郑松柏-老年人用药特点及注意事项

不影响依从性
老年人用药注意事项（3） 重视老年人的服药护理
服药前准备
口腔准备 体位准备 温开水准备 误吸处理的准备 药物剂型的合理化处理-----粉碎 、研磨等
目的是避免发生药物嵌塞 容易发生食管药物嵌塞，特别容易发生在
食管的三个狭窄处 原因——老年人食管蠕动功能差， 唾液分
老年人患病的特点---1
临床表现不典型或缺如 无痛性胆道感染 无痛性心肌梗死 感染 ------
老年人患病的特点---2
多种疾病并存
同时患病平均在6种以上 临床表现的多样性和复杂性
1
老年人患病的特点---3
服药的顺 从性下降
错服，漏 服或剂量 不准确
药物种类对老年人用药依从性的影响
药物 抗生素类 洋地黄类 胰岛素 利尿剂 抗高血压药 解痉剂 精神药物 镇痛剂
顺从指数(%) 95 90 84 83 75 55 45 21
（217例患者统计，平均年龄70岁）
影响用药依从性的因素（1）
认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系
脑功能衰竭
老年人患病的特点---6
病情变化快 致残率高 病死率高
老年人患病的特点---7
“老年病五联症”（老年病综合征）
老年人尤其是高龄老人不论新患何种疾病或者慢 病急性发作，常首先出现下列五联症 意识障碍和/或精神症状 二便失禁 走路不稳或跌倒 活动减少 生活能力丧失
的剂量调整方案 用药方便，每日一次或二次 剂量和规格适合老年患者 价格合适
Geriatrics At Your finger Tips (2008)
2014-11-26
老年人用药注意事项（2）
确定是否必须用药 诊断明确（包括对疾病程度的判断），对症下药。 慎用诊断性治疗（尤其是对结核、肿瘤） 了解患者的肝肾功能 了解患者治疗史、用药史、药物不良反应史 个体化原则：病人个体化，药物个体化（掌握所选
老年人药代动力学特点
1、吸收 2、分布 3、肝脏代谢 4、肾脏排泄
2
2014-11-26
吸收---口服药物的吸收
胃粘膜萎缩 胃肠排空减慢 胃肠血流下降 小肠绒毛萎缩、变短，吸收表面减少 但小肠绒毛面积巨大，足以代偿，因此口
服药物吸收速度，但吸收量不变
吸收---
经皮肤、黏膜、皮下、肌肉给药的吸收
4
2014-11-26
肾血流量及肾小球滤过率的增龄变化
年龄
40
50
60
70 80
肾血流量 440 380 260 320 200
(RPF,ml/min)
肾小球滤过 88
80
72
64 56
率 (GFR,%)
老年人肾脏功能衰退对药物代谢的影响
肾单元（200万个） 80岁为 20岁 的1/3
高血压肾病 糖尿病肾病
体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量
从20岁到80岁的变化（%）
+35 －8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40
机体体脂/水分变化对药物分布的影响
老年人水分↓，脂肪↑
协调、吞咽障碍、认知功能减退、担心发生不良反 应 、自以为是
5
老年人用药的特点（3） 不良反应发生率高
2014-11-26
Ò© Îï ²» Á¼ ·´ Ó¦ ·¢ Éú ÂÊ £¨%©£
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Äê Áä ×é
用药物作用机制、药动学、药效学特点及其适应症、 禁忌症、不良反应等）
老年人用药注意事项（3）
慎用或禁用有肝损害或肾毒性有药物，如必 须应用应进行TDM。
控制用药种类，恰当联合用药。 适时随访观察，调整药物种类和剂量或停
药。 重视老年人用药的依从性。
提高老年患者服药的依从性
缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降 用药复杂
老年人用药的特点（1）
疗程长、种类多 合并用药机会多 自己挑选药物的多 个体差异大
老年人用药的特点（2）
服药依从性差 服药依从性:病人完全按医嘱服药的百分比,据调查
约41%老年人不能按医嘱服药,即依从性只有59%。 主要表现为:不服、错服、漏服、多服、少服、误
服 原因:记忆力差、视力障碍、听力下降、手动作不
老年人用药特点及注意事项
复旦大学附属华东医院 郑松柏
2014-11-26
提纲
老年人生理学特点 老年人患病特点 老年人药代动力学特点 老年人用药特点 老年人用药注意事项
老化的起点
life cycle
老年人的生理特点
机体各组织、器官的代偿、储备功能减退 内环境稳定能力减退 免疫功能（包括细胞免疫和体液免疫）减退 对组织的损伤修复能力减退 对外环境的适应能力减退
老年人由于外周、皮（黏膜）下血流量减 少，微循环不良，因此经皮肤、黏膜、皮下、 肌肉给药吸收速度减慢，因此，急症病人更应 静脉给药。
分布
影响药物分布的因素很多，其中最重要的因 素是机体组成成分和血浆蛋白水平
随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加， 而体液量则绝对减少
