容量负荷与容量反应性PPT医学课件
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容量评估和容量反应性
• 需要 • 要有人工气道和机械通气 • 动态CO监测或PPV • 能耐受呼气末阻断15S
EEO应用时的注意事项
4、被动抬腿试验（PLR）
PLR试验步骤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ • 严重低血容量状态不敏感，假阴性。
5、下腔静脉直径和变异度
• 自主呼气或机械通气患者，呼吸周期中下腔静脉(IVC)直径变异度是一种 动态评估血管内容量的方法。
性；右室梗死，右室增大，心包填塞 下腔回流受阻，IVC宽 大固定。 • 腹内压增高：下腔静脉受压变窄，假阴性或假阳性。 • 其他因素：局部血栓、ECMO管道、静脉滤器等。
需要注意的问题：吸气努力
需要注意的问题：右心压力
不同容量判断方法的比较
容量反应性评估的注意事项
小结
• 容量管理理念已经从早期开放式液体输注到限制性液体输注，再到目前 目标导向液体管理策略。
但都不是最好的复苏终点指标。 • 需要结合不同参数的多模式的评估方法，包括心输出量和静脉充血评估。
如何评估容量状态？
1、 病史、体格检查和生物标志物
• 确定主要的休克类型可用于制定液体管理策略： ✓ 低血容量性休克、分布性休克 → 需要补液， ✓ 梗阻性休克、心源性休克→ 不需要补液或限制补液。 • 组织灌注的体征： ✓ 意识、毛细血管再充血时间增加和皮肤花斑 → 灌注不足， ✓ 颈静脉扩张、水肿和肺部啰音 → 血管内容量超负荷; ✓ 皮肤苍白、弹性降低以及窦性心动过速通常表明需要补充血容量。 • 灌注相关的血指标检测，如乳酸、毛细血管再充盈时间 ✓ 肾脏对灌注不足非常敏感，尿量少和肾功能恶化→ 灌注不足；
治疗后尿量↑、肾功能 →灌注改善
2、 监测
• 常规监测：BP、HR、RR、氧饱和度、呼气末二氧化碳、尿量。 • 更先进的血流动力学监测： ✓ 无创：超声检查、无创心排量监测 ✓ 有创：Swan-Ganse导管、PICCO和有创动脉压监测
容量评价及容量反应性
容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
容量状态容量反应性容量负荷试验
MAP≥65 mm Hg ScvO2≥0.70（右侧颈内静脉） 每小时尿量≥30 ml
常规的血液动力学监测的局限性
CO×R﹦BP 失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来 保持相对正常的MAP
临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前 负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标 CVP PAWP
在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降， 提示有效血流量的增加
容量负荷试验的局限性： 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷 试验有反应
对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水 肿的危险
被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）
SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应 的标准，敏感性90％，特异性100 ％
FHP（狭义）的特点
①它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考 虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影 响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更 准确
②不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某 一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变 化率，所以它们是动态的指标
对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感
中心静脉压的动态改变
Magderu研究显示： 当吸气时CVP下降超过1 mmHg，胸腔内压 下降超过2 mmHg，能较为准确地预测出患 者对容量负荷的反应
王小亭、刘大为认为：
用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指 导意义
当CVP无法良好预测容量反应性时胸腔内血 容量指数（⊿ITBVI）、右室舒张末容积指 数（⊿ GEDVI）有指导意义
CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应 心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、 机械通气等因素的影响
常规的血液动力学监测的局限性
CO×R﹦BP 失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来 保持相对正常的MAP
