全科医学的临床思维PPT课件
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全科医师的临床思维ppt课件
应进一步行胸部X线片或CT检查
23
3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
24
应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
25
26
1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
16
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
17
2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
10
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采 集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确 定诊断。
11
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常 发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
3
临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
4
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括 病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开 始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、 预防等的一系列临床思维活动。
23
3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
24
应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
25
26
1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
16
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
17
2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
10
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采 集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确 定诊断。
11
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常 发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
3
临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
4
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括 病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开 始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、 预防等的一系列临床思维活动。
全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
全科医生的临床诊疗思维PPT课件
1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏 迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、 咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、 乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
症状
胸闷/ 腹部不 胸痛 适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某 综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿 大。该医院通过多项检查排除了结核病、 淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结 节病。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
× ×
× × ×
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医师的临床思维PPT
临床思维不仅包括对疾病本身的认识 ，还包括对患者个体差异、病情变化 和预后等方面的全面考虑。
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
全科医师的临床思维-PPT
如心力衰竭得病因: 首先考虑心脏病, 也可见于血色病。
2024/1/3
52
4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。 如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
2024/1/3
53
5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。 如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
2024/1/3
54
6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。 如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
2024/1/3
55
7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
2024/1/3
33
应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
2024/1/3
34
(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
2024/1/3
35
1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
2024/1/3
36
举例
2024/1/3
40
4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
2024/1/3
41
(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
2024/1/3
42
举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血 经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢
2024/1/3
52
4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。 如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
2024/1/3
53
5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。 如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
2024/1/3
54
6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。 如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
2024/1/3
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7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
2024/1/3
33
应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
2024/1/3
34
(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
2024/1/3
35
1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
2024/1/3
36
举例
2024/1/3
40
4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
2024/1/3
41
(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
2024/1/3
42
举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血 经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢
全科医疗临床思维训练精品PPT课件
5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。
