病历质量评估(汇总).ppt
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准缺陷内容扣分标准病案首页医疗信息未填写(指空白首页) 单项否决传染病漏报单项否决血型书写错误单项否决入院记录,无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决病程记录首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录单项否决医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录；阶段小结未在规定时间内完成单项否决交接与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决中等以上手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录抢救医嘱未在抢救后6小时内完成单项否决缺死者家属同意尸检的意见及签字记录单项否决有涂改或伪造行为单项否决医疗记录与护理记录内容不一致单项否决病历中记录内容互相矛盾单项否决知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决出院记录缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决辅助检查及医嘱缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决书写基本要求病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决随机抽查医药护技、保洁、收费窗口等人员单人徒手心肺复苏不合格一票否决随机抽查十二项核心制度背诵不出的一票否决医院为无烟区，检查工作人员及患者发现一例吸烟的一票否决。
病历质量评价总结
2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
最新住院病历质量评定标准(版)
徐州市第一人民医院
住院病历质量评定标准（2013版）
科室: 患者姓名: 病案号（住院号）经治医生:
记
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历) ：
(1)每份病历扣分W 15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16〜30分为中度缺陷，
等同为乙级病历；扣分》31分为重度缺陷，等同为丙级病历(即不合格病历) 。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，
则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历) 。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检
查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
病历质量评估标准
哈密地区第二人民医院住院病历书写质量评估标准科别：病区：患者姓名：病案号：合计得分：疾病名称：病案选择形式：自选死亡单病种住院病历书写质量评估标准一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；89～75分为乙级病历；75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价健全病案质量管理体系，为了进一步加强医院病案质量管理，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控病案质量评审小组、（一）、医院病案管理委员会：由病案室、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员：x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评1阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
（3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。
④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。
②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
2③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。
④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的控制和评价起着至关重要的作用。
病历质量控制与评价是指通过对病历的规范化管理、内容的完整性和准确性的评估，以及对医疗过程和结果的分析，从而提高病历质量和医疗服务质量的一系列活动。
一、病历质量控制1. 病历规范化管理病历规范化管理是指对病历的书写、归档、保存等方面进行规范化管理，确保病历的完整性和可读性。
具体措施包括：（1）规范病历书写要求：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）建立病历归档系统：医疗机构应建立完善的病历归档系统，确保病历的归档和保存，便于查阅和管理。
2. 病历内容的完整性和准确性评估病历的完整性和准确性对于医疗服务质量的评价至关重要。
医疗机构应定期对病历进行评估，检查病历内容是否完整、准确，并及时进行补充和修正。
（1）完整性评估：评估病历是否包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要内容。