临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前 负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标 CVP PAWP
在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降， 提示有效血流量的增加
容量负荷试验的局限性： 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷 试验有反应
对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水 肿的危险
被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）
SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应 的标准，敏感性90％，特异性100 ％
FHP（狭义）的特点
①它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考 虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影 响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更 准确
②不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某 一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变 化率，所以它们是动态的指标
对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感
中心静脉压的动态改变
Magderu研究显示： 当吸气时CVP下降超过1 mmHg，胸腔内压 下降超过2 mmHg，能较为准确地预测出患 者对容量负荷的反应
王小亭、刘大为认为：
用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指 导意义
当CVP无法良好预测容量反应性时胸腔内血 容量指数（⊿ITBVI）、右室舒张末容积指 数（⊿ GEDVI）有指导意义
CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应 心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、 机械通气等因素的影响
容量反应性评估PPT课件
21 21
血流动力学监测指标
BP
CVP
LAC
Scv02
PcvaC02
我们总希望离病人更近一点，离真相更近 一点 我们的辅助参数越来越多，而Pcv-aC02 正是最近的新角色
22 22
P(v-a)CO2的含义
• 无组织缺氧的情况下 • 正常的P(cv-a)CO2提示心输出量正常或升高 • 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低
ICU容量管理与容量反应性
1 1
容量反应性（Fluid responsiveness）
• 容量反应性： 快速补液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO） 随之明显增加的现象
• 原理：Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支
2 2
• 每搏输出量（SV）：一侧心室一次心搏所射出的血流量。健康成年男
表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean×100%
25 25
心肺相互作用--SVV、PPV
• 原理：
– 左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最 小值；
– 机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支， 此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液 体反应性差。
4 4
➢ 上升期：左室舒张末期压力在 12~15mmHg范围内是人体最 适前负荷，在心室肌初长未达 到最适前负荷之前
➢ 平台期：左室舒张末期压力在 15~20mmHg
➢ 平坦或轻度下倾期：左室舒张 末期压力高于20mmHg，一般 不出现明显降支
5 5
Starling曲线与血流动力学ABC理论
血流动力学监测指标
BP
CVP
LAC
Scv02
PcvaC02
我们总希望离病人更近一点，离真相更近 一点 我们的辅助参数越来越多，而Pcv-aC02 正是最近的新角色
22 22
P(v-a)CO2的含义
• 无组织缺氧的情况下 • 正常的P(cv-a)CO2提示心输出量正常或升高 • 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低
ICU容量管理与容量反应性
1 1
容量反应性（Fluid responsiveness）
• 容量反应性： 快速补液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO） 随之明显增加的现象
• 原理：Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支
2 2
• 每搏输出量（SV）：一侧心室一次心搏所射出的血流量。健康成年男
表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean×100%
