3月份疑难病例讨论记录
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杨运勇医师发言：听完几位医师的精彩发言，感受颇深。下面我讲一下血脂增高后的风险，血脂分为胆固醇酯、甘油三酯及磷脂，与我们疾病密切相关也做实验室检查的常用的指标为胆固醇及甘油三酯，同时还有高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及载脂蛋白A和载脂蛋白B。现在我们最关注的是低密度脂蛋白，高甘油三酯及高低密度脂蛋白胆固醇血症是冠状动脉粥样硬化性心脏病的高危因素。血脂升高后可以增加心脑血管病的发病率。建议没有高危因素的人应把低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L。如果存在有高危因素应把低密度脂蛋白进一步控制在1.8mmol/L或者是在原来的基础上降低50%为益。
魏双杰医师发言：患者入院后查血常规提示患者存在病毒感染，是不是认为是感冒引起的头痛。但患者除了头痛外未有发热、流涕、鼻塞、咽干及咳嗽等上呼吸道感染的症状，查体也未发现有明显支持感染的体征。可以尝试应用抗病毒药物如利巴韦林及阿昔洛韦等。对于是否使用抗生素，不存在争议，因为患者无抗生素使用指证。按照抗生素使用原则，显然是不合适。
王伟住院医师发言：患者病情已了解。此次患者头痛为其主要表现，头痛是一种主观的自我感觉，，世界卫生组织把头痛分为120种，头的神经、血管、肌肉及邻近组织的牵涉痛等。头痛的原因总体来说比较多。该例头痛的特点为部位不固定、性质为热痛，且伴有头懵，间断性发作。根据患者的描述考虑为血管神经性头痛，辅助检查提示存在病毒感染、血脂异常等情况，但经颅多普勒及以前头颅CT检查均未发现异常。在我院门诊多次口服药物治疗，效果一般。这次入院应用活血化瘀及疏通血管的药物治疗效果仍不理想。使用清热解毒药物，患者感觉有效，但停药后还是头痛。患者血脂异常也不能忽视，可能为头痛的原因之一，让患者服用降脂药物，服用后认为头痛更加明显，因此拒绝服用。后患者自己要求输注氨基酸及脂肪乳等营养药物，感觉头痛有所减轻，可以解释为营养神经作用。综上原因认为患者的头痛是一种神经功能紊乱性头痛。
辅助检查：血常规：WBC:3.6X109/L RBC:3.98x1012/L Hb:138g/L PLT:204X109/LN:50.6% L:45.3%。TC:7.04mmol/L(2.33-5.69),LDL-C:5.36mmol/L(2.07-3.10)。心电图：窦性心动过缓。经颅多普勒：各血管未见异常。
3月份疑难病例讨论记录
时间：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2017-03-20 15:00
地点：
医护办公室
参加人员：
患者姓名：
樊秋丰性别：女年龄：53岁住院号：32510300239
诊断
1、头痛。2、高甘油三酯血症。3、高低密度脂蛋白胆固醇血症。
讨论记录：
王伟住院医师汇报病史：
患者以“间断性头痛、头懵3月余。”为主诉入院。患者3个月前无明显原因出现头痛、头懵症状，头痛部位不固定，头懵为一种不清醒感，呈间断性发作。无发热、恶心、呕吐及言语不清等表现。在我院门诊多次就诊口服药物治疗（具体用药及用量不详），效果一般。今为求进一步诊治遂来我院，要求住院治疗，门诊暂以：“头痛”收住院，入院来神志清，精神差、饮食可，睡眠不佳，大小便无异常。入院查体：T：36.3℃ P：76次/分R：18次/分Bp：130/60mmHg。发育正常，营养中等，体质消瘦。神志清，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道、鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏区，乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无水肿，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，未见伪膜及脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，双侧触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内约1cm处，心率：76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），未闻及腹部血管杂音。脊柱及四肢未见异常，外生殖器及肛门未查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
总结：通过上述各位医师的讨论，我们认识到头痛的病因极为复杂，影响因素也比较多。所以对于头痛的病人我们要详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，尽可能的明确病因，这样对治疗起到至关重要的作用。
