56高血压合理用药

4-2 2007欧洲高血压指南: 2007欧洲高血压指南 欧洲高血压指南:
ACEI ：
ACEI优先适应证共10项 ACEI优先适应证共10项： 优先适应证共10 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等
主要降压药物选用的临床参考（中国2005） 主要降压药物选用的临床参考（中国 ）
禁忌证 类别 利尿剂（噻嗪类）
利尿剂（袢利尿剂） 利尿剂 （抗醛固酮药） β受体阻滞剂
适应证
充血性心力衰竭，老年高血压， 单纯收缩期高血压 肾功能不全，充血性心力衰竭 充血性心力衰竭，心肌梗死后 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常， 充血性心力衰竭，妊娠 老年性高血压，周围血管病，妊娠， 单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 心绞痛，颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 充血性心力衰竭，心肌梗死后， 左室功能不全，非糖尿病肾病， 1型糖尿病肾病，蛋白尿 2型糖尿病肾病，蛋白尿， 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚， ACEI所致咳嗽 前列腺增生，高血脂
4-4 2007年欧洲高血压指南中 年欧洲高血压指南中ARB被推荐为 年欧洲高血压指南中 被推荐为 某些特殊人群的首选降压药物
1.老年患者 应该结合危险因素、 1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以 及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。 及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临 床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从 床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从 ARB治疗中获益。 治疗中获益。 治疗中获益 2.糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病 糖尿病患者 有证据证实， 可抑制糖尿病 肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或 种或2种以上药 肾病进展。糖尿病患者常需联用 种或 种以上药 具有明显减少尿蛋白的作用。 物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。 和 具有明显减少尿蛋白的作用 指南建议: 有微量白蛋白尿、 指南建议 有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围 内者， 降压药， 内者，也应用 降压药，ARB有明显的降蛋白尿作 有明显的降蛋白尿作 应为首选。 用，应为首选。
老年收缩压可降至 老年收缩压可降至150 mm Hg以下 以下
2、治疗策略（中国） 治疗策略（中国）
几周内渐降血压至目标, 更长/更短期间 更短期间？ 几周内渐降血压至目标 更长 更短期间？ 推荐长效剂， 持续24小时 小时、 推荐长效剂 ， 持续 小时 、 T/P>50%， Qd， ， ， 提高顺从、 提高顺从、平稳降压 据血压水平、 、 据血压水平 、 RF、 TOD、 ACC, 选单或多药 、 联合 制定个性化方案： 级以上高血压常需联合用 制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用 药，配合非药物疗法
血压目标
所有患者 DM/肾病 肾病 <140/90 <130/80(DM) <140/90 <130/80
冠心病： 年欧洲高血压指南) 冠心病：130/80 mmHg (2007年欧洲高血压指南 年欧洲高血压指南 *老年 老年SBP难于 可适当灵活些 尤低危者 ， 难于140可适当灵活些 尤低危者)， 难于 可适当灵活些(尤低危者
3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合 指南推荐联合: 指南推荐联合
①噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与 ， 噻嗪类利尿剂与ARB， ②噻嗪类利尿剂与 ， 钙拮抗剂与ACEI， ③钙拮抗剂与 ， 钙拮抗剂与ARB， ④钙拮抗剂与 ， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， ⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 ⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
强制性
可能 妊娠
痛风
肾功能衰竭，高血钾 II-III度房室阻滞，哮 喘，慢性阻塞性肺病 周围血管病， 糖耐量减低， 运动员或经常运动 者 快速型心律失常， 充血性心力衰竭
钙拮抗剂（二氢吡啶类）
钙拮抗剂 （维拉帕米,地尔硫卓） ACEI
II-III度房室阻滞， 充血性心力衰竭 妊娠，高血钾， 双侧肾动脉狭窄 妊娠，高血钾， 双侧肾动脉狭窄 体位性低血压 充血性心力衰竭
合用药有二种方式：按需剂量配比 合用药有二种方式： 固定配比复方
4、特殊人群用药
4-1 强适应证（2003JNC 7） ）
利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗剂 心衰 a MI后 O 后 CAD高危 高危 a DM a O 慢性肾病 预防脑卒中复发 a a a a a O O a a a a a a a O O a a O O O a a O O a a O O O O
2007年欧洲高血压指南中 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些 年欧洲高血压指南中 被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物
5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利尿剂， 冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利尿剂， 也可用β-阻滞剂 阻滞剂、 及醛固酮拮抗剂。 也可用 阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。 、 及醛固酮拮抗剂 6.房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使 房颤患者 高血压是房颤危险因素， 心血管事件发病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指 心血管事件发病率和死亡率增加 倍 在指 南中被推荐用于高血压伴房颤患者。 南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表 治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。 明ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。 和 治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当 7.代谢综合征患者 指南指出：MS患者均首选生 代谢综合征患者 指南指出： 患者均首选生 活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI， 活方式干预，起始降压治疗推荐首选 或 ， 如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。 如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。
ARB
α受体阻滞剂
3-3 降压药的联合应用（中国 降压药的联合应用（中国2005） : ）
