重症急性胆管炎的手术治疗

重症急性胆管炎的手术治疗

发表时间：2011-06-10T15:25:03.153Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：程雷[导读] 手术原则为胆道减压，胆汁引流，术式力求简单有效，重视肝内胆管梗阻的解除。程雷（黑龙江省五常市妇幼保健院 150200）

【中图分类号】R657.4+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)11-0208-01 【摘要】目的探讨重症急性胆管炎病人的手术治疗。方法回顾性分析68例住院患者手术治疗急性胆管炎病例资料。结果 68例均实行手术治疗，48例好转出院；20例留院关察。结论急性胆管炎患者，要在病情趋稳定不失时机地早期手术治疗。手术原则为胆道减压，胆汁引流，术式力求简单有效，重视肝内胆管梗阻的解除。

【关键词】重症急性胆管炎手术治疗

重症急性胆管炎也称急性梗阻性化脓性胆管炎，其本质是起源于肝内、外胆管细菌感染灶的脓毒症，多继发于胆管结石、肿瘤、蛔虫、狭窄等所致的胆道梗阻和菌胆症，是腹部外科常见的危重症之一，若未及时处理，病情可急骤发展而危及病人生命。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析我院住院手术治疗急性胆管炎病患者68例，其中男29例，女39例；年龄22～66岁，其中60岁以上46例，占60%。均出现腹痛，黄疸54例，体温>39℃或<36℃共54例；神志障碍20例，既往有胆道手术史15例。有反跳痛与肌紧张51例，右上腹压痛35例，胆汁培养68例，阳性52例，主要有高血压病、糖尿病、冠心病、肝硬化、前列腺增生症、肾功能不全等。

1.2 治疗方法与结果本组68例患者均手术治疗，在入我院7小时内实行手术55例，7h后手术13例，术中见脓性胆汁55例，胆总管内结石60例，合并肝内胆管结石21例，胆总管狭窄4例，胆道蛔虫6例。术中行胆囊切除、+胆总管切开取石，T管引流25例；胆总管切开取石，T管引流30例；胆总管切开整形，T管引流13例。术后并发症13例， 2 讨论

急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。它是胆总管、左右肝管或肝内胆管发生急性梗阻及严重的化脓性细菌感染所致，是胆系感染中最严重的类型，病情凶险常伴有休克，也是胆系疾病中最主要的致死原因。绝大多数患者伴有胆石，特别是肝内结石，并存在着严重的胆管狭窄，尤其好发于左右肝管汇合处，常呈节段性狭窄，其上有肝管扩张，同时肝内胆管常存在各种程度的狭窄。有时可因胆石嵌顿于胆总管下端而引发。据国内统计，引起本病的感染细菌主要是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，以及金黄色葡萄球菌。其中，半数以上系由大肠埃希菌感染。有时可因胆道寄生虫，尤其是胆道蛔虫或肠内容物向胆道逆流而引发。引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石(76.0%～88.5%)，次之为胆道蛔虫(22.6%～26.6%)和胆管狭窄(8.7%～11.0%)，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

重症急性胆管炎一般多次上腹痛、畏寒发热和黄疸为主要特征的胆道疾病发作史。起病急骤；发展迅速。表现为上腹部或右上腹持续、剧烈疼痛，寒战、高热，体温一般在39℃以上，不少病人达40～41℃，多伴有不同程度的黄疸以及恶心、呕吐等消化道症状。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻，年轻者明显，年老者不明显。全身脓毒症状表现严重，可发生全身各个重要器官系统急性功能紊乱的复杂表现，病人烦躁不安、呼吸频速、脉搏增快，严重者可出现脓毒性休克、脑病和多器官功能障碍。上腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏肿大，并有压痛和叩击痛。外周血中性粒细胞显著升高，肝功能常明显受损，血清总胆红素和直接胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶水平升高。B超、CT或MRI检查常发现胆管扩张、胆管下端狭窄或胆管结石、肿瘤等。

实验室检查发现白细胞计数升高，多超过20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒，白细胞升高程度常与胆道感染严重性成比例；部分病人血培养有细菌生长。血小板计数降低，最低可达(10～20)×109/L，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损，低氧血症，代谢性酸中毒、低血钾等电解质紊乱也较常见，特别是老年人和合并休克者。

首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的手术为胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。手术中如遇病人情况不佳时，宁可分期手术，急诊只作减压引流，不要做太多太复杂的手术而增加危险性。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脏脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。

参考文献

[1]孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）：356.

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[4]吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，580.