医保业务--门诊统筹
广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录
广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录广州市基本医疗保险是广州市人民政府组织实施的一项重要社会保险制度，旨在保障广州市居民的基本医疗需求。
普通门诊统筹诊疗项目目录是指广州市基本医疗保险参保人员可以在普通门诊就医时享受报销的医疗费用项目清单。
一、基本药品：1.医保药品：指广州市基本医疗保险支付范围内的药品，包括西药、中成药和中药饮片。
2.特殊药品：指广州市基本医疗保险支付范围内的特殊药品，如血液制品、肿瘤药物等。
二、检查项目：1.常规体检：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等常规检查项目。
2.特殊检查：如CT、MRI、PET-CT等特殊影像学检查项目。
三、治疗项目：1.一般治疗：包括注射、输液、挂号费等一般治疗项目。
2.特殊治疗：如手术治疗、化疗、放疗等特殊治疗项目。
四、门诊手术：1.一般门诊手术：指广州市基本医疗保险支付范围内的一般外科手术、口腔科手术、眼科手术等。
2.特殊门诊手术：指广州市基本医疗保险支付范围内的特殊外科手术、心血管手术、神经外科手术等。
五、其他费用：1.挂号费：指广州市基本医疗保险支付范围内的门诊挂号费用。
3.检验费：指广州市基本医疗保险支付范围内的门诊检验费用。
4.治疗费：指广州市基本医疗保险支付范围内的门诊治疗费用。
需要注意的是，广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录并不包括所有的医疗费用项目，有些项目可能需要个人自费或通过补充医疗保险进行报销。
此外，具体的项目目录可能会根据广州市政府的政策调整而变化，参保人员需要随时关注相关政策变化，以确保自身的权益。
城镇基本医疗保险门诊统筹医疗政策
城镇基本医疗保险门诊统筹医疗政策门诊统筹是指参加城镇职工和城镇居民医疗保险的人员，到所在的签约社区医院门诊看病买药和进行检查治疗，可以享受门诊医药费报销的一项医疗报销待遇。
崂山区社区卫生服务中心作为我市的门诊统筹试点社区，在该中心签约可享受到门诊报销。
具体的内容如下：1.门诊统筹金的个人缴费标准为：退休人员每人每月5元，在职职工每人每月4元，个人缴纳部分由市劳动保险机构每月从其个人账户中代扣代缴；老年居民、重度残疾人、非从业人员个人不缴费。
2.报销待遇：自签约次月起按规定享受门诊统筹待遇。
门诊统筹不设起付线。
在签约社区医院所发生的普通门诊医疗费，符合门诊统筹支付范围的，参保职工在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%；老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的部分，由门诊统筹金支付40%。
使用基本药物的报销比例均提高10个百分点。
3.按照社区首诊制要求，签约参保人患病应首先在甲方就诊。
就诊时，应携带本人社保（医保）卡、居民身份证。
就诊结束后，甲方将医疗费用明细及时录入结算系统，打印结算收据，只需缴纳个人自负部分，并在医院留存的记账联上签字，普通门诊费用及时报销。
4.签约社区家庭医生应为参保人提供基础健康管理和基础医疗服务。
在协议签订后20个工作日内必须免费为签约参保人进行一次基础健康体检（包括心肺听诊、血压检测等常规基础体检），并为其建立健康档案。
5.签约参保人因病情需要转诊的，应由签约家庭医生办理转诊登记手续。
因急诊、抢救直接住院治疗的，应到在住院7日内到甲方补办转诊手续。
经社区医院转诊住院治疗的，参保职工可按规定享受社区转诊优惠待遇，即享受住院起付线减半，2万元以内的医疗费多报2%的优惠待遇。
老年居民、重度残疾人、非从业人员，未经签约社区医院办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
6.普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。
门诊统筹机制
门诊统筹机制门诊统筹机制是指一种医疗保险制度，旨在为广大民众提供全面、公平、可持续的门诊医疗保障服务。
它是医疗保险制度的重要组成部分，也是我国医疗保险制度改革的重要方向之一。
本文将从门诊统筹机制的概念、目的、实施现状和存在的问题等方面进行探讨，以期对该机制的建设和完善提供一些参考意见。
一、概念门诊统筹机制是指一种按照一定比例分摊医疗费用的医疗保险制度。
它覆盖了全社会的所有参保人员，包括城镇职工、城镇居民和农村居民等。
门诊统筹机制的实施，可以有效地保障广大民众的基本医疗保障需求，缓解医疗费用负担，提高医疗保障水平。
二、目的门诊统筹机制的主要目的是为广大民众提供全面、公平、可持续的门诊医疗保障服务。
具体包括以下几个方面：（一）提高保障水平。