25 25
心肺相互作用--SVV、PPV
• 原理：
– 左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最 小值；
– 机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支， 此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液 体反应性差。
4 4
➢ 上升期：左室舒张末期压力在 12~15mmHg范围内是人体最 适前负荷，在心室肌初长未达 到最适前负荷之前
➢ 平台期：左室舒张末期压力在 15~20mmHg
➢ 平坦或轻度下倾期：左室舒张 末期压力高于20mmHg，一般 不出现明显降支
5 5
Starling曲线与血流动力学ABC理论
容量状态容量反应性容量负荷试验课件
发展历程
重要性
容量负荷试验对于评估心血管疾病患 者的病情、诊断心血管疾病的类型、 监测治疗的效果以及预测患者的预后 具有重要意义。
试验的分类与比较
分类
比较
CHAPTER
试验前的准备与计划
试验前的评估与计划 01 02
试验用品的准备
确保试验场所的安全与卫生条件，如 通风、消毒等。
受试者的筛选与知情同意
根据试验结果，确定反应性的阈值， 以便在后续的试验或应用中进行监测 和预警。
评估效果
根据试验结果，评估容量状态对反应 性的影响以及不同容量负荷对反应性 的影响。
异常结果的判断与处理
异常结果识别
在试验过程中，如出现异常数据 或结果，应立即进行识别和分类。
异常原因分析
针对异常结果，需要进行深入分 析，明确异常产生的原因，如设
相关临床应用与研究方向
临床应用
容量负荷试验在临床上有广泛的应用，可用于评估心脏功能、指导液体治疗、评 估肾脏功能等。
研究方向
容量负荷试验的研究方向包括优化试验方案、探讨体液分布与循环容量的关系、 研究不同疾病状态下的容量反应性等。
相关学术论文与参考文献
学术论文 参考文献
WATCHING
如何提高受试者的依从性
解释试验目的和意义 提供合理的补偿和奖励 建立良好的沟通渠道
如何减少试验误差和不确定度的影响
标准化操作流程
1
使用高质量的试验设备和试剂
2
培训试验操作人员
3
CHAPTER
相关知识与拓展信息
与容量状态容量反应性容量负荷试验相关的生理学基础
容量状 态 容量反应性 容量负荷试验
容量状态容量反应性 容量负荷试验课件
重要性
容量负荷试验对于评估心血管疾病患 者的病情、诊断心血管疾病的类型、 监测治疗的效果以及预测患者的预后 具有重要意义。
试验的分类与比较
分类
比较
CHAPTER
试验前的准备与计划
试验前的评估与计划 01 02
试验用品的准备
确保试验场所的安全与卫生条件，如 通风、消毒等。
受试者的筛选与知情同意
根据试验结果，确定反应性的阈值， 以便在后续的试验或应用中进行监测 和预警。
评估效果
根据试验结果，评估容量状态对反应 性的影响以及不同容量负荷对反应性 的影响。
异常结果的判断与处理
异常结果识别
在试验过程中，如出现异常数据 或结果，应立即进行识别和分类。
异常原因分析
针对异常结果，需要进行深入分 析，明确异常产生的原因，如设
相关临床应用与研究方向
临床应用
容量负荷试验在临床上有广泛的应用，可用于评估心脏功能、指导液体治疗、评 估肾脏功能等。
研究方向
容量负荷试验的研究方向包括优化试验方案、探讨体液分布与循环容量的关系、 研究不同疾病状态下的容量反应性等。
相关学术论文与参考文献
学术论文 参考文献
WATCHING
如何提高受试者的依从性
解释试验目的和意义 提供合理的补偿和奖励 建立良好的沟通渠道
如何减少试验误差和不确定度的影响
标准化操作流程
1
使用高质量的试验设备和试剂
2
培训试验操作人员
3
CHAPTER
相关知识与拓展信息
与容量状态容量反应性容量负荷试验相关的生理学基础
容量状 态 容量反应性 容量负荷试验
容量状态容量反应性 容量负荷试验课件
《容量负荷试验》课件
试验前注意事项
医生应向受试者详细解释试验过程和可能的风险，并确保受 试者签署知情同意书。
在试验前应确保受试者的身体状况稳定，如有必要，可先进 行适当的药物治疗或采取其他措施。
03
容量负荷试验的步骤
试验开始前的准备
确定试验目的
明确容量负荷试验的目标，是为了评估心脏功能、诊断疾病还是 其他目的。
选择合适的受试者
根据试验目的和要求，选择符合条件的受试者，并确保受试者签署 知情同意书。
准备试验设备和药物
确保所需的监测设备、药物和其他工具齐全且处于良好状态。
试验过程中的监测与记录
01
02
03
监测生命体征
在试验过程中，持续监测 受试者的心率、血压、呼 吸等生命体征，确保受试 者安全。
记录症状和反应
详细记录受试者在试验过 程中的症状、体征和不良 反应，以便后续分析。
结果解读
01
02
03
04
正常值范围
根据试验数据与正常值范围的 比较，判断受试者的心脏功能
是否正常。
异常值识别
对于异常的试验数据，需要进 一步分析其原因，如生理性变
异、仪器误差等。
趋势分析
对多次试验结果进行趋势分析 ，了解受试者心脏功能的动态
变化。
风险评估
结合受试者的其他临床资料， 评估其发生心血管疾病的风险
如出现任何不适或异常反应，应及时告知医生。
06
容量负荷试验Biblioteka 应用场景与案例分析应用场景介绍
容量负荷试验是一种评估心血管系统容量的方法，常用于诊断和治疗各种心血管疾 病。
在临床实践中，容量负荷试验常用于评估心脏功能、诊断心力衰竭、评估治疗效果 等。
容量状态容量反应性容量负荷试验ppt课件
性良好
功能性血流动力学监测（广义）
