精神障碍诊疗规范(2020 年版)-特发于童年的情绪障碍

精神障碍诊疗规范（2020 年版）-特发于童年的情绪障碍

一、概述

特发于童年的情绪障碍是一组以焦虑、恐惧为主要临床特征的疾病，该组疾病主要包括童年分离焦虑障碍、童年特定恐惧性焦虑障碍、童年社交焦虑障碍和同胞竞争障碍等。除“同胞竞争障碍”外，其余障碍在DSM-5 及ICD-11 中均归属于“焦虑障碍”。在DSM-5 中，“同胞竞争障碍”归于“可能成为临床关注焦点的其他情况”中的“同胞关系问题”。

既往认为，分离焦虑障碍、特定恐惧焦虑障碍及社交焦虑障碍等情绪

障碍特发于儿童期，大部分儿童症状不会持续至成年期

（ICD-10），但现在研究表明，这些障碍在成年期同样可以出现。童年分离焦虑障碍在儿童期 6～12 个月的患病率约为4%，美国 12 个月的儿童患病率为 1.6%；随着年龄增长，患病率逐渐下降，在 12 岁以下的儿童和青少年中，患病率最高的是焦虑障碍。童年特定恐惧性焦虑障碍儿童中的患病率为 5%，在 13～17 岁的青少年中约为 16%，在大龄人群中患病率下降（3%～5%），亚洲的患病率小于欧美。女性的患病率高于男性，约为 2:1。社交焦虑障碍的患病率为 2%～5%，童年社交焦虑障碍的患病率与成人相仿。国内 2003 年使用焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）及CCMD-3 诊断标准，在长沙市抽样调查 565 名6～13 岁小学生，发现焦虑障碍的患病率为 5.66%，其中童年分离焦虑障碍为 1.24%，童年恐惧性焦虑障碍为 1.77%，童年社交焦虑障碍为2.48%。

二、病理、病因及发病机制

特发于童年的情绪障碍的发病可能与气质特点、环境因素（如应激）以及遗传及生理因素有关。气质特点是发病因素之一，具有负性情感、情感不稳定或行为抑制退缩的儿童更容易罹患焦虑障碍；环境中的不利因素，如父母过度保护、父母的分离或去世、躯体或性虐待等是儿童焦虑障碍的高危因素；在生活应激事件之后，如自己或者亲人生病、学校的变化、父母离婚、搬家、移民等都可能诱发儿童焦虑障碍；遗传因素对于该障碍的发生也有影响，在 6 岁双生子的社区样本中的研究发现童年分离焦虑障碍的遗传度为 73%，女孩中的遗传度更高，一级亲属中对动物恐惧，则子代中对动物恐惧的发生率增高。

三、临床特征

特发于童年的情绪障碍的主要临床表现为焦虑及恐惧，焦虑是对未来将要发生事情的担心，适度的焦虑对于人体是有利的，但是过度焦虑则是有害的。焦虑症状有三个方面的表现：①主观的焦虑感，表现为烦躁不安、注意力难以集中、担心不好的事情会发生等；②有生理方面的反应，包括心跳加速、呼吸加快、脸红、恶心、出汗、眩晕等；③在行为方面出现回避、烦躁、坐立不安等表现，不同年龄阶段的儿童及青少年对于焦虑的表达方式不同。年龄小的儿童多表现为哭闹，难以安抚和照料；学龄前儿童则常表现为胆小害怕、回避、粘父母、哭泣、夜眠差等；学龄儿童则表现抱怨多、担心明显，有时能说出明确的担心的内容，不愿意上学，与同学的交往减少；更大的儿童可能对于社交敏感，与人交往时关注自己的行为，行为退缩，回避与人交往。

恐惧是一种指向当前危险或威胁的情绪，具有强烈的逃离倾向，伴有生理上的强烈反应，它是一种自我防御机制，有利于自我保护。

在儿童发展的过程中，每个年龄阶段均会有特定的恐惧，随着年龄的增长，恐惧程度下降。患有恐惧性焦虑障碍的患儿，其焦虑程度超过了正常的范畴，明知某些物体或者情境不存在危险，却产生异乎寻常的恐惧体验，远超客观存在的危险程度，这种恐惧情绪反复解释及劝解，仍然不能消除。

四、诊断与鉴别诊断

（一）童年分离焦虑障碍

儿童与依恋对象（通常是父母或其他家庭成员）离别时而产生的

过度焦虑，表现为：①对所依恋对象及自己发生不良事件（如遇到伤害、被绑架等）不现实、持久的忧虑与担心；②不愿意与依恋对象分离，因为不愿意分离而不愿意上学、不愿意独处；③经常做与分离有关的噩梦，与依恋对象分离时表现躯体不适及过分焦虑等。这种焦虑障碍发生于童年早期（起病于6 岁前），排除儿童广泛性焦虑障碍、品行、精神病性障碍或使用精神活性物质障碍等相关诊断，病程至少4 周。

（二）童年特定恐惧性焦虑障碍

临床特征为过分害怕特定物体或特定情境，并出现回避行为。主要表现为与发育阶段相适应的（某些恐惧具有显著的发育阶段特定性）持久或反复的害怕（恐怖），但程度异常，伴有明显的社交损害；不符合童年广泛性焦虑障碍的诊断标准，也并非更广泛情绪、品行或人格紊乱，或者广泛性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质障碍的组成部分；病程至少 4 周。

（三）童年社交焦虑障碍

在与陌生人（包括同龄人）的社交场合存在过度、持久的焦虑，表现为显著的不适与痛苦，有社交回避行为；对于自己的行为是否恰

当过分关注，有强烈的自我意识；与家人及熟人社交无明显异常；程度的异常、时间的延续及伴发的损害必须表现在 6 岁以前；不符合广泛性焦虑障碍，也并非更广泛情绪、品行或人格紊乱，或者广泛性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质障碍的组成部分；病程至少4 周。

（四）同胞竞争障碍

起病于（通常是挨肩的）弟弟或妹妹出生后几个月内；情绪紊乱程度异常或持久，并伴有心理社会问题。

患儿常感觉自己的地位被年幼的同胞所替代或者不再被父母所

关注。临床可表现为显著地与同胞竞相争取父母的重视和疼爱，严重时可伴有对同胞的明显敌意、躯体残害、恶意的预谋或暗中作梗，少数病例可表现为明显不愿意共享，缺乏积极的关心，很少友好往来等。情绪紊乱可表现为行为的退化，如丧失已学的技能（如控制大小便）等，行为幼稚，有人会模仿婴儿的举动，引起父母的关注，常与父母的对立和冲突行为增多，发脾气等，可有睡眠障碍，常迫切要求父母关注，如在睡眠时。

五、治疗原则

（一）心理治疗

认知行为治疗是循证医学证据最多的治疗方法，此治疗方法关注儿童的认知过程，治疗目标是使用现实、中性的思维代替负性的信念，使患者放弃对焦虑及恐惧的不合理想法；减少儿童的回避行为，使患者敢于暴露在恐惧的环境之中。认知行为治疗的治疗需要家庭的参与，例如患儿需要逐步暴露到害怕、担心和恐惧的环境之中，需要家庭的参与及配合。对于年龄小的焦虑障碍儿童，可使用基于学校的干预措施，能很好地改善焦虑症状。