（2）准确性评估：评估病历中的诊断、治疗方案等内容是否准确，是否符合医学常识和规范。
3. 病历质量反馈和改进医疗机构应建立病历质量反馈机制，及时向医务人员反馈病历质量问题，并提供相应的改进措施和培训。
医务人员应根据反馈意见进行改进，不断提高病历质量。
二、病历质量评价1. 病历质量评价指标病历质量评价应根据病历的规范化管理、内容的完整性和准确性等方面进行评估。
评价指标可以包括：（1）病历书写规范化程度：评估病历是否按照规定的格式和要求进行书写。
（2）病历内容的完整性：评估病历是否包含了必要的内容，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
（3）病历内容的准确性：评估病历中的诊断、治疗方案等内容是否准确，是否符合医学常识和规范。
2. 病历质量评价方法（1）抽样评价：随机抽取一定数量的病历进行评价，通过比较评估指标的达标率来评估病历质量。
病历质量评估机制
病历质量评估机制病历是医疗工作中非常重要的文书记录，对于患者的诊疗过程、病情及医师的决策起着至关重要的作用。
为了确保病历的质量，提高医疗服务水平，病历质量评估机制应运而生。
本文将探讨病历质量评估机制的重要性以及如何有效实施。
一、病历质量评估机制的重要性详实准确的病历对医疗工作者具有重要的指导意义和法律保障作用。
它不仅是医疗事故处理和司法鉴定的重要证据，还是医疗质量监控、病案管理和医疗费用结算的依据。
因此，确保病历质量评估机制的有效实施对于提高医疗质量、促进医疗卫生事业的发展至关重要。
二、病历质量评估机制的要素（一）规范的病历书写要求规范的病历书写要求是病历质量评估的基础。
医务人员在填写病历时应按照统一的标准和规范，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
同时，医务人员应注重病历的准确性和完整性，避免模糊、随意性描述，确保病历质量。
（二）信息化支持利用信息化技术对病历进行电子化管理，可以提高病历的质量评估效率。
通过电子化病历管理系统，可以实时监控病历填写情况、提供提示和纠错功能，减少人为错误和疏漏，提高病历质量。
（三）定期的病历质量评估与反馈机制建立定期的病历质量评估与反馈机制，是促进病历质量不断提高的重要手段。
医院可以设立病历质量评估小组，定期对医务人员填写的病历进行评估，并提供指导和培训。
同时，医务人员应主动接受评估结果，及时改进和提高自己的病历书写水平。
三、病历质量评估机制的实施步骤（一）建立病历质量评估小组医院应组建病历质量评估小组，由医务人员、信息化专家等组成，负责制定评估方案、指导病历填写、分析评估结果等工作。
（二）开展病历质量评估工作小组成员应根据预定的评估方案，对医务人员填写的病历进行评估。
评估内容包括病历书写规范性、准确性和完整性等方面。
评估结果可以通过电子化系统进行记录，并形成评估报告。
（三）定期会议与反馈病历质量评估小组应定期召开会议，对评估结果进行分析，总结问题与不足，并提出改进意见。
住院病历书写质量评估细则
住院病历书写质量评估细则单项否决：共31项1.病案首页1>.出院诊断未填写2>.手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病例）。
3>.无主（副）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）。
2.入院记录1>.缺入院记录2>.实习医师写的入院记录无本院上级医师签字视为缺入院记录.3>.缺现病史4>.缺体格检查3.病程记录1>.缺首页病程记录2>.由非本院人员完成3>.首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划中之一4>.患者入院48小时之内无主治医师或主任以上职称人员首次查房记录5>.疑难或危重病例缺科主任或主（副）任医师查房记录6>.对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）7>.缺或医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录（当患者的主治医师发生变更时）8>.转入科室医师未在24小时内完成转(入)科记录9>.缺死亡前的抢救记录10>.缺（一周内）死亡病例讨论记录11>.新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认12>.缺手术记录13>.无手术知情同意书，麻醉知情同意书14>.手术，麻醉知情同意书中无患者或医师签字15>.特殊检查、治疗及病情变化的知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字16>.使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字17>.手术、麻醉及其他类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或者为无民事行为能力或限制民事行为能力时，应由患者的监护人和法定代理人签字）4.出院记录1>.缺出院（死亡）记录2>.产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印5.缺住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告（辅助检查）6.书写基本要求1>.不正确的修改病历2>.病例中摹仿或替他人签名3>.计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误4>.缺整页病历记录造成病历不完整注：单项否决是指该份病历存一项“单项否决”视为不合格病历。
每月临床科室病历质量评估
