社区获得性肺炎的诊治进展

重症CAP感染
• 2001年3月第21届国际急诊医学和临护医学研讨 会、同年7月第22届国际化学治疗会议均先后提 出“降阶梯治疗”策略。该策略包括2个阶段：第 一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗；第二阶 段降级使用相对窄谱的抗菌药，既要求最初经验 性治疗的“广覆盖”，又要避免广谱抗菌药治疗 方案的不适当应用或滥用现象。
• 不同患者临床表现不尽相同，而且大部分患者特别是老年 人临床表现不典型。 • 老年人CAP常常起病隐匿，缺乏典型的寒战、高热及呼吸 系统症状。 • 原有呼吸道疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘等的患者患 肺炎，呼吸道症状可能改变不明显，常未能引起患者及家 属甚至是医务人员的注意，导致不能够及时诊断。 • 事实上老年CAP患者的非呼吸道症状成为突出表现，可表 现为心悸、气促等心血管系统症状，腹痛、腹泻、恶心、 呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等 精神症状。因此，对此类患者，临床医师应高度重视，应 尽早行相关的辅助检查，如血常规、胸部X线检查，甚至 是痰菌检查，以免对CAP误诊或漏诊，减少并发症及死亡 的发生。
CAP的病原体流行病学及病原体研究方法
• CAP的病原体流行病学 • CAP病原体目前仍然以肺炎链球菌为主，但不同 地区尚有不同，而且随着时代的变迁，各地CAP 病原体也在不断变化，非典型病原体逐渐增多。 • CAP病原体流行有地区差异。
• Almirall等研究表明，最常见的病原体仍为肺炎链 球菌，其次为肺炎衣原体和A、B型流感病毒。 • 日本Matsushima等的报道也表明CAP最常见的病 原体为肺炎链球菌，其次为流感杆菌、肺炎支原 体、肺炎衣原体、病毒，军团菌在亚洲国家发病 率较低。德国Cobgne的一项前瞻性研究中，378 例CAP病例中病原体检出率最高的是肺炎链球菌 (占40％)，其次为流感嗜血杆菌(占20％)。 • 阿根廷的一项研究中也发现肺炎链球菌最高，占 24％，肺炎衣原体占13％，流感嗜血杆菌占12％， 肺炎支原体占8％。
• 美国和加拿大的指南对门诊治疗无合并症的CAP 患者，建议首选大环内酯类抗生素，而北欧各国 则建议首选氨苄西林，大环内酯类作为替代。
• CAP病原体的流行随时间而变迁。有报道肺炎链球菌感染 率在1965-1966年为62％，以后逐渐降低，1971-1972年 为42％，1979-1980年为34％，而近年非典型病原体感染 率高达60％，其中混合性感染为39％。因此Niederman提 出对所有CAP患者的经验性治疗，抗菌药物的选择应覆盖 非典型病原体。据调查门诊CAP患者经验性治疗应用大环 内酯类或喹诺酮类药物者预后明显优于单用口内酰胺类药 物者。国内近年完成2项大样本CAP病原谱调查，发现肺 炎链球菌虽然仍是最常见的病原体，但仅占所分离病原体 的10．7％和31％，而肺炎衣原体(血清学检测)为20．7％ 和39．2％，肺炎支原体为6．6％和11．6％，嗜肺军团 菌为5．1％和4．0％，而且存在细菌和非典型病原体混合 感染。
• 研究显示住院患者一旦症状好转，抗生素应由静 脉改为口服序贯治疗。 • 应评估肺炎的严重程度，根据有无基础疾病与不 同病原微生物的关系等因素，而选择适当的药物 治疗方案，且CAP的初始治疗应包括覆盖不典型 病原体的抗菌药物。
