不 致引起心动过速，又避免过度降低前后负 荷。
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• 10，休外循环后红细胞压积低于20%时，应 输入全血。
• 11.由于血液稀释及体外循环的影响，多数 病人在停止体外循环后，会有低血钾、低 血镁，因此应根据尿量适当加以补充。
• 12.心脏手术关胸时，突然出现心包填塞样 血流动力学改变者，应考虑到纵隔内心脏 与大血管受压。
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• 2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张 末容量对左房收缩的依赖性增强(30%-40%) ，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应 避免房颤和室颤，室速的发生。
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• 3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩 必须依赖于较高的压力和容量负荷以维持 心排血量，因此主动脉瓣狭窄狭窄患者对 容量不足非常敏感。
• 4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定 ，维持正常的冠脉灌注压，避免舒张压过 低。
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• 5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力往 往没有问题，对已有充血性心衰的患者小 剂量的正性肌力药物可能有用，但不宜过 量以免增加心肌氧耗
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• 6、药物的应用 硝酸甘油并不能改善心内膜 下缺血，其应用仅限于改善心室过高的容 量负荷，应谨慎小剂量使用以免导致前负 荷过度下降。
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• 主狭病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不 充分，心脏停搏液不易使心肌全层停搏， 复苏时可能出现“石头心”，心肌处于痉 挛状态，也可能出现室性心律。
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严重主动脉狭窄引起心肌缺血
• 机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩压升 高和射血时间延长，增加心肌氧耗；
•
2）左心室肥厚，心肌毛细血管密度
– 左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压 （左室收缩期平均内压） – 左房压】x 心排指 数
– 室壁运动×心率 – 室壁张力×心率
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如何尽可能提高或维持冠脉血供， 降低心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗 降低，但由于左室流出道狭窄，过低的心率很 容易导致心排量下降，因此术中应维持正常偏 低的心率(70-80bpm)，避免心率过快或过慢.
相对减少；
•
3）舒张期心腔内压力增高，压迫
心内膜下冠状动脉；
•
4）左心室末压升高致舒张期动主
脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压
。
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三、心肌氧供
来自百度文库
冠状动脉灌注
冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室
舒张末压
生理情况下冠脉血流主
要依赖局部代谢产物
调节，调节范围50－
120mmHg
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心肌氧耗
• 常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg, 肌内注射；或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.51ug/kg。
• 诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去 氧肾，积极治疗诱导过程中的收缩压和舒 张压的降低。
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主狭患者围术期处理的要点
• 1.增加左心室的前负荷 • 2.降低心率，维持窦性节律，保持心肌收缩
• 同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、 用药史和过敏史等）
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实验室检查
• 1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重 后示左心室增大，心脏左缘向左下延长， 升主动脉可显示狭窄后扩大。
•
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭
窄的确证。
• 2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、 劳损、T波倒置，一部分可出现左束支传导
• 7.体外循环后可能发生支气管痉挛，其原因 可能有:哮喘、过敏反应、误吸、气管导管 刺激隆突等,应根据发生的原因加以处理。
• 8.长时间体外循环后，要警惕肺水肿的发生。 • 9.二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压，也
可因药物反应、低氧血症、肺不张等因素 而诱发。可选用硝酸甘油、硝普钠、B-受体 兴奋剂,PGE1等药物治疗。
一.术前访视 二.术中诱导 三.影响心肌氧供及氧耗的因素 四.体外循环停机后麻醉注意事项
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主狭病人术前访视
• 询问病人病史，是否出现呼吸困难、心绞 痛、晕厥、腹胀、疲倦、外周水肿等。
• 查体：肺呼吸音是否正常，心脏有无杂音 、心率、心律是否正常，肝脾有无增大和 外周水肿，以便对病人心功能状态做出正 确评价。
• 7、监测，重点监测心肌缺血、心律失常和 前负荷。
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四、体外循环停机后12点麻醉注意事项
• 1.首先要维持循环功能稳定。 • 2. 若心脏充盈差，血压下降时，可根据GVP、
左房压或PCWP值，将体外循环贮血池内的 血液分次缓慢输入，并密切注意血压反应。 • 3.停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐渐 减慢，血压迅速下降，用正性变力性作用 药物和血管扩张药物无效时，应重新转机 辅助循环。
力不变 • 3.增加后负荷，维持肺循环阻力不变
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• 如果患者出现心肌缺血的表现，使用硝酸 甘油应非常小心，因为它对前负荷和动脉 压的影响可加重心肌缺血。
• 为了预防低血压-心肌缺血-心室功能障碍-加 重低血压的恶性循环，必须维持足够的灌 注压。
• 心动过缓是主狭病人发生低血压的常见原 因。
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• 4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、 传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