每月临床科室病历质量评估为了确保临床科室病历的质量，提高医疗服务水平，本评估旨在对临床科室的病历质量进行定期检查与评估。
请各临床科室按照以下要求提交相关材料，并根据评估结果进行改进。
一、评估范围与对象1. 评估范围：各临床科室提交的病历资料，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
2. 评估对象：各临床科室的病历质量。
二、评估内容与标准1. 完整性：病历资料是否齐全，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
- 标准：病历资料必须完整，无缺失。
2. 准确性：病历资料中的数据、诊断、治疗方案等是否准确无误。
- 标准：病历资料中的信息必须真实、准确。
3. 规范性：病历资料的书写是否规范，包括格式、签名、日期等。
- 标准：病历资料书写应符合国家中医药管理局《中医病历书写规范》要求。
4. 及时性：病历资料的更新是否及时，与患者的实际病情变化相符。
- 标准：病历资料应及时更新，反映患者的最新病情与治疗情况。
5. 病历管理：科室是否有完善的病历管理制度，工作人员是否遵守相关规定。
- 标准：科室应建立完善的病历管理制度，工作人员严格遵守相关规定。
三、提交材料1. 各临床科室需提交每月病历资料，包括纸质病历和电子病历。
2. 提交材料时，请附上病历质量自我评估报告，报告内容应包括病历质量问题及改进措施。
四、评估流程1. 各临床科室在每月结束后五个工作日内提交病历资料及自我评估报告。
2. 质控部门在收到材料后，对病历质量进行评估，并反馈评估结果。
3. 质控部门根据评估结果，提出改进措施，并监督实施。
五、奖惩措施1. 对于病历质量优秀的科室，给予表彰和奖励。
2. 对于病历质量存在问题的科室，要求其制定整改措施，并在规定时间内进行整改。
3. 对于整改不力的科室，将进行通报批评，并视情节严重程度进行相应的处罚。
请各临床科室高度重视病历质量评估工作，严格按照要求提交材料，并积极改进病历质量。
希望全体工作人员共同努力，提高我院的医疗服务水平。
病历质量评估机制
病历质量评估机制病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）建立、健全病案质量管理体系医院病案质量管理委员会下设办公室。
在业务院长的领导下，医务科、质控科、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科、质控科门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士（二）建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组）1、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，组长：业务副院长；其成员为临床副主任医师。
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师或医疗组长检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科、质控科、护理部、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、评审标准（一）严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》。
（二）《三台县人民医院病历质量评价标准(2010)》三、三台县人民医院病历缺陷考核标准（一）病历书写的时限未达标者，给予责任人每项扣50元：1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
门(急)诊病历质量评估表
科室：
评估项目 评估要素
医师姓名：
分值 评估 方法 评分标准
得分：
评分
封面
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、 联系方式（电话或地址）、药物过 敏史等 就诊时间（年、月、日，急诊患者 应具体到分钟）、医疗机构、科别 主要症状（或体征）和时间，能导 出第一诊断。 1.现病史：能反应病历的主要症状 和发展以及诊治过程，复诊病历则 简要描述。 2.即往史、个人史、家族史
6
每缺一项扣1分
பைடு நூலகம்
一般项目 主诉
3 10 15
每缺一项扣1分 每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分 。 1.不能反映疾病的主要症状扣5 分； 2.漏写重要的既往疾病史扣3分； 漏写与本次有关的个人史、家族史 或其他病史，扣1分∕项。 漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴 性体征扣3分 漏写辅助检查结果，扣2分。 现 场 抽 查 门 （ 急 ） 诊 病 历 1.无诊断扣10分，“待查”无措施 或建议扣3分； 2.处理不及时扣2分。 1.无处理意见扣15分； 2.每缺一项内容扣5分； 3.治疗措施或疗程不明确，扣5分 。 1.危重病人无T、P、BP、R生命体 征记录，扣1分∕项； 2.缺抢救记录、死亡日期及时间、 死亡诊断扣3分∕项；
15
2
10
15
10
3.无知情告知为不合格门（急）诊 病历； 4.缺特殊检查及操作、转科、转院 记录扣5分∕项； 5.无病假单休假时间扣1分； 6.传染病漏报扣5分。
6
字迹不清扣0.5分∕处；有不规范 修改为不合格病历。 1.经治医师未签全名，或实习医师 书写病历无上级医师签名，扣5分 。 2.医师签名字迹潦草难以辨认或无 盖章扣2分。
病史
3
病历质量评估表(全)
门（急）诊病历质量评估表
检查日期：检查评估者：
续表：
有关门诊和急诊病历质量评估表的说明
