神经梅毒的诊断与治疗

近5年（1998年～2001年）我国主要刊物上登 载二期神经梅毒7例，结合我院诊断病例3例， 共10例。
其中梅毒性脑膜炎4例，脑膜血管梅毒4例，无 症状神经梅毒及视神经炎各1例。
男9例（均有非婚性接触史），女1例（配偶有 梅毒史）。曾有一期或二期皮损史6例，就诊 时合并二期皮损4例。
临床表现：头痛、恶心、呕吐、偏瘫、双下肢 瘫、肢体乏力、大小便障碍、视物模糊、关节 痛等。
言语障碍，如口吃及发音不清，语句中可见吐 字疏漏与重复；
可有面、唇、舌及手部震颤致；腱反射亢进或 踝痉挛，腹壁反射消失，肌肉麻痹；
尚有各种形式的癫痫发作，也可有偏瘫、失语 等。
神经梅毒合并HIV感染时，由于HIV引起机体免 疫力下降，可促使神经梅毒发展，造成诊断及 治疗困难。
梅毒患者合并HIV感染时，应作脑脊液检查； HIV感染者出现神经系统症状，其鉴别诊断也 应考虑到梅毒。
发病年龄在40～50岁间，多为隐袭起病。 初期为头痛、失眠，以后出现多种精神 症状与神经症状。
精神症状方面：
表现为智力及记忆力逐渐减退，判断力下 降，继而行为异常。
也可为注意力不集中，自知力缺失，可有 抑郁症状或焦虑不安，四肢瘫痪等。
神经症状方面：
视力减退，视物不清、视神经萎缩或阿－罗瞳 孔；
梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药后4h～6h 内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感 样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧，这种现象称为吉海反 应。一期梅毒约50%、二期梅毒约75%以及早期先天梅毒均可 出现此种反应。妊娠梅毒发生吉海反应可引起早产或胎儿窘迫。 晚期梅毒吉海反应少见，但一旦出现，可引起严重的继发性反 应。
神经系统检查：脑膜刺激征（8/10），病理征 （7/10），肌力下降（6/10），感觉迟钝 （4/10），舌面瘫（4/10），视乳头水肿 （3/10）。
梅毒血清学反应：RPR及TPHA均阳性，其中2 例尚查FTA-ABS亦阳性。
脑脊液检查：蛋白总量升高，细胞数增高。 RPR(+)、TPHA(+)（6/10）； TPHA(+)，未查RPR（1/10）； TPHA(+)、RPR(-)（1/10）； RPR(+)、FTA-ABS(+)、TPHA(+)（1/10）； RPR(-)、TPHA(+)、FTA-ABS(+)（1/10）。
2、蛋白测定 正常脑脊液中主要为白蛋白, 少数为球蛋白,如总蛋白量增加或蛋白比例发生 改变均为异常现象。正常情况下，脑脊液中总
蛋白量≤40mg/dl，如总蛋白量≥50mg/dl，示 有异常。
3、非梅毒螺旋体抗原试验 国外用性病研究实 验室玻片试验（简称VDRL），该试验敏感性 低，但特异性高，如出现阳性结果，对神经梅 毒有诊断价值。由于我国缺乏VDRL抗原，必 要时可用RPR试验代替。
（二）晚期神经梅毒： 早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者，
约8％～10％出现晚期神经梅毒，多发生 在感染后10～20年，男性多于女性。其 梅毒血清反应大部分患者为阳性，脑脊 液检查异常。根据病变部位分为三型。
1、无症状神经梅毒：
无临床症状 神经系统检查亦无异常体征 脑脊液检查有异常变化
2、间质型神经梅毒：
为预防吉海反应的发生，采用青霉素治疗前或同时，加用 泼尼松可减少吉海反应的严重程度。抗组织胺药对吉海反应无 效。
2、青霉素过敏性反应
⑴ 青霉素过敏性反应，表现多种多样，重要者有过敏性休克、喉头 水肿、支气管痉挛、血清病样综合征、各型药疹（包括荨麻疹、 血管性水肿、多型性红斑型等）及药物热等。
4、FTA-ABS试验 该试验敏感性高，如出现 阴性，一般可排除神经梅毒。
三、神经梅毒的治疗：
神经梅毒的治疗首选青霉素 青霉素的作用机理
可抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，致使细胞膜 突出，细胞经渗透溶解而破坏。半个世纪以来， 梅毒螺旋体对青霉素的敏感性仍甚高，尚未发 现耐药菌株。
梅毒的治疗反应
1、吉海反应（Jarish-Herxheimer Reaction）
二、神经梅毒诊断要点：
（一）病史：有非婚性接触史或配偶感 染史，可有一期、二期或三期梅毒史。 （二）神经系统受累表现。 （三）梅毒血清学试验：TPHA或FTAABS阳性，R源自文库R大多阳性，也可阴性。
（四）脑脊液检查异常：
1、细胞计数 正常脑脊液中白细胞 ≤5×106/L，如白细胞数≥10×106/L，表示有 炎症现象。
病变主要在脑膜及血管，又称脑膜血管梅毒。
表现为脑膜炎 脑血管梅毒 脑膜树胶样肿等。
（1）梅毒性脑膜炎：以颅底脑膜炎多见。
主要为严重头痛及颅内压增高，如动眼、 滑车、外展神经受累可引起眼球运动障碍；
三叉神经受累可出现颜面麻木、感觉障碍 及下颌运动障碍；
听神经受累引起听力障碍等。
（2）脑血管梅毒：脑内任何动脉均可受累，最 常见为大脑中动脉之分枝，动脉受累后发生内 膜炎和血管周围炎症细胞浸润。
3、实质型神经梅毒：
病变主要在脑或脊髓的实质 脑部病变表现为麻痹性痴呆 脊髓病变表现为脊髓痨。
（1） 脊髓痨：
为脊神经后根及脊髓后索，发生的退行 性改变，继发的神经和脊髓的病变，部 位多在腰骶部。
（2） 麻痹性痴呆：为梅毒螺旋体侵犯 中枢神经系统引起的脑膜脑炎，以额叶 和颞叶前部为主的脑实质变性。
内膜增厚，管腔狭窄，出现血栓形成或出血。
病变在颈动脉系统可有偏瘫、失语、面瘫等。
病变在椎动脉系统可有眩晕、呕吐、共济失调 或颅神经麻痹等。
（3）脑膜树胶样肿：病变常累及一侧大脑 半球皮质下，发生头痛、颅内压增高等。 尚可有不同部位的局部压迫症状，如病 损过大可产生占位症状。本病应与脑部 肿瘤相鉴别。
神经梅毒的诊断与 治疗
一、神经梅毒的临床表现：
（一）二期神经梅毒 由于梅毒螺旋体由淋巴系统进入血循环，
在全身播散后出现各种症状及体征，除表现皮 肤粘膜损害外，梅毒螺旋体通过血－脑屏障进 入中枢神经系统而发生神经系统病变。
建国前，北京协和医院早期梅毒1262例中， 发现梅毒性脑膜炎161例（占12.8％），其次 为脑血管梅毒及脑膜血管梅毒。