– 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患
者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察
机体血流动力学现有和储备情况，从而指导
治疗
– 包括：
容量负荷试验
被动抬腿试验
中心静脉压的动态改变
正压通气时左室心输出量改变
概念
功能性血流动力学监测（狭义）
是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受
上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率
SVC塌陷指数=
(呼气时Dmax-吸气时Dmin)／呼气时D×100％
IVC直径呼吸变异率= (Dmax-Dmin)／[(Dmax +Dmin )／2]×100％ IVC膨胀指数： (吸气时Dmax-呼气时Dmin)／呼气时Dmin×100％
10 ml/kg 扩容 by 6% 羟乙基淀粉 in 30 min
SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应
的标准，敏感性90％，特异性100 ％
FHP（狭义）的特点
①它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考虑 了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响 作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更准 确 ②不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某 一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变 化率，所以它们是动态的指标
容量负荷试验
通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、 脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化
在容量负荷试验中出现：
– 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 – 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提
示有效血流量的增加
功能性血流动力学监测（广义）
– 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患
者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察
机体血流动力学现有和储备情况，从而指导
治疗
– 包括：
容量负荷试验
被动抬腿试验
中心静脉压的动态改变
正压通气时左室心输出量改变
概念
功能性血流动力学监测（狭义）
是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受
上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率
SVC塌陷指数=
(呼气时Dmax-吸气时Dmin)／呼气时D×100％
IVC直径呼吸变异率= (Dmax-Dmin)／[(Dmax +Dmin )／2]×100％ IVC膨胀指数： (吸气时Dmax-呼气时Dmin)／呼气时Dmin×100％
10 ml/kg 扩容 by 6% 羟乙基淀粉 in 30 min
SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应
的标准，敏感性90％，特异性100 ％
FHP（狭义）的特点
①它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考虑 了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响 作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更准 确 ②不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某 一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变 化率，所以它们是动态的指标
容量负荷试验
通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、 脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化
在容量负荷试验中出现：
– 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 – 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提
示有效血流量的增加
超声评价容量状态及容量反应性 PPT
呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验
静态指标
• 下腔静脉直径 • 左室容积 • E峰速度 • E/E’
被动抬腿试验
•测量VTI/SV/CO增加率 （TTE/TEE/PICCO/Vigileo） •检测时间1-5min，30s-90s最显著 •Cut-off value 12% / 15% •SEN 89.4% SPE 91.4% •可用于有自主呼吸及心律不齐