（一）门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（二）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（三）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（四）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
罗源县医院医务科（G）制。
病历质量评定标准基本要求PPT课件
评估考核标准
（3）非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/
漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但 是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信 息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管 理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认 真准确填写，不得空项、漏项。
LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM
1
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
一、目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与 管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、 更有效的为医务人员、病人和社会服务。
2
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
二、根据《病历书写基本规范》要求，《医院工作制度》 等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。按照 四川省卫生厅组织编写的2010版《病历书写规范》，结合 2009年卫生部全国病历展评的标准、2016医院等级评审标 准和新近出台的相关法规，特制订本考核标准。
4
评估考核标准
（一）、《评估考核标准》的制定原则： 1、严格执行法律法规 2、遵循医学伦理 3、培养临床医师的临床思维 （二）、《评估考核标准》的特点 1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与 医院信息管理系统连接。 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具 有可操作性。
10
目录
01
02
03
04
05
06
07
08
11
病案首页基本要求
1、首页项目填写完整、正确、规范 2、患者基本信息完整、正确、规范 3、门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中
住院病历质量评估标准(非手术科室)
项目
评估内容
扣分标准
扣分值
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决，丙级病历
传染病漏报
单项否决，乙级病历
血型填写错误
单项否决，乙级病历
主要诊断填写错误
5
次要诊断填写错误
3
药物过敏/医院感染未填写或填写错误
2
各级医师未签字或病案质量未评
2/处
其他不规范填写(指填写有欠缺、缺项、漏项等)
5
其他不规范书写(指书写不规范、描述不清、记录欠缺等)
1/项
辅
查
及
医
嘱
5
分
住院期间未行对诊断治疗有重要价值的辅查检查
单项否决，乙级病历
缺长期医嘱单或临时医嘱单
单项否决，乙级病历
重要辅查检验报告单丢失
5
辅助检查项目与医嘱不吻合
3
缺辅助检查结果记录和分析
2
回报的检验报告单无必要的标记
2
未按顺序整理检验报告单或严重破损
抢救记录未在抢救结束后6小时内完成
单项否决，乙级病历
会诊无会诊记录
单项否决，乙级病历
无抢救记录
单项否决，丙级病历
实习或试用期医务人员书写的病程记录无上级医师签名
单项否决，丙级病历
违反抗菌药物使用原则，无指征使用抗菌素
单项否决，丙级病历
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3/次
无阶段小结
5
治疗或检查不当
3
无辅助检查记录/专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2
.,
一.明确病例书写的重要性
➢内容真实，书写及时 ➢格式规范，项目完整 ➢表达准确，用词恰当 ➢字迹工整，签名清晰 ➢审阅严格，修改规范 ➢法律意识，尊重权利
3
.,
二.住院病历书写的基本要求
各级医疗管理部门对病历书写基本规则作了严格的规定， 统一规范，以利于检查、落实和评比。此项规定有卫生部、 中华医院管理学会、省卫生厅、医学院校教科书及各医院 自行制定等多种版本，但其原则、格式要求是一致的，只 是检查评比（扣分）的标准有所出入。 本文所提的标准以本次卫生部全国统一抽查所下达的 《住院病历书写质量评估标准》为准，联系检查中（侧重 外科或手术相关科室）存在的问题作粗浅分析。
病例特点：
1.男性，32岁，结肠癌
术后5个月，一般情况好，
二便正常；
2.生命体征正常，查体
无体表淋巴结肿大，心
肺无异常，腹软，左下
腹有20cm的手术疤痕，
全腹无压痛，未及腹块，
无腹水征；
3.有无肺肝或腹腔内其
他部位转移尚待作相关
检查
10
.,
D 病程记录（2）
病历缺陷内容
扣分标准
缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作及自费项目、知 单项否决 情同意书；缺死亡、危重通知书；病情变化或更改重要治疗缺 病情告知记录；或以上告知无患者家属签字
