全科医学的临床思维PPT课件
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全科医师的临床思维ppt课件
；.
8
临床思维与实践的关系 没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
；.
9
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析 病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医 者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。
在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料 加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。
而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问 一答。
特别要强调对问题的提问技巧。
；.
28
附：问题类型(提问方式)
1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告 诉我哪里不舒服？”
右侧胸痛。
体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音， 肺实变征
听诊发现支气管呼吸音。
X线片：右下肺叶大片阴影
；.
Baidu Nhomakorabea
30
举例
查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。 提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。 （完成从“征”到“病”的认识飞跃）
应进一步行胸部X线片或CT检查
；.
31
3.辅助检查: 提供客观证据。 如血常规—贫血； 痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
生活事件 配偶死亡
权重分值 100
离婚
73
分居
65
坐牢
63
亲密家庭成员死亡 63
生病或受伤 53
被解雇
47
退休ຫໍສະໝຸດ Baidu
45
性功能障碍 39
经济状况变化 38
生活事件
换工作 与上司发生矛盾 工作时间变化 居住地点变化 转学 睡眠习惯改变
家庭成员人数改变
饮食习惯改变 度假 贷款
权重分值
36 23 20 20 20 16 15 15 13 13
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
⑵ 实验流行病学
常用于检验预防和治疗措施的效果。
三. 病因推断
说明某因素与某结果有因果关系，必须 有证据。
1、排除虚假联系和间接联系
当某因素在人群中变动后某疾病的频率也变动 ，则两者有联系。
两事物之间如果存在因果联系，首先必须 存在统计学联系
⑴ 虚假的联系
▪ 联系的强度
如果所有病例均有可疑病因的暴露史 ， 而所有对照组均无暴露 用
相对危险度（RR）表示
暴露组的发病率 非暴露组 的发病率
RR值越大，表示因素与疾病的联系强度越
大 。＞3有意义
▪ 剂量-反应关系
某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量 、强度或持续时间的改变而变化，这两种变化 相伴随的现象称为～
全科医生的临床思维课件
1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
学习交流PPT
21
复习有关肺癌的基本知识！！！
学习交流PPT
22
• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
学习交流PPT
23
• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
2.肝胆系统疾病。
学习交流PPT
47
老农妇支持诊断的体征： 中等量腹水； 肝区叩击痛；
随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。
学习交流PPT
48
5.对主要症状的“细分”
对具有主要症状的疾病进行排队； 逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫） 结合体格检查； 提出初步诊断！！！
学习交流PPT
49
女患者，28岁，纺织工人。 主诉：喝水发呛2天。
12
(二) 了解临床工作的特点
1.疾病的发生发展是一个过程 2.病情资料不完整（需要探索） 3.临床表现的多样性（需要分析） 4.个体差异很大（防止一般性、公式化） 5.教科书上的描述代表大多数患者的共性
学习交流PPT
13
兵无常势，水无常形。 能因敌变化而取胜者，谓之神。
—— 孙子兵法
学习交流PPT
学习交流PPT
37
临床思维的知识储备
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
学习交流PPT
21
复习有关肺癌的基本知识！！！
学习交流PPT
22
• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
学习交流PPT
23
• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
2.肝胆系统疾病。
学习交流PPT
47
老农妇支持诊断的体征： 中等量腹水； 肝区叩击痛；
随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。
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48
5.对主要症状的“细分”
对具有主要症状的疾病进行排队； 逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫） 结合体格检查； 提出初步诊断！！！
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49
女患者，28岁，纺织工人。 主诉：喝水发呛2天。
12
(二) 了解临床工作的特点
1.疾病的发生发展是一个过程 2.病情资料不完整（需要探索） 3.临床表现的多样性（需要分析） 4.个体差异很大（防止一般性、公式化） 5.教科书上的描述代表大多数患者的共性
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13
兵无常势，水无常形。 能因敌变化而取胜者，谓之神。
—— 孙子兵法
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37
临床思维的知识储备
全科医生的临床诊疗思维ppt课件
ppt课件.
17
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
实施治疗
第七步 检验新的诊断假设
明确诊断了吗？
是
否 ppt课件.
图 临床推理过程
实施治疗
25
病人临床表现
评价 / 诊断性检查
是
（一）全科医疗 的基本诊疗流程
是急重病人吗？
是
否
开始治疗
需要进一步检查吗？ 否
进一步处理
再评价
恢复了吗？
是
ppt课件.