门诊统筹机制可以将医疗保障范围扩大到全社会，覆盖面更广，保障水平更高。
（二）降低医疗费用负担。
门诊统筹机制可以通过分摊医疗费用的方式，减轻患者的经济负担，使他们能够更加轻松地享受医疗保障服务。
（三）促进医疗资源合理配置。
门诊统筹机制可以通过调节医疗服务价格，促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率。
（四）推动医疗改革。
门诊统筹机制是医疗改革的重要组成部分，它可以促进医疗服务的规范化、标准化和优质化，推进医疗体制改革。
三、实施现状目前，我国门诊统筹机制已经初步建立，但仍存在一些问题。
具体表现在以下几个方面：（一）覆盖面不够广。
目前，我国门诊统筹机制的覆盖面还不够广，很多人仍然无法享受到医疗保障服务。
（二）报销比例偏低。
目前，我国门诊统筹机制的报销比例偏低，很多患者仍然需要自己承担较高的医疗费用。
（三）医保基金缺口较大。
目前，我国门诊统筹机制的医保基金缺口较大，导致医保基金难以满足广大民众的医疗保障需求。
（四）医疗服务质量不高。
目前，我国门诊统筹机制的医疗服务质量不高，医疗资源分配不均衡，医疗服务价格不透明，医患关系紧张等问题依然存在。
四、存在的问题（一）缺乏统一规划。
居民医保门诊统筹管理制度
居民医保门诊统筹管理制度1. 绪论医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的基本医疗需求，提高全民健康水平。
医保门诊统筹管理制度是医疗保险制度中的重要内容，是指医疗保险管理机构对医护人员、医疗机构和参保居民进行门诊统筹管理的制度。
该制度的建立和完善对于提高医疗保险的效益、提高医疗服务质量、降低医疗费用、保障参保居民的基本医疗需求具有重要意义。
本文将对居民医保门诊统筹管理制度进行深入分析，以期能为医疗保险制度的建设和完善提供一定的参考和指导。
2. 居民医保门诊统筹管理制度的意义医保门诊统筹管理制度的建立和完善对于以下几个方面有着重要的意义：提高医疗保险的效益。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以避免医疗资源的浪费和滥用，使医疗保险资金得到更有效的利用，提高医疗保险的效益。
提高医疗服务质量。
通过对医护人员和医疗机构进行门诊统筹管理，可以提高医疗服务的专业化水平，规范医疗行为，提高医疗服务的质量和安全水平。
降低医疗费用。
通过对医疗机构和医护人员进行门诊统筹管理，可以控制医疗费用的过度增长，降低医疗保险的负担，降低群众的医疗支出。
保障参保居民的基本医疗需求。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以确保医疗保险资金的合理分配，保障参保居民的基本医疗需求。
3. 居民医保门诊统筹管理制度的基本内容居民医保门诊统筹管理制度的基本内容包括以下几个方面：医疗机构的准入管理。
医保管理机构应当对医疗机构的门诊服务能力、医疗设施和医疗技术水平、医疗服务质量等进行审核和评估，合格后方可纳入医疗保险的统筹管理范围。
医疗服务的规范化管理。
医保管理机构应当建立医疗服务的质量评价标准和医疗服务的规范管理制度，对医疗服务进行全面、全程的管理。
医护人员的管理。
医保管理机构应当对医护人员的门诊服务能力、医德医风、职业规范等进行审核和评估，合格后方可从事医保门诊服务。
费用的控制管理。
医保管理机构应当建立医疗费用的控制标准和医疗费用的审查制度，严格控制医疗费用的增长。
城乡居民基本医疗保险门诊统筹
统筹2023-11-08contents •门诊统筹概述•门诊统筹的待遇保障•门诊统筹的申请和报销流程•门诊统筹的改进和发展方向•结论目录01门诊统筹概述门诊统筹，是指将参保人员在门诊发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，由基本医疗保险基金按规定予以支付的一种医疗保障制度。
门诊统筹是基本医疗保险制度的重要组成部分，旨在提高参保人员的门诊医疗保障水平，减轻他们的医疗费用负担。
门诊统筹的定义背景随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人们对医疗服务的需求不断增加。
然而，传统的医疗保险制度主要关注住院医疗费用保障，对门诊医疗费用的保障相对不足。
因此，需要完善医疗保险制度，提高门诊医疗费用的保障水平。
意义门诊统筹制度的实施，有助于提高城乡居民的医疗服务可及性和公平性，减轻他们的医疗费用负担，促进医疗卫生资源的合理配置。
同时，也有利于深化医药卫生体制改革，推动健康中国建设。
门诊统筹的背景和意义制度框架门诊统筹实行分级管理、分级支付，按照属地管理原则，由各级医保经办机构负责管理和支付。
参保人员在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，由医保经办机构按照相关政策规定予以支付。