• 反映病情轻重最有价值的体征是意识状态、呼吸频率、心率、血压， 实验室检查包括X线病变范围、动脉血气和pH、血清生化等。 • Fine等通过分析总结大规模数据库资料，于1997年提出一个两步评分 系统即肺炎严重程度评分，其具有重要意义：①临床上危险分层可以 帮助医师决定起始的治疗方法及治疗地点；②有助于向患者交代预期 的临床转归情况；③危险分层还可用于研究，选择适当亚组进行临床 试验，及严重程度相关转归的比较；④严重程度的转归可以评价医疗 质量。 • 北美的3个临床指南建议根据此分层决定患者的治疗地点。Fine分层 是目前世界上普遍认同的病情评估方法，但其分层过于数字化和机械， 而且评估参数亦欠全面(如缺少意识状态)。 • ATS指南也认为肺炎严重程度评分可以支持，但不能代替医师的住院 决策。除病情严重性这一基本依据外，社会经济因素如低收入或无家 可归者罹患CAP，即使病情尚未达到标准，也应住院治疗。
临床上怀疑CAP的患者应尽早行胸部X线检查
• 但一部分免疫功能低下的CAP患者虽然病史和体 格检查高度提示，但X线胸片检查结果为阴性， 如肺孢子菌肺炎患者中约30％的患者X线胸片检 查阴性，但在免疫力正常的成人中很少存在这种 情况。 • 如果X线胸片渗出影像不明显或可疑有炎症渗出， 应行胸部CT检查，争取尽早明确诊断，为治疗争 取时间，提高治愈率，而且也可排除某些非感染 性疾病，如肿瘤等，减少治疗误区。而且，X线 渗出性病变除CAp外，还可有结核、肺水肿、肺 栓塞、嗜酸粒细胞肺浸润症等。 • 主张应常规行胸部CT检查，但目前没有统一意见。
CAP的诊断
• CAP临床诊断依据 • 中华医学会呼吸病学分会2006年关于社区获得性 肺炎的诊断依据
• 不同患者临床表现不尽相同，而且大部分患者特别是老年 人临床表现不典型。 • 老年人CAP常常起病隐匿，缺乏典型的寒战、高热及呼吸 系统症状。 • 原有呼吸道疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘等的患者患 肺炎，呼吸道症状可能改变不明显，常未能引起患者及家 属甚至是医务人员的注意，导致不能够及时诊断。 • 事实上老年CAP患者的非呼吸道症状成为突出表现，可表 现为心悸、气促等心血管系统症状，腹痛、腹泻、恶心、 呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等 精神症状。因此，对此类患者，临床医师应高度重视，应 尽早行相关的辅助检查，如血常规、胸部X线检查，甚至 是痰菌检查，以免对CAP误诊或漏诊，减少并发症及死亡 的发生。
评估病情的严重程度，决定治疗地点，选择经验性治疗药 物，也应考虑病原体的差异。
• BTS指出，CAP门诊治疗者肺炎链球菌感染率为36％ (29．9％～42．1％)，其他欧洲国家肺炎链球菌感染率为 8．4％(6．4％～10．8％)，肺炎支原体为13．3％(10．7 ％～15．9％)，嗜肺军团菌为2．8％(1．6％～4．3％)。 • Mandell等报道加拿大CAP门诊治疗者肺炎链球菌感染率 为5％～11％，肺炎支原体为17％～37％，肺炎衣原体为 5．3％～10．7％，嗜肺军团菌为0．7％～13％，革兰阴 性菌则发生在少数合并心肺疾病、酗酒或曾经使用糖皮质 激素或广谱抗生素的患者。 • CAP住重症监护病房者感染革兰阴性菌明显升高，尤其应 注意铜绿假单胞菌的可能。
CAP患者病原体研究方法
• 疫层析法检测肺炎链球菌抗原是针对成人肺炎链 球菌感染的快速诊断方法 • 血清学检查 • PCR和核酸杂交技术：PCR和杂交在军团菌肺炎 的早期诊断方面有重要意义。
CAP患者严重程度评价及Hale Waihona Puke Baidu疗地点的选择
• 社会人口的老龄化、免疫抑制性疾病患者增加、 病原体变迁和抗生素耐药率上升，重症肺炎比例 增加，增加了治疗难度。 • 治疗前全面评估CAP患者的病情，可以确定适当 的治疗方案，选择适宜的治疗地点，改善重症 CAP患者的预后，减轻患者经济负担，合理应用 国家的卫生医疗资源。
社区获得性肺炎的诊治进展