利尿剂和 利尿剂和ACEI或ARB 或 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂 钙拮抗剂（二氢吡啶） 受体阻滞剂 钙拮抗剂和 钙拮抗剂和ACEI或ARB 或 钙拮抗剂和利尿剂。 钙拮抗剂和利尿剂。 利尿剂和 受体阻滞剂 利尿剂和β受体阻滞剂 α受体阻滞剂和 受体阻滞剂 受体阻滞剂和β受体阻滞剂 受体阻滞剂和 必要时也可用其他组合（中枢作用药，及 ACEI与ARB联用） 与 联用
从指南到实践 --高血压合理用药 --高血压合理用药 几个最新要点讨论
中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
1、高血压治疗四大目标
长期、有效、 长期、有效、平稳控制血压水平 预防(逆转) 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的 损害 减少心、 减少心、脑血管疾病的发病和死亡 —循Байду номын сангаас医学 循证医学 改善生活质量
4-2 2007欧洲高血压指南: 2007欧洲高血压指南 欧洲高血压指南:
长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于: 推荐用于:
脑卒中、 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 心绞痛、 左室肥厚、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 妊娠妇女、 黑人高血压等。 黑人高血压等。
4-3 2007欧洲高血压指南大幅扩大 欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围 欧洲高血压指南大幅扩大 适用范围
项有关ARB类降压药物的循证医学证据： 类降压药物的循证医学证据： 强调 5项有关 项有关 类降压药物的循证医学证据 ① LIFE研究 研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿 研究 替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。 ②SCOPE研究 研究：在老年高血压患者 中，ARB坎地沙坦的降压效果 研究 略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28% 。 ③ MOSES研究 研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙 研究 坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再 发率显著低于尼群地平组。 ④ JIKEI HEART研究 研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他 研究 高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从 139/81 mmHg降至131/77 mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治 疗组显著降低40%。 研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。 ⑤ VALUE研究 研究 缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心 衰事件，尤其对于糖尿病患 者，但观察数据仍较少。
Beta阻滞剂： BB (洛尔等 阻滞剂： 洛尔等) 阻滞剂 洛尔等
ESC/ESH指南推荐联合 指南
ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007
实线代表推荐的组合
实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 普通高血压人群首选的联合用药
5、血压晨峰现象 、
与心血管并发症的高发时间一致 猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s 典型心绞痛 2 静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛(02:00-04:00)4 变异性心绞痛 血小板聚集5
1Mulcahy
06:00-12:00
et al. Lancet. 1988;2:755–759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:1098–1099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473–476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:1617–1626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:47–51
更优越的晨峰降压作用
清晨时段降压治疗荟萃分析 (06:00–12:00)
SBP 0 -2
自基线的变化 (mmHg)
DBP
-4 -6 -8 -10 -12
* * *
氯沙坦 50 mg 缬沙坦 80 mg 氨氯地平 5 mg 替米沙坦 80 mg
-14
* P<0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比
Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:58–63
3、药物治疗战略理念
3-1用药模式： 用药模式：
模式：1950—60s 1）套餐模式：1950 60s 模式: 1970—80s 2）席餐模式: 1970 80s 模式: 1990—2000s 3）自助餐模式: 1990 2000s
3-2常用五类药物及其配方： 常用五类药物及其配方：
RAS拮抗剂：ACEI (普利 拮抗剂： 普利) 拮抗剂 普利 ARB (沙坦 沙坦) 沙坦 钙拮抗剂： 钙拮抗剂： 利尿剂 CCB (地平等 地平等) 地平等 (噻嗪等 噻嗪等) 噻嗪等
2007年欧洲高血压指南中 年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些 年欧洲高血压指南中 被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物
3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管 肾功能不全患者 肾功能不全/ 事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。 事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为 减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB ACEI。 ARB或 减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。 许多证据表明， 许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 或 可使肾功能不全者充 分获益。 分获益。 4.卒中患者 在有卒中 病史的患者中， 卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降压 病史的患者中 可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。 可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指 南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗 与利尿剂和常规治疗 南指出，目前在 或 与利 用方面，获得了较多临床资料， 联合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进 一步研究。 一步研究。