已康复
否
转诊给专科医生
26
五、依靠社区诊疗适宜技术
WHO对适宜技术定义：
ppt课件.
1
案例1
国内外许多文献报道，与几十年前相比，
临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。
例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年 的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查， 验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴 性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性 率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。
全科医疗中的临床诊疗思维模式ppt课件
4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景， 列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别 诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起 该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。
问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
34
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
（二）常伴随大量的心理、2社8 会问题
躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题，精神疾患也可 以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。
经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没 有明显的阳性体征百度文库实验室检查结果，据此难以做出明确 的躯体疾病诊断。
（三）急性问题、一过性或自限性29疾患出现的比例较高
2、从生物医学领域延伸到患者领域。了解患者的患 病体验、患病行为、求医行为，深刻地理解患者。
3、以患者需求为导向，以患者及其家庭为照顾单元 组建工作团队，为患者提连续的整体的服务。
问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
34
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
（二）常伴随大量的心理、2社8 会问题
躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题，精神疾患也可 以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。
经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没 有明显的阳性体征百度文库实验室检查结果，据此难以做出明确 的躯体疾病诊断。
（三）急性问题、一过性或自限性29疾患出现的比例较高
2、从生物医学领域延伸到患者领域。了解患者的患 病体验、患病行为、求医行为，深刻地理解患者。
3、以患者需求为导向，以患者及其家庭为照顾单元 组建工作团队，为患者提连续的整体的服务。
全科医师的临床思维PPT课件
2. 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后 提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛 有多久了？怎么个痛法？”
3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经 过思维和判断后提出的问题。
2020/3/2
29
2.体格检查：
提供客观证据—体征。 为进一步做辅助检查提供线索。 完成从“征”到“病”的认识飞跃。
2020/3/2
24
举例
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
2020/3/2
25
2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
2020/3/2
7
临床思维是
以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识(和经验) 对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等 一系列活动的认识过程。
2020/3/2
8
临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
2020/3/2
2020/3/2
3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经 过思维和判断后提出的问题。
2020/3/2
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2.体格检查：
提供客观证据—体征。 为进一步做辅助检查提供线索。 完成从“征”到“病”的认识飞跃。
2020/3/2
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举例
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
2020/3/2
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2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
2020/3/2
7
临床思维是
以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识(和经验) 对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等 一系列活动的认识过程。
2020/3/2
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临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
2020/3/2
2020/3/2
第10章全科医学的临床诊断思维
临床思维的两大要素
临床实践：病史的采集、体格检查、必要 的实验室和其他检查的选择以及诊断操作 等 科学思维：从实践（收集资料）到认识 （初步诊断），再由认识（初步诊断）到 实践（拟订治疗方案）
临床思维－－诊断的灵魂
国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的 “弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够强。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态 度、逻辑思维能力都是非常重要的。 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍 各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到 正确诊断的基础，60~70%的病例可靠它得出正 确诊断。
四、认真和目的明确的查体 通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生 了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能 成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上 寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实 际病情。 查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点， 是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有 关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或 阴性，都对诊断有重要的意义。