• 社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia， CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁 即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 • CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其 致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之 间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断 变迁。
• 拉丁美洲，约有35％的CAP患者的病原体为肺炎链球菌， 其次为金黄色葡萄球菌，约占17％。2000-2005年该地区 CAP病原体研究发现流感嗜血杆菌的比例为23．2％。该 地区有53％的CAP患者感染非典型病原体，其中肺炎支原 体占13％，肺炎衣原体占6％，嗜肺军团菌占3％。以上研 究表明肺炎链球菌仍是CAP的主要病原菌。 • BTS报道25所医院453例CAP，肺炎链球菌感染率高达60 ％～70％，非典型病原体则为2％～18％，并认为非典型 病原体感染发生率受流行情况和季节影响，并与检测方法 有关。另有报道北美肺炎链球菌的感染率最高(20％～60 ％)，其次为非典型病原体(10％～20％)，其中包括嗜肺军 团菌属(2％～8％)、肺炎支原体(1％～6％)、肺炎衣原体 (4％～6％)。
CAP病原学诊断
• CAP患者的病原学诊断非常重要。 • 但是微生物检查却不是临床的常规检查手段，因为50％的患者在诊断 为CAP时没有咯痰，而延迟应用抗生素治疗，将增加出现并发症及死 亡的风险，特别是已经住院的CAP患者。而且痰细菌学检查的过程中 会受到一些限制，如①口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者， 口咽部革兰阴性杆菌数量明显增加，咳出的痰易被污染而影响检查结 果；②约15％～30％患者在取痰标本进行检查前已应用过抗生素，一 些细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，在使用抗生素后取任何呼吸道 标本，其检出率均为零，除非对所用抗生素耐药；③许多重要的病原 菌包括军团菌、肺炎支原体和病毒等，用传统的方法不能发现；④目 前评估微生物学质量的方法欠标准，假阳性率高。尽管如此，取咳出 的痰送检，临床仍很常用。基于上述各种因素导致CAP病原学阳性率 不是很高，一般仅有50％左右。 • 如何对CAP患者进行痰菌检查，目前世界上还没有统一意见。
CAP经验性药物治疗
• 大多数研究显示，40％～60％的CAP患者找不到 病原体，在不明确病因的情况下，经验性治疗至 关重要，需要根据患者病情、年龄、抗生素敏感 性和不良反应、合并症、地区流行性等制定治疗 方案。
CAP经验性抗菌治疗的基本原则
• ①明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适 用于细菌性和非典型病原体性肺炎；②根据病情 严重度评估进行分级治疗；③尽早开始最初经验 性抗菌治疗；④重视和提高住院CAP患者的病原 学诊断水平，以改善后续治疗；⑤参考指南并结 合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最 佳疗效和最少耐药；⑥运用抗菌药物的药动学／ 药效学原理指导临床用药；⑦参考药物经济学评 价选择药物。按病情分级规范抗菌治疗方案是各 国CAP诊治指南的核心。
• 美国每年CAP患者300万～560万例，直接医疗费用84亿～97亿美元， 其病死率位于死亡原因的第7位。 • 英国每年因肺炎而住院的约占人口总数的0．1％，CAP患者的病死率 为6％～21％。 • 拉丁美洲，CAP的发生和流行也是非常普遍的，阿根廷每年有12万例 CAP患者，智力每年有17万例CAP患者，而在巴西每年就有192万人 发生CAP。 • 中国每年因CAP死亡的约12．5万人，占CAP患者的5％。 • CAP曾被称为“人类死亡的船长”。虽然抗生素广泛应用，新的抗生 素不断问世，但是CAP的病死率并无明显下降，仍是感染性疾病死亡 的首要原因。