FTA故障树分析与鱼骨图分析简介优秀课件
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FTA故障树分析与鱼骨图分析简介优秀课件
FHale Waihona Puke BaiduA (Fault Tree Analysis)
• 一种根据系统可能发生的事故或已经发生的事故结果, 去寻找与该事 故发生有关的原因, 条件和规律, 同时可以辨识出系统中可能导致事故 发生的危险源。
• 一种严密的逻辑过程分析, 分析中所涉及到的各种事件, 原因及其相 互关系, 需要运用一定的符号予以表达, 故障树分析所用的符号有三类 即是事件符号, 逻辑符号, 转移符号。
X1―烟头未掐灭 X2―阀门泄漏 X3―法兰垫片断裂 X4―报警器故障 X5―无报警器 X6―收油或油排入事故罐过快 X7―未安装阻火器 X8―阻火器故障 X9―无接地线 X10―接地线断开 X11―收油过量 X12―安全阀下部阀门未开 X13―安全阀故障 X14―无报警器 X15―报警器故障 X16―液面计上下阀门未开 X17―液面计故障 X18―无液面计 X19―无压力表 X20―压力表故障
材料因素
操作人员因素
待解决的问题
环境因素
工艺方法因素
机器设备因素
鱼骨图分析法
• 鱼骨图是一个非定量的工具, 他可以帮助我们找出引起问题(最终问题 陈述所描述的问题)潜在的根本原因
• 它使我们问自己, 问题为什么会发生… • 它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成
鱼骨图的定义
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些 因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、 条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨， 所以又叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时，鱼 骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
统的事故资料。 3. 确定顶上事件。根据对系统已掌握的资料，在分析系统一类危险源的
基础上，确定系统事故类型作为顶上事件。 4. 调查分析顶上事件发生的原因，从人、机、物、环境和信息各方面入
手调查分析影响顶上事件发生的所有原因。
范例 - 液化石油气第一类危险源，火灾爆炸事故
A1―形成混合气 A2―遇火源 A3―液态烃泄漏 A4―未报警 A5―静电火花 A6―附近有机动车通行 A7―罐爆裂 A8―静电未消除 A9―罐超压 A10―安全阀未起作用 A11―未报警 A12―未报警 A13―无显示 A14―液面未显示 A15―压力无显示
• 头脑风暴法（Brain Storming-BS）：一种通过集思广益、发挥团体 智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS 有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型
• 整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成 关系）。
• 原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）。 • 对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）。
鱼骨图 (Cause and Effect Diagram)
• 鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram) 鱼骨图是由日本管理 大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问 题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果 图”。
测量因素
4. 中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要 因应分析至可以直接下对策。
5. 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者 为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的 比较，找出相关性最强的要因归类。）
故障树的事件符号
矩形符号：表示顶上事件或中间事件, 也就是需 要往下分析的事件。
圆形符号：表示基本原因事件, 他可以是人的差错, 也 可以是机械, 元件的故障或环境不良因素等, 他是最基本的, 不能继续再往下分析的事件。
屋形符号：主要用于表示正常事件, 是系统正常状 态下发生的正常事件。
菱形符号：主要用于表示不必进一步剖析的事件和由 于信息不足, 不能进一步分析的事件。
绘制鱼骨图(一) - 分析问题原因 / 结构
1. 针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 2. 按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 3. 将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 4. 分析选取重要因素。 5. 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
绘制鱼骨图(一) - 分析要点
出事件才会发生。
故障树的移转符号
转移符号包括： 1. 转入符号。表示转入上面以对应的字母或数字标注的子故障树部分符 2. 转出符号。表示该部分故障树由此转出。
编制故障树应从比方面入手
编制故障树应从以下几方面入手： 1. 熟悉系统。了解系统的构造、性能、操作、工艺、元件之间的关系及
人、软件、硬件、环境的相互作用和系统工作原理等； 2. 收集、调查系统事故资料。收集、调查系统的已有事故资料和类似系
故障树的逻辑符号
逻辑符号说明
1. 逻辑与门。表示仅当所有输入事件都发生时，输出事件才发生的逻辑关系。 2. 逻辑或门。表示至少有一个输入事件发生，输出事件就发生的逻辑关系。 3. 条件与门。表示B1、B2不仅同时发生，而且还必须再满足条件α，输出事件A
才会发生的逻辑关系。 4. 条件或门。表示任一输入事件发生时，还必须满足条件α，输出事件A才发生
的逻辑关系。 5. 排斥或门。表示几个事件当中，仅当一个输入事件发生时，输出事件才发生
的逻辑关系。 6. 限制门。表示当输入事件B发生，且满足条件X时，输出事件才会发生，否则，
输出事件不发生。限制门仅有一个输入事件。 7. 顺序与门。表示输入事件既要都发生，又要按一定的顺序发生，输出事件才
会发生的逻辑关系。 8. 表决门。表示仅当n个事件中有m（m≤n）个或m个以上事件同时发生时，输
1. 确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理 类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。
2. 大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值 判断（如…不良）。
3. 脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己 能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度 面着手分析。