机体组分与功能的变化
观察指标
必要时清洁口腔
8
老年人用药五项法则
（一）使用必需药物 （二）半量法则（小剂量法则） （三）试验用药（观察用药） （四）暂停用药 （五）五种药物法则
2014-11-26
9
心功能（心指数） 肺活量 肾小球滤过率 肾血流量 最大通气量
30 40 50 60 70 80 90 （岁）
机体组分与功能的变化
观察指标
体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量
从20岁到80岁的变化（%）
+35 －8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40
容易发生并发症
意识障碍和精神症状 感染特别是肺部感染 水电解质失衡 血栓和出血 意外伤害---跌倒等 猝死
老年人患病的特点---5
易患药源性疾病 易发生医源性损伤
2014-11-26
老年人患病的特点---4
容易发生多脏器功能衰竭
原发病 肺部感染 呼吸衰竭 心力衰竭 肾功能衰竭 肝功能衰竭
药物的日程表和备忘卡 每天服用一次的药物 多室隔开的药丸盒 依从性指导
依从性高
7
影响用药依从性的因素（2）
多种药物治疗 复杂的用药方案
长期治疗 病人认为药物可引起中毒 病人认为药物是不需要的
认知功能下降
依从性降低
2014-11-26
影响用药依从性的因素（3）
病人的年龄 病人的性别
人种 教育程度 疾病的严重程度 药效或毒性 药物价格（？）
老年人药物不良反应
美国--ADR死亡10万/年,占死因的第4位，仅次于心血管
病、中风及肿瘤 中国--每年因ADR住院的人数为250万，死亡19万，远远
超过传染病的死亡人数 世界卫生组织--在各国住院病人中发生药物不良反应约占15％
ADR排行榜
电解质紊乱/肾毒性占 26.6% 胃肠反应 21.1% 出血 15.9% 代谢/内分泌障碍 13.8% 神经精神问题 8.6%
脂溶性药物 水溶性药物
分布溶积↑ 分布溶积↓
↓
↓
半衰期↑ 血药浓度↑
(安定、利眠宁等) (吗啡、地戈辛、退热药)
老年人药物分布的特点
水溶性药物分布容积减小，血药浓度升高 脂溶性药物分布容积增大，药物作用时间延长 与血浆白蛋白结合率高的药物，其游离药物
浓度增加，血药浓度升高
3
肝脏代谢
肝血流量随增龄而显著减少
>25岁，每年递减0.5~1.5% >65岁：青年人的40~50% 90岁：青年人的30%
2014-11-26
肝重量随增龄而显著降低
年龄组（岁） 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
肝脏重量（g） 1300±30 1201±11 1153±35 1079±14 1003±29
0¡ª 5
6¡ª 10 11¡ª 15 16¡ª 20 Ò© Îï Êý Á¿
6
老年人用药注意事项（1）
老年患者选择用药的标准 疗效确切 药物的安全性和不良反应在可接受范围 药物-药物及药物-食物相互作用风险小 半衰期小于24H，无活性代谢产物 药物清除模式不随龄变化，或肝肾功能不全时有明确
饮水少
药物排泄缓慢 半衰期延长
药物易蓄积中毒
肾脏排泄与药物清除
肾重量
肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数
肾药物排 泄能力
肾动脉硬化 肾血流 肾小球滤过率
以上变化→药物经肾清除↓→血药 浓度↑→半衰期延长→ADR（包括药物性肾病）
老年人与药物
老年人一人多病、多种疾病并存，需要服 多种药物
老年人器官功能（特别是肝肾功能）衰退， 对药物的耐受性极差
泌减少
药物剂型与服药护理
胶囊—必要时可打开胶囊 普通片剂—可粉碎、研磨 缓释片—可粉碎、不可研碎 控释片—不可研碎、不可研磨 多微粒胶丸—可粉碎、不得研磨 口崩片----遇唾液即刻崩解，随唾液咽下 其他剂型:溶液剂、煎剂、糖浆剂、合剂、
散剂 、冲剂(颗粒剂)
服药时护理
发药到手、到口
（JAMA 2003，289：1107）
老年人药物不良反应 发生率高的原因
用药机会多、种类多、疗程长、合并用药多 顺应性差 处方不当 内环境稳定机制减弱 老年人药物代谢及清除能力降低
Ò© Îï ²» Á¼ ·´ Ó¦ ·¢ Éú ÂÊ £¨%£©
60 50 40 30 20 10 0
肝药酶活性随增龄降低
肝脏重量 肝血流
功能性肝细胞数 肝药酶活性
经肝代谢的 药物在体内 存留时间
以上变化→药物经肝代谢 ↓ →血药浓度↑→半衰期↑→ADR（包括
药物性肝病）
因此，对老年人增加剂量来提高疗效常 常是有害的
肾脏排泄
（%）120 100 80 60 40 20 0
人体各重要器官功能
随增龄而减退的情况
体位—站位、座位最佳，半卧位也可，尽量避免 卧平位服药
先喝一口温开水—看有无呛咳，同时湿润口咽利 于服药
在情绪放松的情况下，嘱患者将药丸(片)置于舌 中后1/3处，很自然地喝水咽下，继服温开水50毫 升左右
避免在咳嗽、气喘时服药，否则易于发生误吸
液态药物服用后喝温开水20~30毫升，但止咳糖 浆剂例外