记录人：
诊疗经过：患者入院后进一步完善检查，仍未发现患者头痛的原因。但患者存在高低密度脂蛋白胆固醇血症，遂给予患者脉血康3粒，1天3次及血脂康2粒，1天2次口服。改善患者血脂情况。静脉应用清开灵，血塞通及脉络宁针等药物，起到清热开窍、活血化瘀作用。最后患者自己要求输注氨基酸及脂肪乳等营养药物。
王俊锋主任：
讨论：1、患者头痛的原因？2、是否可以应用抗生素治疗？3、患者血脂增高的风险？
魏双杰医师发言：患者入院后查血常规提示患者存在病毒感染，是不是认为是感冒引起的头痛。但患者除了头痛外未有发热、流涕、鼻塞、咽干及咳嗽等上呼吸道感染的症状，查体也未发现有明显支持感染的体征。可以尝试应用抗病毒药物如利巴韦林及阿昔洛韦等。对于是否使用抗生素，不存在争议，因为患者无抗生素使用指证。按照抗生素使用原则，显然是不合适。
王伟住院医师发言：患者病情已了解。此次患者头痛为其主要表现，头痛是一种主观的自我感觉，，世界卫生组织把头痛分为120种，头的神经、血管、肌肉及邻近组织的牵涉痛等。头痛的原因总体来说比较多。该例头痛的特点为部位不固定、性质为热痛，且伴有头懵，间断性发作。根据患者的描述考虑为血管神经性头痛，辅助检查提示存在病毒感染、血脂异常等情况，但经颅多普勒及以前头颅CT检查均未发现异常。在我院门诊多次口服药物治疗，效果一般。这次入院应用活血化瘀及疏通血管的药物治疗效果仍不理想。使用清热解毒药物，患者感觉有效，但停药后还是头痛。患者血脂异常也不能忽视，可能为头痛的原因之一，让患者服用降脂药物，服用后认为头痛更加明显，因此拒绝服用。后患者自己要求输注氨基酸及脂肪乳等营养药物，感觉头痛有所减轻，可以解释为营养神经作用。综上原因认为患者的头痛是一种神经功能紊乱性头痛。
辅助检查：血常规：WBC:3.6X109/L RBC:3.98x1012/L Hb:138g/L PLT:204X109/LN:50.6% L:45.3%。TC:7.04mmol/L(2.33-5.69),LDL-C:5.36mmol/L(2.07-3.10)。心电图：窦性心动过缓。经颅多普勒：各血管未见异常。
3月份疑难病例讨论记录
时间：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2017-03-20 15:00
地点：
医护办公室
参加人员：
患者姓名：
樊秋丰性别：女年龄：53岁住院号：32510300239
诊断
1、头痛。2、高甘油三酯血症。3、高低密度脂蛋白胆固醇血症。
讨论记录：
王伟住院医师汇报病史：
患者以“间断性头痛、头懵3月余。”为主诉入院。患者3个月前无明显原因出现头痛、头懵症状，头痛部位不固定，头懵为一种不清醒感，呈间断性发作。无发热、恶心、呕吐及言语不清等表现。在我院门诊多次就诊口服药物治疗（具体用药及用量不详），效果一般。今为求进一步诊治遂来我院，要求住院治疗，门诊暂以：“头痛”收住院，入院来神志清，精神差、饮食可，睡眠不佳，大小便无异常。入院查体：T：36.3℃ P：76次/分R：18次/分Bp：130/60mmHg。发育正常，营养中等，体质消瘦。神志清，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道、鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏区，乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无水肿，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，未见伪膜及脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，双侧触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内约1cm处，心率：76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），未闻及腹部血管杂音。脊柱及四肢未见异常，外生殖器及肛门未查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
总结：通过上述各位医师的讨论，我们认识到头痛的病因极为复杂，影响因素也比较多。所以对于头痛的病人我们要详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，尽可能的明确病因，这样对治疗起到至关重要的作用。
记录人：
诊疗经过：患者入院后进一步完善检查，仍未发现患者头痛的原因。但患者存在高低密度脂蛋白胆固醇血症，遂给予患者脉血康3粒，1天3次及血脂康2粒，1天2次口服。改善患者血脂情况。静脉应用清开灵，血塞通及脉络宁针等药物，起到清热开窍、活血化瘀作用。最后患者自己要求输注氨基酸及脂肪乳等营养药物。
王俊锋主任：
讨论：1、患者头痛的原因？2、是否可以应用抗生素治疗？3、患者血脂增高的风险？