门诊统筹的制度框架支付范围门诊统筹的支付范围包括参保人员在基层医疗卫生机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的门诊医疗费用。
支付标准门诊统筹的支付标准根据不同的医疗项目和费用水平确定。
一般情况下，医保经办机构按照就诊医疗机构级别、就诊类型、参保人员年龄等因素给予不同的支付比例和限额。
02门诊统筹的待遇保障普通门诊费用包括门诊检查、治疗费用，以及符合规定的药品费用。
特殊门诊费用包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等特殊疾病的治疗费用。
门诊统筹的报销范围门诊统筹的报销比例普通门诊报销比例根据不同级别的医疗机构，报销比例有所不同，最高可达50%以上。
特殊门诊报销比例与普通门诊报销比例相同，但需符合相关规定。
特殊人群的门诊统筹待遇老年人在门诊统筹报销比例基础上提高5%。
职工基本医疗保险门诊共济、门诊统筹解读
2023年3月
为贯彻落实国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共 济 保 障 机 制 的 指 导 意 见 》 和 2022 年 省政府办公厅印发了《关于建 立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》 ， 自 2023年1月1日起全面施行职工门诊共济保障，下面就相关政策解 读做一下解读：
01 为什么要实行职工基本医疗保险门诊共济保障？ 02 职工基本医疗保险门诊共济保障是什么？ 03 职工基本医疗保险门诊统筹是什么？ 04 参保职工如何进行门诊统筹报销？
01
要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九 大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力 而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保 障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付 范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医 保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公 平更可持续。
（ 1 ） 3个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的 本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结 余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。第二，在职职 工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入 个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴 费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
1、身份核验：应认真核对参保职工本人身份证或社保卡，确保人证相符，杜绝冒名就诊 。 2、三大目录：开立的药品处方、检查、治疗单，应符合基本医保目录。 3、诊断规范：诊断应在诊断库中规范的诊断。 4、处方管理：坚持“因病施治，合理检查、合理用药”原则，坚决杜绝不合理检查、治 疗、用药等违规行为发生。普通门诊常规检查、治疗、药品处方一般不得超过7日用量， 急诊处方一般不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况需开长期处方的，应符合国家 医疗长期处方要求（最多不超1个月的用量）。
医院门诊统筹相关制度
医院门诊统筹相关制度一、门诊就医管理规定患者挂号：患者在门诊就医前需先到挂号窗口进行挂号，并提供有效的身份证明。
就诊顺序：患者应按照挂号顺序有序就诊，尊重医师的工作安排。
就诊卡管理：每位患者需持有唯一的就诊卡，就诊卡不得转借他人使用。
就诊纪律：患者在就诊时应遵守医院的各项规章制度，不得干扰正常的医疗秩序。
二、医疗费用报销标准医保政策：根据国家和地方的医保政策，符合条件的门诊费用可享受医保报销。
自费项目：非医保范围内的项目需患者自费，医院应提前告知患者。
报销流程：患者应按照医保部门的要求，准备相关材料，完成报销申请。
三、医疗服务质量控制医师资质：医院应确保门诊医师具备相应的执业资格，并定期进行考核。
服务态度：医师应热情接待患者，耐心解答问题，尊重患者的知情权。
医疗安全：医院应制定并执行医疗安全制度，确保患者就医过程中的安全。