临床思维的建立基础
五、对各种医技检查的合理解释和综合理解 虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断， 但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来 做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持 是完全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和 便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检 查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有 充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这 方面的知识，反而导致错误。
《全科医生的临床思维》ppt课件
全科医生的 医学临床思维
《全科医生的临床思维》
主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
《全科医生的临床思维》
1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
孙 思
亦有内异而外同
邈
孙思邈(581-682)： 我国隋唐时期伟大的医药学家
《全科医生的临床思维》
3、临床思维的程序及贯彻
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
《全科医生的临床思维》
《全科医生的临床思维》
《全科医生的临床思维》
(三)收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度 注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方 面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考 ---包括社会* 特高性血和压+个面人赤性、格颈短
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
《全科医生的临床思维》
主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
《全科医生的临床思维》
1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
孙 思
亦有内异而外同
邈
孙思邈(581-682)： 我国隋唐时期伟大的医药学家
《全科医生的临床思维》
3、临床思维的程序及贯彻
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
《全科医生的临床思维》
《全科医生的临床思维》
《全科医生的临床思维》
(三)收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度 注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方 面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考 ---包括社会* 特高性血和压+个面人赤性、格颈短
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
全科医生的临床思维临床决策的科学与艺术ppt医学课件
解读研究结果
全科医生需具备解读研究结果的能力，正确评估 研究结果的统计学意义和临床意义，为患者制定 最佳诊疗方案。
结合患者情况
全科医生在应用临床研究结果时，需充分考虑患 者个体差异、病情特点和治疗需求，制定个性化 的诊疗方案。
最佳实践指南的遵循
熟悉指南内容
01
全科医生应熟悉相关领域的最佳实践指南，了解指南制定的原
病人得到最佳的医疗照护。
跨学科合作
医生与其他专科医生进行合作， 共享信息和经验，共同解决复杂
病例的诊断和治疗问题。
03 临床决策的制定
决策分析方法
诊断决策树
通过逻辑推理，将可能的 诊断路径逐一列出，帮助 医生系统地分析病情。
概率思维
考虑各种可能性的发生概 率，根据概率大小进行决 策。
反证思维
从否定某个假设开始，寻 找证据来否定它，从而确 定或排除某个诊断。
则和方法，以及指南推荐的诊疗方案。
遵循指南建议
02
全科医生在临床实践中应遵循最佳实践指南的建议，确保诊疗
行为的规范化和同质化，提高医疗服务的质量和安全性。
评估指南适用性
03
全科医生需根据患者的具体情况和诊疗需求，评估指南的适用
性，灵活运用指南为患者制定最佳诊疗方案。
05 临床思维与决策的艺术性
人际沟通技巧
风险与收益评估
全科医生需具备解读研究结果的能力，正确评估 研究结果的统计学意义和临床意义，为患者制定 最佳诊疗方案。
结合患者情况
全科医生在应用临床研究结果时，需充分考虑患 者个体差异、病情特点和治疗需求，制定个性化 的诊疗方案。
最佳实践指南的遵循
熟悉指南内容
01
全科医生应熟悉相关领域的最佳实践指南，了解指南制定的原
病人得到最佳的医疗照护。
跨学科合作
医生与其他专科医生进行合作， 共享信息和经验，共同解决复杂
病例的诊断和治疗问题。
03 临床决策的制定
决策分析方法
诊断决策树
通过逻辑推理，将可能的 诊断路径逐一列出，帮助 医生系统地分析病情。
概率思维
考虑各种可能性的发生概 率，根据概率大小进行决 策。
反证思维
从否定某个假设开始，寻 找证据来否定它，从而确 定或排除某个诊断。
则和方法，以及指南推荐的诊疗方案。
遵循指南建议
02
全科医生在临床实践中应遵循最佳实践指南的建议，确保诊疗
行为的规范化和同质化，提高医疗服务的质量和安全性。
评估指南适用性
03
全科医生需根据患者的具体情况和诊疗需求，评估指南的适用
性，灵活运用指南为患者制定最佳诊疗方案。
05 临床思维与决策的艺术性
人际沟通技巧
风险与收益评估
全科医学的临床思维培训课件
医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并 有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的 诊断。
假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生
常用的诊断策略。
全科医学的临床思维
22
图1 假设—演绎方法在临床上的应用图示
确定诊断
评价：确认，或否定，或修正
病史、流行病学、
逐一 排除
经验
演
多学科性的全面照顾 。
全科医学的临床思维
7
全科医学的临床思维
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生
病史采集的能力；
物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力；
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
全科医学的临床思维
8
全科医学的临床思维
一、以病人为中心的全人照顾理念
思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
全科医学的临床思维
6
全科医学的临床思维
全人照顾理念
全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、
全科医学的临床思维
10
假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生
常用的诊断策略。
全科医学的临床思维
22
图1 假设—演绎方法在临床上的应用图示
确定诊断
评价：确认，或否定，或修正
病史、流行病学、
逐一 排除
经验
演
多学科性的全面照顾 。
全科医学的临床思维
7
全科医学的临床思维
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生
病史采集的能力；
物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力；