评价指标
动态指标
心肺交互作用指标
下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度
呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验
静态指标
• 下腔静脉直径 • 左室容积 • E峰速度 • E/E’
呼气暂停
• 机械通气患者长按呼气保持键15秒 • 测量VTI增加率 • Cut-off value 5%
监测方法
自主呼吸
心律不齐
下腔静脉直径 及变异率
受限
谢谢 VTI呼吸变异率
呼气屏气
受限 －
被动抬腿试验
液体负荷试验
－ 受限 －
• 相关液体反应性指标仅仅在感染性休克和围手术期患者被证明有效
动态指标
心肺交互作用指标
下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度
呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验
静态指标
• 下腔静脉直径 • 左室容积 • E峰速度 • E/E’
上腔静脉内径呼吸变异率
机械通气无自主呼吸 • 塌陷指数（max-min）/max：36%
不受心律失常及自主呼吸影响 不受低潮气量及肺顺应性差影响 Limitation：自主呼吸明显，无法耐受15秒的屏气的患者
Monnet X, et al. .Crit Care Med 2009
静态指标
• 下腔静脉直径 • 左室容积 • E峰速度 • E/E’
被动抬腿试验
•测量VTI/SV/CO增加率 （TTE/TEE/PICCO/Vigileo） •检测时间1-5min，30s-90s最显著 •Cut-off value 12% / 15% •SEN 89.4% SPE 91.4% •可用于有自主呼吸及心律不齐
评价指标
动态指标
心肺交互作用指标
下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度
呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验
静态指标
• 下腔静脉直径 • 左室容积 • E峰速度 • E/E’
呼气暂停
• 机械通气患者长按呼气保持键15秒 • 测量VTI增加率 • Cut-off value 5%
监测方法
自主呼吸
心律不齐
下腔静脉直径 及变异率
受限
谢谢 VTI呼吸变异率
呼气屏气
受限 －
被动抬腿试验
液体负荷试验
－ 受限 －
• 相关液体反应性指标仅仅在感染性休克和围手术期患者被证明有效
动态指标
心肺交互作用指标
下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度
呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验
静态指标
• 下腔静脉直径 • 左室容积 • E峰速度 • E/E’
上腔静脉内径呼吸变异率
机械通气无自主呼吸 • 塌陷指数（max-min）/max：36%
不受心律失常及自主呼吸影响 不受低潮气量及肺顺应性差影响 Limitation：自主呼吸明显，无法耐受15秒的屏气的患者
Monnet X, et al. .Crit Care Med 2009
容量负荷试验 PPT课件
容量負荷試驗 – 判斷標準
5
CVP 2 – 5 rule
PAWP 3 – 7 rule
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
CVP對容量負荷試驗的反應
CVP (mmHg)
< 2 mmHg
> 5 mmHg
血管內容量
容量負荷試驗 – 停止快速輸液
• 容量負荷試驗結束後, 恢復原有維持液速 度
• 改變的指標將逐漸恢復至原有水準 – CVP降低 – HR加快 – BP下降 –…
CVP對容量負荷試驗的反應
容量不足
容量足夠
容量過多
總結
• 危重病患者的容量不足非常普遍 • 臨床檢查不能正確鑒別 • 容量負荷試驗
– 有必要改善灌注指標 – 懷疑存在低血容量時 – 短時間內快速輸液 – 觀察預定指標的反應
繼續快速補液 • PAWP 3 – 7 mmHg
暫停快速補液, 等待 10分鐘後再次評估
• PAWP 7 mmHg 停止快速補液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
• Osman等人回顧了96例感染性休克患者，其中因循 環不穩定或組織低灌注給予150次擴容治療，同時 監測循環系統反應，結果顯示以CVP<8mmHg或 CVP<5mmHg預測擴容治療後CI增加大於等於15%， 陽性預測值僅為47%。
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正常的静脉回流曲线
与横轴相交于7 mmHg
与心功能曲线的交点为 右房压0 mmHg, 心输 出量5 L/min
曲线斜率反映静脉回流 的正常阻力(RVR)
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
有关CVP的说明
CO (l/min)
35-
在运动达最大限度时,
2.大循环某单一指标出问题：血压下降(102)→ 有反应：该指标没有变化，另一指标变化：尿量增加
3.大循环多指标出问题：血压下降(70)尿量下降(20) → 有反应：问题指标均改善（80/30）