6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需 进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳 性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重 疾病的患病率一般较医院低。
4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、 过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该 种类型症状的鉴别诊断（通常2～5个）。鉴别 诊断的清单应包括：
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能 的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；
（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心 肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；
组织、细胞学
28
检查
2
37
13
一、以病人为中心的 系统思维模式
■全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
系统性思维体现了全人照顾的要求
诊断 假设
就诊 原因
现存问题的特性
问题对病人的影 响
其看法、担心和 期望
生物层面 心理层面 社会层面
以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
二、以问题为导向的诊疗思维模式
健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、 行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命 周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提 供服务。
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的 全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。
许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。
还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。
ppt课件
以下解释
ppt课件
26
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。
概括现发生率要远远多于不常 见疾病的异常表现发生率。
ppt课件
13
（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾 病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有 多大；
ppt课件
33
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。
ppt课件
34
（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生
许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。
还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。
ppt课件
以下解释
ppt课件
26
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。
概括现发生率要远远多于不常 见疾病的异常表现发生率。
ppt课件
13
（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾 病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有 多大；
ppt课件
33
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。
ppt课件
34
（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生
相关主题
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假设
演绎并实施
可操作诊断试 验和检查项目
询问有关病史、检查相应症状和体征
检验 结果
逐步鉴别、确认或排除某些假设
可能诊断
全科医学的临床思维
排除过程中使用穷尽推理法。
推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而 是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。
医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并 有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的 诊断。
根据检查结果对系列诊断假设逐一进行
确立与排除（诊断与鉴别诊断）
最后得出可能的诊断结果。
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”
病人的症状、体征和辅助检查结果 推测或假设病 人的病变部位 医生的临床知 识和实践经验
与病人的相似资料进行类比猜测
形成系列初步假说
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第二步是在“演”
全科医学的临床思维
重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室 李法琦
全科医学的临床思维
确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：
1.基础知识、基本理论、基本技能（三基） 2.临床实践经验 3.临床思维方法
全科医学的临床思维
全科医生要掌握
专科医疗的临床思维方法 全科医疗的临床思维方法
医疗范围 疾病分类
医疗模式 人群对象 接诊地点 医学观点 提供服务 所需设置 诊断手段 责任 医患地位 医患关系
全科医学的临床思维
专科医疗的临床思维模式
（1）以生物医学模式为基础； （2）以临床诊治疾病为导向； （3）诊治过程是一种专科性服务； （4）医疗服务是被动服务。
全科医学的临床思维
全科医疗的临床思维模式 基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
全科医学的临床思维
（一）临床资料收集 1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查 认真、准确地采集病史和进行体格检查
最基础的诊断步骤 最可靠的一手资料 最基本的思维根据
确立、比较、排除
鉴别诊断
全科医学的临床思维
要让病人充分地描述：
主诉和现病史
要根据需要询问病人： 既往史 过敏史 个人史 家庭史
仅靠观察病人便可得出诊断 病人情况典型、符合唯一疾病模型
全科医学的临床思维
（2）穷尽推理(exhaustive reasoning)或归 纳推理法(inductive method)
不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细 地
全面询问病史 完整体格检查 常规实验室检查对
全科医学的临床思维
所有生理资料进行细致的、一成不变的系统 回顾，然后
全科医学的临床思维
全人照顾理念
全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、
多学科性的全面照顾 。
全科医学的临床思维
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生 病史采集的能力； 物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
1）病人对疾患的期望 2）病人对疾患的感受 3）病人对疾患的恐惧
病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况
全科医学的临床思维
（二）临床推理与判断
1.诊断思维的类型 模型辨认
穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法
流程图临床推理法
全科医学的临床思维
（1）模型辨认(pattern recognition) 这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相 符合的病人问题的即刻辨认。
收集所有阳性发现 进行归纳推理 得出可能诊断
在得出最后结论之前，不提出任何假设。
全科医学的临床思维
（3）假设-演绎方法(hypothetical-deductive approach)
包括两个基本步骤： 第一步，从病人的最初线索快速形成
诊断假设或行动计划
第二步，从诊断假设推出并实施
临床检查和实验室检查项目
假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生
常用的诊断策略。
图1 假设—演绎方法在临床上的应用图示
确定诊断
评价：确认，或否定，或修正
病史、流行病学、
逐一 排除
经验
演
多个假设
检验1（+） 检验2（+） 检验3（-）
症状、体征
类比
绎
检验4（+）
归
检验5（- ）
纳
全科医学的临床思维
（4）流程图临床推理法(algorithmic clinical reasoning)
社会交往史 职业史
吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
全科医学的临床思维
病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术