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
全科医学的临床思维
8
全科医学的临床思维
一、以病人为中心的全人照顾理念
思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
全科医学的临床思维
6
全科医学的临床思维
全人照顾理念
全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、
全科医学的临床思维
10
全科医医师的临床诊疗思维-PPT课件
第7页，共79页。
❖二、以问题为导向的诊疗思维模式
第8页，共79页。
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未 分化阶段（undifferentiated stage），绝大多 数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理和 病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会 因素引起的。
❖ 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影 响关系，跨学科全面综合考虑
❖ 体现生物-心理-社会-环境多维服务
By bio-psycho-social model
第6页，共79页。
❖ 实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊 疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜 在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社 区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解 决人类问题。
第10页，共79页。
❖ 以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用， 已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主 要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法 以及从器官系统入手的诊断思维方法。
❖ 不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病 中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状 可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个 专业科室。
❖二、以问题为导向的诊疗思维模式
第8页，共79页。
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未 分化阶段（undifferentiated stage），绝大多 数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理和 病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会 因素引起的。
❖ 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影 响关系，跨学科全面综合考虑
❖ 体现生物-心理-社会-环境多维服务
By bio-psycho-social model
第6页，共79页。
❖ 实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊 疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜 在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社 区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解 决人类问题。
第10页，共79页。
❖ 以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用， 已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主 要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法 以及从器官系统入手的诊断思维方法。
❖ 不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病 中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状 可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个 专业科室。
第六章全科医疗中的临床思维
疾病因果观：病人对自身疾病的因果看 法, 是病人解释自己健康问题的理论依据。
名称：你认为你得的是什么病 原因：你认为你得病的主要原因是什么 严重性：你觉得这个问题有多严重 预后：这个问题如果不处理会有什么后果
健康相关行为改变的理论
• .知信行模式（KABP）
信息
知
信
行
增进健康
基础
动力
目标
⑷ 病人的期望 ① 医生品德 具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、
人群随机对照实验：随机选取对照组和实 验组，对照组不处理，实验组处理。
动物实验结果对人类疾病研究有重要参考 意义，但不能把结论直接推到人身上，
判断因果关系时，正确的时间顺序时必 需的，其他各条满足越多，正确性越高。
研究病因最终目的是预防和控制，证实 存在因果关系后就可实施相应的预防措施。
第三节 全科医疗中的循症医学
• （七）良性与恶性 • （八）问号与句号 • （九）动与静 • （十）诊断与治疗 • （十一）病人与疾病 • （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断 临床资料收集 （一）病史、查体和实验室检查
1、病史 ⑴ 症状（主要症状+伴随症状） ⑵ 既往史 ⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
上腹部轻度压痛，无反跳痛 慢性胃炎=14%，消化性溃疡=80%，胃癌<1%
2、概率用于假说的检验 假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度
名称：你认为你得的是什么病 原因：你认为你得病的主要原因是什么 严重性：你觉得这个问题有多严重 预后：这个问题如果不处理会有什么后果
健康相关行为改变的理论
• .知信行模式（KABP）
信息
知
信
行
增进健康
基础
动力
目标
⑷ 病人的期望 ① 医生品德 具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、
人群随机对照实验：随机选取对照组和实 验组，对照组不处理，实验组处理。
动物实验结果对人类疾病研究有重要参考 意义，但不能把结论直接推到人身上，
判断因果关系时，正确的时间顺序时必 需的，其他各条满足越多，正确性越高。
研究病因最终目的是预防和控制，证实 存在因果关系后就可实施相应的预防措施。
第三节 全科医疗中的循症医学
• （七）良性与恶性 • （八）问号与句号 • （九）动与静 • （十）诊断与治疗 • （十一）病人与疾病 • （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断 临床资料收集 （一）病史、查体和实验室检查
1、病史 ⑴ 症状（主要症状+伴随症状） ⑵ 既往史 ⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
上腹部轻度压痛，无反跳痛 慢性胃炎=14%，消化性溃疡=80%，胃癌<1%
2、概率用于假说的检验 假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度
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全科医学的临床思维