• 5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中和 肝素。静注鱼精蛋白可引起外周血管扩张， 肺动脉压增高，血压下降。
• 6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿 病患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力学 状态恶化。
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阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可 有肺淤血征象。
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• 3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开 放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈 多线。在二维或切面超声图像上可见到主 动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小 和瓣口缩小等征象。
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麻醉诱导
• 主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不 致引起心动过速，又避免过度降低前后负 荷。
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• 10，休外循环后红细胞压积低于20%时，应 输入全血。
• 11.由于血液稀释及体外循环的影响，多数 病人在停止体外循环后，会有低血钾、低 血镁，因此应根据尿量适当加以补充。
• 12.心脏手术关胸时，突然出现心包填塞样 血流动力学改变者，应考虑到纵隔内心脏 与大血管受压。
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• 2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张 末容量对左房收缩的依赖性增强(30%-40%) ，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应 避免房颤和室颤，室速的发生。
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• 3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩 必须依赖于较高的压力和容量负荷以维持 心排血量，因此主动脉瓣狭窄狭窄患者对 容量不足非常敏感。
• 4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定 ，维持正常的冠脉灌注压，避免舒张压过 低。
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• 5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力往 往没有问题，对已有充血性心衰的患者小 剂量的正性肌力药物可能有用，但不宜过 量以免增加心肌氧耗
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• 6、药物的应用 硝酸甘油并不能改善心内膜 下缺血，其应用仅限于改善心室过高的容 量负荷，应谨慎小剂量使用以免导致前负 荷过度下降。
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• 主狭病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不 充分，心脏停搏液不易使心肌全层停搏， 复苏时可能出现“石头心”，心肌处于痉 挛状态，也可能出现室性心律。
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严重主动脉狭窄引起心肌缺血
• 机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩压升 高和射血时间延长，增加心肌氧耗；
•
2）左心室肥厚，心肌毛细血管密度
– 左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压 （左室收缩期平均内压） – 左房压】x 心排指 数
– 室壁运动×心率 – 室壁张力×心率
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如何尽可能提高或维持冠脉血供， 降低心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗 降低，但由于左室流出道狭窄，过低的心率很 容易导致心排量下降，因此术中应维持正常偏 低的心率(70-80bpm)，避免心率过快或过慢.
相对减少；
•
3）舒张期心腔内压力增高，压迫
心内膜下冠状动脉；
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4）左心室末压升高致舒张期动主
脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压
。
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三、心肌氧供
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冠状动脉灌注
冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室
舒张末压
生理情况下冠脉血流主
要依赖局部代谢产物
调节，调节范围50－
120mmHg
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心肌氧耗
• 常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg, 肌内注射；或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.51ug/kg。
• 诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去 氧肾，积极治疗诱导过程中的收缩压和舒 张压的降低。
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主狭患者围术期处理的要点
• 1.增加左心室的前负荷 • 2.降低心率，维持窦性节律，保持心肌收缩
• 同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、 用药史和过敏史等）
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实验室检查
• 1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重 后示左心室增大，心脏左缘向左下延长， 升主动脉可显示狭窄后扩大。
•
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭
窄的确证。
• 2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、 劳损、T波倒置，一部分可出现左束支传导
• 7.体外循环后可能发生支气管痉挛，其原因 可能有:哮喘、过敏反应、误吸、气管导管 刺激隆突等,应根据发生的原因加以处理。
• 8.长时间体外循环后，要警惕肺水肿的发生。 • 9.二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压，也
可因药物反应、低氧血症、肺不张等因素 而诱发。可选用硝酸甘油、硝普钠、B-受体 兴奋剂,PGE1等药物治疗。