出生医学证明书
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职业
民族
工作单位
计划生育:是否
胎次:
分娩
方式:
1 2 3 4 5 6
自然、臀助产、臀牵引、胎吸、产钳、剖腹产
产时并发证:0无、1子育、2产后出血3滞产4胎盘滞留、5子宫破裂6、胎膜早破7其它
接生者签字:
接生单位(盖章)
婴儿母亲签字:
家庭住址:
填报日期:年月日
出生医学证明书
省市区(县)街道(乡)编号:
婴儿姓名
性别:1男、2女
出生时间:年月日时分
出生地点
出生孕周
周
出生体重
克
畸形:1无、2有
畸形种类:
父亲姓名
父亲身份编号
1 2 3 4 5
文化程度:大学、中学、小学、文盲、不详
职业
民族工作单位母亲来自名母亲身份编号1 2 3 4 5
文化程度:大学、中学、小学、文盲、不详
民族
工作单位
计划生育:是否
胎次:
分娩
方式:
1 2 3 4 5 6
自然、臀助产、臀牵引、胎吸、产钳、剖腹产
产时并发证:0无、1子育、2产后出血3滞产4胎盘滞留、5子宫破裂6、胎膜早破7其它
接生者签字:
接生单位(盖章)
婴儿母亲签字:
家庭住址:
填报日期:年月日
出生医学证明书
省市区(县)街道(乡)编号:
婴儿姓名
性别:1男、2女
出生时间:年月日时分
出生地点
出生孕周
周
出生体重
克
畸形:1无、2有
畸形种类:
父亲姓名
父亲身份编号
1 2 3 4 5
文化程度:大学、中学、小学、文盲、不详
职业
民族工作单位母亲来自名母亲身份编号1 2 3 4 5
文化程度:大学、中学、小学、文盲、不详