异位妊娠的诊断

异位妊娠的诊断和处理

异位妊娠约占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。

近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。

临床表现

临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。

严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。

对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠辅助诊断方法

一、实验室检查

1. 妊娠试验

①尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验：

这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。

②血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法：

定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。

异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。

血清β-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。

孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。

2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。

3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。

4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。

血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。

二、超声波检查：

1.腹部超声常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。

2.阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。

超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。在10～20%的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内妊娠的小囊和塌陷囊实际上可能是凝血块或蜕膜管型。

真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。

三、后穹隆穿刺：

后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。

穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。

以前有盆腔炎等的患者可由于子宫直肠陷凹消失使后穹隆穿刺不满意。对早期未破裂型异位妊娠患者无助诊断。

四、诊断性刮宫：

①若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；

②若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为异位妊娠；

③若无绒毛，诊刮后12小时血hCG下降<15%，异位妊娠不能除外；

④假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血β-hCG 至正常范围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。

诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方法。Stovall等推荐在血孕酮<5ng/ml, β-hCG异常升高和血hCG<2000mIU/ml，超声未见宫内孕时应用。诊刮刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。

处理（手术治疗和非手术治疗）：

一、手术治疗患者生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快的送入手术室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。

腹腔镜手术微创，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。不仅适合于未破裂或者已破裂但血液动力学稳定的患者，对有经验的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持疗法如输血等，即使因内出血，血液动力学已有改变，仍可选择腹腔镜手术。

1．保守性手术: 输卵管远端三分之二的异位妊娠可行输卵管造口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，出血点可用激光或电烧止血。在输卵管峡部妊娠时，也可行部分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，可避免造口术后疤痕进一步狭窄。输卵管伞端妊娠时，妊娠物从伞端挤压排出。

2．输卵管切除术: 适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及不想再生育的患者。

二、非手术治疗（期待疗法和药物治疗）：

（一）期待疗法（expectant management）

适应症如下：

①无临床症状或临床症状轻微

②异位妊娠包块直径<3cm

③血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降

④无胎心搏动

⑤有随诊条件