（一）临床资料收集 1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查 认真、准确地采集病史和进行体格检查
最基础的诊断步骤 最可靠的一手资料 最基本的思维根据
确立、比较、排除
鉴别诊断
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要让病人充分地描述：
主诉和现病史
要根据需要询问病人： 既往史 过敏史 个人史 家庭史
全科医学的临床思维
据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理
与判断
诊断目的与性质
1.病因学诊断 2.病理解剖学诊断 3.病理生理学诊断 4.疾病分型与分期 5.并发症诊断
全科医学的临床思维
诊断目的与性质
6.伴发疾病诊断 7.临时诊断（临床印象），如发热待查 8.家庭诊断 9.社会、心理问题诊断 10.综合诊断
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
全科医学的临床思维
一、以病人为中心的全人照顾理念
思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生
常用的诊断策略。
图1 假设—演绎方法在临床上的应用图示
确定诊断
评价：确认，或否定，或修正
病史、流行病学、
逐一 排除
经验
演
多个假设
检验1（+） 检验2（+） 检验3（-）
症状、体征
类比
绎
检验4（+）
归
检验5（- ）
纳
全科医学的临床思维
（4）流程图临床推理法(algorithmic clinical reasoning)
根据检查结果对系列诊断假设逐一进行
确立与排除（诊断与鉴别诊断）
最后得出可能的诊断结果。
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”
病人的症状、体征和辅助检查结果 推测或假设病 人的病变部位 医生的临床知 识和实践经验
与病人的相似资料进行类比猜测
形成系列初步假说
全科医学的临Fra Baidu bibliotek思维
假设-演绎方法的第二步是在“演”
仅靠观察病人便可得出诊断 病人情况典型、符合唯一疾病模型
全科医学的临床思维
（2）穷尽推理(exhaustive reasoning)或归 纳推理法(inductive method)
不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细 地
全面询问病史 完整体格检查 常规实验室检查对
全科医学的临床思维
所有生理资料进行细致的、一成不变的系统 回顾，然后
全科医学的临床思维
重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室 李法琦
全科医学的临床思维
确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：
1.基础知识、基本理论、基本技能（三基） 2.临床实践经验 3.临床思维方法
全科医学的临床思维
全科医生要掌握
专科医疗的临床思维方法 全科医疗的临床思维方法
医疗范围 疾病分类
医疗模式 人群对象 接诊地点 医学观点 提供服务 所需设置 诊断手段 责任 医患地位 医患关系
1）病人对疾患的期望 2）病人对疾患的感受 3）病人对疾患的恐惧
病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况
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（二）临床推理与判断
1.诊断思维的类型 模型辨认
穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法
流程图临床推理法
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（1）模型辨认(pattern recognition) 这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相 符合的病人问题的即刻辨认。
收集所有阳性发现 进行归纳推理 得出可能诊断
在得出最后结论之前，不提出任何假设。
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（3）假设-演绎方法(hypothetical-deductive approach)
包括两个基本步骤： 第一步，从病人的最初线索快速形成
诊断假设或行动计划
第二步，从诊断假设推出并实施
临床检查和实验室检查项目
全科医学的临床思维
全科医生与专科医生的区别
全科医生 1-2级预防为主 常见病、多发病、早期未分化疾 病 生物-心理-社会医学模式 普通人群 诊所或其它地方 注重人 所有疾病及健康问题 简单医疗仪器 临床技能为主 全程负责 平等合作式 密切、朋友关系、协约式
专科医生 2-3级预防为主 疑难重症
生物医学模式 性别、年龄、病种人群 医院 注重疾病 专科疾病 全套医疗仪器 仪器依赖性诊断手段为主 仅对就医时局限性疾病负责 权威指导式 松散、无协约
这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的 高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流 程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准 确的数据进行临床推理（算法）的方法。
社会交往史 职业史
吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
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病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术
详细询问真实病史 正确进行体格检查 客观获取辅助资料 完整记录真实见闻
阳性、阴性，支持、排除 全面、片面，客观、主观 真相、假象，属轻、属重 是缓、是急，该留、应送
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2.心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病， 心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的 全科医生提供许多潜在的线索：
假设
演绎并实施
可操作诊断试 验和检查项目
询问有关病史、检查相应症状和体征
检验 结果
逐步鉴别、确认或排除某些假设
可能诊断
全科医学的临床思维
排除过程中使用穷尽推理法。
推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而 是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。
医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并 有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的 诊断。
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专科医疗的临床思维模式
（1）以生物医学模式为基础； （2）以临床诊治疾病为导向； （3）诊治过程是一种专科性服务； （4）医疗服务是被动服务。
全科医学的临床思维
全科医疗的临床思维模式 基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
全科医学的临床思维
全人照顾理念
全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、
多学科性的全面照顾 。
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二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生 病史采集的能力； 物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。