门诊手术室工作制度与规范

一、门诊手术室工作制度

1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。

2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。

3、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。

4、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作操作规程，防止交叉感染。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。

6、手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。

7、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题。

8、负责保存和送检手术采集的标本。认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间。

9、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按要求做好资料统计工作。

10、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。

二、手术室查对制度

1、认真落实《手术安全核查制度》，认真核对患者身份信息及相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查负责人，确保正确的手术患者，正确的部位、正确的手术。

2、执行医疗护理操作时要做好“三查八对”工作，防止不良事件发生。

3、认真清点手术物品，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。

4、无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。

5、严格执行《手术标本管理制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。

6、做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与医生联系，术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及护士长。

7、术中执行口头医嘱时需复述一遍，得到手术医生确认后方可执行。

三、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、门诊号）、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况，患者过敏史，影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、

手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、门诊部应加强门诊手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

四、手术部位标识制度

1、为了确保手术部位正确，保证手术患者安全，手术室必须严格执行手术部位标示制度。

2、标记方法：开放手术在手术部位划直线。

3、标记实施者：手术医生。

4、标记颜色：黑色或蓝色。

5、术前手术医生主持下，患者或患者家属共同参与，手术室护士见证，共同确认手术部位并做出标识。

6、手术病人在进入手术室之前，应已标记手术部位，由手术室护士接病人时查对，如未标记，马上通知手术医生，立即标记。

7、双侧、多部位手术必须标记。

8、门诊部随机检查、督促。

五、手术安全用药制度

1. 用药时应严格执行查对制度，做到操作前，操作中，操作后认真查对，并认真核对患者姓名，就诊号，药名，剂量，浓度，时间，用法及药物的有效期。

2. 检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，标签不清者不得使用。

3. 术中用药由护士与手术医生共同核对无误后方可使用。

4. 给药前后注意病员有无过敏史，执行口头医嘱用药时，要复诵一遍。

5. 手术过程中所用的药瓶及安培用后要查对，并保存至手术结束方可丢弃。

六、手术物品清点制度

1、护士打开无菌器械包后，清点手术器械的数量、规格型号、完整性。

2、手术开始前，护士与手术医生共同清点器械、纱布、刀片、纱球、缝针等。

3、术前清点完成后，再次检查手术间内有无遗留的纱布，手术用的缝针用后及时别在针板上，不得放于他处。术中断针，应立即报告巡回护士，并完整保存。

4、术中需要增加用物时，护士与手术医生共同对点。

5、凡是手术台上掉下器械、物品时，护士应及时拣起，放在固定位置，任何人不得擅自拿出手术间。

6、关闭体腔或浅表组织前，护士与手术医生护士共同按手术清点记录单记录的内容逐项清点准确无误后，手术医生方可关闭切口。

7、物品清点不符合时，不得关闭切口。护士应立即与手术医生共同查找并立即报告科主任和护士长采取相应措施，杜绝手术物品遗留患者体内等不良事件