四、医疗资源配置计划医师资源：医院应根据门诊量合理配置医师资源，确保患者能够得到及时的医疗服务。
设备资源：医院应配备必要的医疗设备，并定期进行维护和更新。
药品资源：医院应确保药品供应充足，价格合理，质量可靠。
五、患者权益保障措施知情权：患者应享有了解自己的病情、治疗方案、费用等方面的知情权。
隐私权：医院应保护患者的隐私，未经患者同意不得泄露其个人信息。
投诉权：患者对医疗服务不满意的，有权向医院投诉，医院应及时处理。
六、医师职责与行为规范医师职责：医师应严格遵守医疗法规和职业道德，为患者提供优质的医疗服务。
行为规范：医师在门诊工作中应遵守医疗行为规范，不得违规操作。
培训与学习：医师应定期参加培训和学习，提高自己的医疗水平。
七、药品采购与使用规范采购渠道：医院应从正规渠道采购药品，确保药品质量。
药品储存：医院应建立完善的药品储存和管理制度，确保药品安全有效。
合理用药：医师应根据患者的病情合理开具药品处方，不得滥用药物。
八、统计与监督评估机制数据统计：医院应定期对门诊量、医疗费用、患者满意度等进行统计和分析。
基本医疗保险(住院&门诊)基本知识简介
3、保险年度：当年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日。 4、基本医疗保险缴费基数：浙江省上年度月平均工资。
二、缴费及待遇简介 （一）缴费标准
（以 2010 年度为例）
类别
基本医 疗保险
项目
缴费基数（元）
5
3、办理出院
参保人员住院期间所发生的医疗费用，属统筹基金支付的，医院按规定与社保经办机构结算。 参保人员办理出院手续时出示社会保障卡，向医院付清按规定由个人自付的费用，即可出院。
（二）临时外出急病住院治疗
1、报销要求
出差、探亲或到外地休假，因急病住院治疗。一般只能在当地一家基本医疗保险定点医院就 医，并在住院后 15 日内持急诊证明到市社保局医保科办理备案手续。
年龄段 （年龄：Y） 费率
Y＜45 周岁
45 周岁≤Y＜退 退休≤Y＜70 周
休年龄
岁
Y≥70 周岁
医疗保险费帐户 划建比例
参保个人
用人单位（或 灵活就业人员
本人）
合计费率
2%
1%
1.30%
3%
3.30%
—
2%
2.30%
2%
2.30%
2010 年度个人帐户金额（元）
777.6
855.36
518.4
596.16
地安置登记凭证》。
置申请，经医保经办机构登记备案，医疗费
2、异地安置登记后即刻生效，一年后方可撤销或申请变更定点医 回乐清医保经办机构结算。
疗机构。
3、撤销需填写《乐清市医疗保险异地安置（驻外）人员登记注销
表》，提供本人身份证或单位证明。
城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法
XX市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保居民普通门诊统筹待遇水平，根据XX等文件规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）坚持以下原则：（一）坚持保障基本,重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；（二）坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应；（三）坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率；（四）坚持统筹联动，完善门诊保障机制同步推进；（五）坚持立足基层，推动完善基层医疗卫生服务体系。
第三条普通门诊统筹享受对象：全市范围内参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民，均可享受门诊统筹医疗保险待遇。
第四条市医疗保障部门负责制定全市城乡居民普通门诊统筹相关政策并组织实施，对定点医药机构进行监督检查，并指导各县（市、区）医疗保障部门开展普通门诊统筹工作。
各级医疗保障经办机构负责普通门诊统筹的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。
第五条普通门诊统筹金单独列账、单独核算，并执行国家、省、市社会保险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。
第六条普通门诊统筹就医管理实行定点医疗。
参保居民须在XX市区域内的定点医疗机构中选择一家基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心或大、中专、技校校医院）和一家一体化建设的卫生站作为自己的普通门诊定点医疗机构，一般一年一定。
参保居民确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。
除急救和抢救外，参保居民未经转诊到非选定医疗机构门诊就医,统筹基金不予支付。