FHale Waihona Puke BaiduA (Fault Tree Analysis)
• 一种根据系统可能发生的事故或已经发生的事故结果, 去寻找与该事 故发生有关的原因, 条件和规律, 同时可以辨识出系统中可能导致事故 发生的危险源。
• 一种严密的逻辑过程分析, 分析中所涉及到的各种事件, 原因及其相 互关系, 需要运用一定的符号予以表达, 故障树分析所用的符号有三类 即是事件符号, 逻辑符号, 转移符号。
X1―烟头未掐灭 X2―阀门泄漏 X3―法兰垫片断裂 X4―报警器故障 X5―无报警器 X6―收油或油排入事故罐过快 X7―未安装阻火器 X8―阻火器故障 X9―无接地线 X10―接地线断开 X11―收油过量 X12―安全阀下部阀门未开 X13―安全阀故障 X14―无报警器 X15―报警器故障 X16―液面计上下阀门未开 X17―液面计故障 X18―无液面计 X19―无压力表 X20―压力表故障
材料因素
操作人员因素
待解决的问题
环境因素
工艺方法因素
机器设备因素
鱼骨图分析法
• 鱼骨图是一个非定量的工具, 他可以帮助我们找出引起问题(最终问题 陈述所描述的问题)潜在的根本原因
• 它使我们问自己, 问题为什么会发生… • 它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成
鱼骨图的定义
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些 因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、 条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨， 所以又叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时，鱼 骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
统的事故资料。 3. 确定顶上事件。根据对系统已掌握的资料，在分析系统一类危险源的
基础上，确定系统事故类型作为顶上事件。 4. 调查分析顶上事件发生的原因，从人、机、物、环境和信息各方面入
手调查分析影响顶上事件发生的所有原因。
范例 - 液化石油气第一类危险源，火灾爆炸事故
A1―形成混合气 A2―遇火源 A3―液态烃泄漏 A4―未报警 A5―静电火花 A6―附近有机动车通行 A7―罐爆裂 A8―静电未消除 A9―罐超压 A10―安全阀未起作用 A11―未报警 A12―未报警 A13―无显示 A14―液面未显示 A15―压力无显示
• 头脑风暴法（Brain Storming-BS）：一种通过集思广益、发挥团体 智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS 有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型
• 整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成 关系）。
• 原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）。 • 对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）。
鱼骨图 (Cause and Effect Diagram)
• 鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram) 鱼骨图是由日本管理 大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问 题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果 图”。
测量因素
4. 中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要 因应分析至可以直接下对策。
5. 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者 为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的 比较，找出相关性最强的要因归类。）
故障树的事件符号
矩形符号：表示顶上事件或中间事件, 也就是需 要往下分析的事件。
圆形符号：表示基本原因事件, 他可以是人的差错, 也 可以是机械, 元件的故障或环境不良因素等, 他是最基本的, 不能继续再往下分析的事件。
屋形符号：主要用于表示正常事件, 是系统正常状 态下发生的正常事件。
菱形符号：主要用于表示不必进一步剖析的事件和由 于信息不足, 不能进一步分析的事件。
绘制鱼骨图(一) - 分析问题原因 / 结构
1. 针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 2. 按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 3. 将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 4. 分析选取重要因素。 5. 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
绘制鱼骨图(一) - 分析要点
出事件才会发生。
故障树的移转符号
转移符号包括： 1. 转入符号。表示转入上面以对应的字母或数字标注的子故障树部分符 2. 转出符号。表示该部分故障树由此转出。
编制故障树应从比方面入手
编制故障树应从以下几方面入手： 1. 熟悉系统。了解系统的构造、性能、操作、工艺、元件之间的关系及
人、软件、硬件、环境的相互作用和系统工作原理等； 2. 收集、调查系统事故资料。收集、调查系统的已有事故资料和类似系
故障树的逻辑符号
逻辑符号说明
1. 逻辑与门。表示仅当所有输入事件都发生时，输出事件才发生的逻辑关系。 2. 逻辑或门。表示至少有一个输入事件发生，输出事件就发生的逻辑关系。 3. 条件与门。表示B1、B2不仅同时发生，而且还必须再满足条件α，输出事件A
才会发生的逻辑关系。 4. 条件或门。表示任一输入事件发生时，还必须满足条件α，输出事件A才发生
的逻辑关系。 5. 排斥或门。表示几个事件当中，仅当一个输入事件发生时，输出事件才发生
的逻辑关系。 6. 限制门。表示当输入事件B发生，且满足条件X时，输出事件才会发生，否则，
输出事件不发生。限制门仅有一个输入事件。 7. 顺序与门。表示输入事件既要都发生，又要按一定的顺序发生，输出事件才
会发生的逻辑关系。 8. 表决门。表示仅当n个事件中有m（m≤n）个或m个以上事件同时发生时，输
1. 确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理 类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。
2. 大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值 判断（如…不良）。
3. 脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己 能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度 面着手分析。