10
变更经治医师，在交接班后24h内未完成或无交接班记录
5
无或24h内未完成转出、转入记录
10
对危重患者不按规定或时间记录病程
10
疑难或危重病例缺科主任或副主任医师查房几率或缺相关会诊讨论
10
有抢救医嘱缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师 意见
10/5
9
.,
现病史重复
可以简略：患者，郭 峰,男，32岁，因“乙 状结肠癌于外院行根 治性肠段切除术后5个 月曾化疗3次，要求进 一步治疗入院”
单项否决
11
.,
D 病程记录（3）
病历缺陷内容
缺告知死者家属尸检的建议及不同意尸检的签字记录，拒签者必 须有相应的记录并向医务部汇报
病情变化、异常检查结果回报时未按规范诊察，缺分析判断、处 理及未对变化情况、处理结果进行记录/造成不良后果
自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 缺有创记录/有缺陷 对病情稳定者未按规定时间记录病程 缺阶段小结/有缺陷 重要治疗或变更药物、治疗方式未记录/有缺陷 无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/内容有缺陷
外科住院病例书写要点
一.明确病例书写的重要性
病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总 和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器 械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收 集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平 的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而 且是医学、教学、科研的重要依据。
缺辅助检查记录
1
需写专科情况的病历缺专科检查记录/有缺陷
2/1
缺初步诊断/初步诊断书写有缺陷
10/1
缺住院医师主治医师签字
8
1/项
.,
D 病程记录（1）
病历缺陷内容
扣分标准
缺首次病程记录或围在入院后8小时内完成
10
首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计 10 划之一者
入院48h内无主治医师首次查房、72h无科主任或副主任医师首次查房
死因
3 2 2/0.5
14
.,
F 辅助检查及医嘱
10 单项否决
病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查和报 告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、 急诊会诊时间等）有明显错误或两处以上不一致
单项否决
病历不整洁 字迹潦草，不易辨认 未按规定使用蓝黑墨水火碳素墨水书写 不规范书写（有缺项漏项等）
3/页 0.5/页 1/页 1/页
4
.,
三.外科病历常见问题的解析
A 书写的基本要求 B 病案首页 C 入院记录 D 病程记录 E 出院记录 F 辅助检查及医嘱
5
.,
A 书写的基本要求
病历缺陷内容
病历（包括以及检查、检验申请报告单、会诊单）中模仿或代签名 缺少护理记录火整页病历记录，造成病案不完整
扣分标准
10 10
计算机打印的病历无书写者的手工签名 涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分
中等以上手术缺术前讨论、术前小结/小结、讨论中缺手术适应症、10/5 禁忌症、危险因素评估之一
新开展的手术及大型手术未上报审批及无上级医师签名确认
10
缺手术记录或非术者、一助书写或围在料的条码为粘贴在病历中
单项否决
缺死亡小结、抢救记录或未在抢救结束后6h内完成
病历及病程记录缺修改日期或修改人签名
1/页
6
.,
B 病案首页
病历缺陷内容 首页医疗信息未填写 血型、药物过敏或HBsAg、HCV-Ab、 HIV-Ab书写错误
扣分标准 10 10
主要诊断选择错误
2
缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字
2
医院感染填写错误或未填写
1
药物过敏未填写
1
7
.,
C 入院记录
病历缺陷内容
扣分标准
缺入院记录或入院几率未在24小时内完成
单项否决
缺主诉/主诉描述有缺陷
5/1
缺现病史/现病史描述有缺陷或7项内容任缺一项
10/1
主诉现病史描述不符
2
缺既往史\个人史\婚育史\家族史/描述缺陷
3/0.5页
缺体格检查/体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断的 10/2 阴性体征
扣分标准
单项否决
5/单项否决
10 10/1 2 2/0.5 2/0.5 2/0.5
12
.,
D 病程记录（4）
病历缺陷内容
扣分标准
缺会诊记录/重要会诊意见执行情况的记录/会诊记录有缺陷 3/3/0.5
手术记录内容有明显缺陷
3
无术前术者查看病人记录/无术后首次病程记录
4
术后3天内内无上级医师或术者查房记录/术后3天无连续病程记
3
缺出院前一天或当天病程记录或记录中未反映出患者可出院的意见/缺出院 1 前上级医师同意出院的记录
无患者入院三日内确诊的病程记录
1
13
.,
E 出院记录
病历缺陷内容
扣分标准
缺出院（死亡）记录或未在24h内完成/无死亡讨论记录或未在1w 10 内完成
产科无婴儿记录、出院记录及性别前后不符
单项否决
出院记录无主要诊疗经过 无治疗效果及病情转归/无出院医嘱及注意事项 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符/未写明