详细询问真实病史 正确进行体格检查 客观获取辅助资料 完整记录真实见闻
阳性、阴性，支持、排除 全面、片面，客观、主观 真相、假象，属轻、属重 是缓、是急，该留、应送
全科医学的临床思维
2.心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病， 心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的 全科医生提供许多潜在的线索：
这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的 高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流 程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准 确的数据进行临床推理（算法）的方法。
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
全科医学的临床思维
一、以病人为中心的全人照顾理念
思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
全科医学的临床思维
据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理
与判断
诊断目的与性质
1.病因学诊断 2.病理解剖学诊断 3.病理生理学诊断 4.疾病分型与分期 5.并发症诊断
全科医学的临床思维
诊断目的与性质
6.伴发疾病诊断 7.临时诊断（临床印象），如发热待查 8.家庭诊断 9.社会、心理问题诊断 10.综合诊断
全科医学的临床思维
பைடு நூலகம்
全科医生与专科医生的区别
全科医生 1-2级预防为主 常见病、多发病、早期未分化疾 病 生物-心理-社会医学模式 普通人群 诊所或其它地方 注重人 所有疾病及健康问题 简单医疗仪器 临床技能为主 全程负责 平等合作式 密切、朋友关系、协约式
专科医生 2-3级预防为主 疑难重症
生物医学模式 性别、年龄、病种人群 医院 注重疾病 专科疾病 全套医疗仪器 仪器依赖性诊断手段为主 仅对就医时局限性疾病负责 权威指导式 松散、无协约
演绎并实施
可操作诊断试 验和检查项目
询问有关病史、检查相应症状和体征
检验 结果
逐步鉴别、确认或排除某些假设
可能诊断
全科医学的临床思维
排除过程中使用穷尽推理法。
推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而 是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。
医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并 有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的 诊断。
根据检查结果对系列诊断假设逐一进行
确立与排除（诊断与鉴别诊断）
最后得出可能的诊断结果。
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”
病人的症状、体征和辅助检查结果 推测或假设病 人的病变部位 医生的临床知 识和实践经验
与病人的相似资料进行类比猜测
形成系列初步假说
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第二步是在“演”
全科医学的临床思维
重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室 李法琦
全科医学的临床思维
确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：
1.基础知识、基本理论、基本技能（三基） 2.临床实践经验 3.临床思维方法
全科医学的临床思维
全科医生要掌握
专科医疗的临床思维方法 全科医疗的临床思维方法
医疗范围 疾病分类
医疗模式 人群对象 接诊地点 医学观点 提供服务 所需设置 诊断手段 责任 医患地位 医患关系
全科医学的临床思维
专科医疗的临床思维模式
（1）以生物医学模式为基础； （2）以临床诊治疾病为导向； （3）诊治过程是一种专科性服务； （4）医疗服务是被动服务。
全科医学的临床思维
全科医疗的临床思维模式 基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
全科医学的临床思维
（一）临床资料收集 1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查 认真、准确地采集病史和进行体格检查
最基础的诊断步骤 最可靠的一手资料 最基本的思维根据
确立、比较、排除
鉴别诊断
全科医学的临床思维
要让病人充分地描述：
主诉和现病史
要根据需要询问病人： 既往史 过敏史 个人史 家庭史
仅靠观察病人便可得出诊断 病人情况典型、符合唯一疾病模型
全科医学的临床思维
（2）穷尽推理(exhaustive reasoning)或归 纳推理法(inductive method)
不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细 地
全面询问病史 完整体格检查 常规实验室检查对
全科医学的临床思维
所有生理资料进行细致的、一成不变的系统 回顾，然后
全科医学的临床思维
全人照顾理念
全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、
多学科性的全面照顾 。
全科医学的临床思维
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生 病史采集的能力； 物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
1）病人对疾患的期望 2）病人对疾患的感受 3）病人对疾患的恐惧
病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况
全科医学的临床思维
（二）临床推理与判断
1.诊断思维的类型 模型辨认
穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法
流程图临床推理法
全科医学的临床思维
（1）模型辨认(pattern recognition) 这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相 符合的病人问题的即刻辨认。
收集所有阳性发现 进行归纳推理 得出可能诊断
在得出最后结论之前，不提出任何假设。
全科医学的临床思维
（3）假设-演绎方法(hypothetical-deductive approach)
包括两个基本步骤： 第一步，从病人的最初线索快速形成
诊断假设或行动计划
第二步，从诊断假设推出并实施
临床检查和实验室检查项目
假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生
常用的诊断策略。
图1 假设—演绎方法在临床上的应用图示
确定诊断
评价：确认，或否定，或修正
病史、流行病学、
逐一 排除
经验
演
多个假设
检验1（+） 检验2（+） 检验3（-）
症状、体征
类比
绎
检验4（+）
归
检验5（- ）
纳
全科医学的临床思维
（4）流程图临床推理法(algorithmic clinical reasoning)
社会交往史 职业史
吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
全科医学的临床思维
病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术
详细询问真实病史 正确进行体格检查 客观获取辅助资料 完整记录真实见闻
阳性、阴性，支持、排除 全面、片面，客观、主观 真相、假象，属轻、属重 是缓、是急，该留、应送
全科医学的临床思维
2.心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病， 心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的 全科医生提供许多潜在的线索：
这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的 高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流 程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准 确的数据进行临床推理（算法）的方法。
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
全科医学的临床思维
一、以病人为中心的全人照顾理念
思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
全科医学的临床思维
据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理
与判断
诊断目的与性质
1.病因学诊断 2.病理解剖学诊断 3.病理生理学诊断 4.疾病分型与分期 5.并发症诊断
全科医学的临床思维
诊断目的与性质
6.伴发疾病诊断 7.临时诊断（临床印象），如发热待查 8.家庭诊断 9.社会、心理问题诊断 10.综合诊断
全科医学的临床思维
பைடு நூலகம்
全科医生与专科医生的区别
全科医生 1-2级预防为主 常见病、多发病、早期未分化疾 病 生物-心理-社会医学模式 普通人群 诊所或其它地方 注重人 所有疾病及健康问题 简单医疗仪器 临床技能为主 全程负责 平等合作式 密切、朋友关系、协约式
专科医生 2-3级预防为主 疑难重症
生物医学模式 性别、年龄、病种人群 医院 注重疾病 专科疾病 全套医疗仪器 仪器依赖性诊断手段为主 仅对就医时局限性疾病负责 权威指导式 松散、无协约