4.静态观察多指标不理想：血压(80)尿量（30） → 无反应：问题指标均无改善，EGDT （CVP,6-11）指导亦无改善
35ml 60ml 55
80ml 0.6 1.9 77
NE 0.2
+2300ml
NE 0.3 速尿5mg
+1100ml
NE停
病例特点
术后大循环波动—BP,尿量 大循环的波动没有造成组织灌注障碍—
BE,Lac
该病例容量负荷试验指征及结果
1.平衡问题：负平衡(1800ml)→ 有反应：尿量增加
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容量负荷 与容量反应性
基础理论
ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线 ＡＢＣ理论 氧输送理论
ＣO
前负荷ＣＶＰ STARLING 定律
ABC理论
CI D
A
B
C
PAWP
氧输送监测
氧输送（DO2）
DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2
氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
判断容量反应性的指标
判断容量反应性的指标就是能够代表或预测SI/CI变化的指标 静态指标：CVP/△CVP, PAWP,GEDVI,LEDVI 动态指标：PPV,SVV,SPV 超声相关指标：strock volume exchange,
inferior vena caval diameter 直腿抬高试验
停止点是容量无法改善目标的点 容量带来的静水压增高是容量相关不利影响的本质 限定容量以外的其他因素 关注速度（量/时间），观察时间点，压力，
及问题指标的改善情况。
怎样判断容量反应性？
容量反应性
机体每搏量/血流量及代偿机制对容量变化的反应情况。
SI/CI
Preload
stroke index/cardiac index ↑10-15%
→酚苄明10mg,Q8h,120/60mmHg →右肾上腺瘤切除 →入ICU 既往无特殊
治疗经过
时间
HR BP CVP
尿量 Lac BE ScvO2 平衡 干预
11:00 15:00 16:00 17:00 18-19:00 22:00 23:00
65 161/85 10
88 137/76 11
30-
CVP 5 – 6 mmHg, CO
25-
> 20 L/min
20-
此时CO和血容量均达 最大值, 但CVP并未升
15-
高
10-
5-
0-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40
CVP (mmHg)
Notarius et al Am Heart J 1998
病史
女，47岁 嗜铬细胞瘤(非明确NE，D，E型)
心功能曲线
心功能曲线反映心输出 量与右房压之间的关系
Q
右房压反映舒张末心肌
纤维的长度
Pra
静脉回流曲线
Q Praຫໍສະໝຸດ 静脉回流曲线反映静脉 回流与右房压之间的关 系
右房压反映静脉回流驱 动压力梯度的下游压力
心功能曲线与静脉回流曲线
Q (L/min) 5
0
Pms
7 Pra (mmHg)
92 102/60 6
95 82/49 3
89 81/47 3
600ml 160ml 250ml 150ml 240-250ml 80ml 40ml
1.4 -0.5
NP40↓
0.5
0.9
56
75
-1800ml
停NP 万汶500ml
0.6 0.8
佳乐施 500ml
0.4 -3.2 86
治疗经过
时间 HR BP CVP 尿量 Lac BE ScvO2 平衡 干预
Sepsis 指南： 快速补液试验：300-500ml胶体/500-1000ml晶体—30min，判断容量反应性 --CVP/PAWP=8-12mmHg/12-15mmHg
容量负荷试验操作小结
方法很重要，是探讨的基础； 但传达的理念更重要，是我们判断问题的本质
关键是观察时间点，临床观察尽早判断停止点
5.尝试容量负荷试验基础上的其他措施→升压（130） →改善
想到的问题
你是怎样做容量负荷试验？ 你是如何判断有无反应的？ 有无反应对临床的进一步治疗有什么样帮助？
应该怎样做容量负荷试验？
Initial Fluid Challenge Technique
实际上是在用△CVP/PAWP判断容量反应性
容量状态评价
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
5:00 94 72/44 4 20ml 0.8 -1.1 78
－500ml
NaCl 500ml
6:00 8:00
90 85/49
8 30ml
30ml
0.3
-1.5
65
13:00
84/49 11 30ml
万汶1000ml NE 0.1↑
RBC 2u 浆 400ml
14:00 15:00 9”:00
104/61 128/70 106/67
New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory. Weil MH,Henning RJ: shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
Initial Fluid Challenge Technique
CVP与容量及容量反应性
Does central venous pressure predict fluid responsiveness? : A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Paul E.Chest 2008;134;172-178