2019年质控科工作总结

2019年质控科工作总结

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2019年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

为了随时迎接医院二甲复审，以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1.质控科认真贯切落实《医疗质量管理办法》，积极推进“十八项医疗核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习十八项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运用和严格执行。在按制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念等问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2.环节病历质量检查：严格按照《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》的要求，每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，强化细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识，确保医疗安全。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等等，抽查医技科室检查报告书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3.终末病历质量检查：每月由院领导、职能科室、2个临床科主任等人员对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室20份终末病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室并督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、

死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等，发现问题及时整改。

4.每个月定期召开全院的“医疗质量管理工作会”，各科室质控医师参加，总结分析本月的医疗质量问题，提出下一步的持续改进方案。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度》、《临床路径实施方案》及相关件规定，每月对我院35个临床路径、单病种管理进行质量控制；对一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作；每月与药剂部门一起开展医嘱及处方点评工作，检查结果在质控简报中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

为了适应新的医疗体制改革及医疗付费改革，为即将到来的二级医院绩效改革的做准备，积极选派人员参加病案管理、疾病及手术编码、病案首页疾控等各种学习班，今年医院有3人参加了全区举办的规范的疾病及手术编码培训班，有2人获得了编码证书，为即将到来的DRG付费改革打下了基础。

五、完成政府指令性工作

1.响应国家号召，严格按照《广西分级诊疗双向转诊规范(试行)》开展布置工作，组织我院干部职工认真学习《广西分级诊疗双向转诊规范(试行)》，培训临床医师对来宾市双向转诊平台的熟练操作，全院提高认识，把符合条件的病人转到乡镇卫生院进一步康复治疗，切实减轻群众医疗费用负担。

2.按照我县“医共体”建设要求，我院质控科与妙皇卫生院进行同质化医疗质量管理，每个月通知妙皇卫生院分管医疗质量的业务主任到我院培训学习及一起参加各种医疗质量检查，对妙皇卫生院的各项工作进行业务指导。

六、充分利用医院信息系统开展工作

2019年7月中联信息系统在我院正式上线后，质控科密切与中联工程师及医院信息科联系，充分利用医院信息系统开展各项工作。

1、质控科不定时对全院环节及终末病历在系统上进行质控检查，质控发现问题通过系统即时反馈给临床医师，方便临床医师即时改正，每个月对病历质控进行总结分析，提出改进意见，极大的提高了工作效率，保证了医疗安全。

2、通过信息系统对迟归病历进行监控。按照二甲医院复审的要求，出院病历7日（工作日）归档率要达到90%以上。病案室工作人员每天收回病历后，当天全部登记归档，系统即自动统计确认出院病历归档时间，导出后整理形成报表反馈给科室，并按规定进行绩效考核。

质控科还通过系统对各科室病历数、科间会诊情况进行统计，对全院及各科室收治的病种进行排序分析，了解医院的综合诊治能力等等。

七、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，部分手术病人缺少替代治疗方案，病程记录、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。DRG付费改革即将到来，病案首页及疾病编码质量还需进一步加强。

在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

2020年1月14日