第七条普通门诊统筹金来源：按每人每年50元标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取，参保居民个人不缴费。
第八条普通门诊统筹金支付范围和支付标准。
（一）支付范围：普通门诊统筹按照XX省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。
门诊统筹
门诊统筹
一、用途和待遇：
1、主要用途是参保人员卡上的钱用完后，需要治疗疾病的，门诊就医的医疗费用可按比例报销。
2、每年可享受的实际最高额度为：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。
二、定点和变更：
1、首次定点时，选择一家自己认可的一级医疗机构，如社区卫生服务中心/站、卫生院、护理院，作为自己的定点医疗机构，定点时要带好《社会保障卡》和职工医保病历，并按医院的要求签订《服务协议》。
2、享受期限从每年的1月1日到12月31日，年内不可变换定点医院，下一年如果定点医院不变，会自动续约。
3、需要变更定点医院的，在每年12月，到新选择的医院重新办理相关定点手续。
三、就医和转诊：
1、职工医保的门诊统筹实行定点医院首诊负责制。
一般常见病、多发病、慢性病等应该在定点医院就医，如果遇到突发急、难、重的疾病，或者因定点医院条件所限，无法诊治的疾病，经办理转诊手续后，可到上级医疗机构诊治或者配药。
2、未经定点医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用（急症除外），不可享受门诊统筹待遇。
职工医保门诊统筹流程
职工医保门诊统筹流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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在进行职工医保门诊统筹之前，需要进行一系列准备工作。
医保门诊统筹协议书
医保门诊统筹协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（参保人员）：_____________________鉴于甲方作为合法注册的医疗机构，提供医保门诊服务，乙方作为参保人员，享有医保门诊统筹待遇，双方本着平等、自愿的原则，就医保门诊服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方应为乙方提供符合国家和地方医保政策规定的门诊医疗服务。
1.2 甲方应保证所提供服务的质量与安全，符合医疗行业标准。
第二条医保支付2.1 乙方在甲方处就医时，甲方应按照医保政策规定为乙方办理医保结算。
2.2 乙方应按照医保政策规定支付个人自付部分的费用。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权按照医保政策规定收取乙方的医疗费用。
3.2 甲方有义务向乙方提供医保政策咨询，并协助乙方了解和使用医保待遇。
3.3 甲方应保证医保结算的准确性，不得违规操作医保基金。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权享受医保政策规定的门诊医疗服务。
4.2 乙方应按照医保政策规定使用医保卡，并妥善保管。
4.3 乙方应按时支付个人自付部分的费用。
第五条违约责任5.1 如甲方违反本协议规定，导致乙方不能正常享受医保待遇，甲方应承担相应的责任。
5.2 如乙方违反本协议规定，甲方有权拒绝提供服务，并要求乙方承担相应的违约责任。
第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条协议的变更与终止7.1 本协议的任何变更或补充均需双方书面同意。
7.2 如遇国家医保政策调整，本协议相关内容应相应调整。
7.3 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至医保政策规定的有效期结束。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）代表签字：_________________ 日期：____年__月__日乙方（参保人员）签字：_________________ 日期：____年__月__日（此处可加盖医疗机构公章）注：本协议书仅供参考，具体内容应根据当地医保政策及实际情况进行调整。
医保门诊统筹协议书模板
医保门诊统筹协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（参保人员）：____________________鉴于甲方为依法设立并具备提供医疗服务资格的医疗机构，乙方为合法参保人员，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受医保门诊统筹服务事宜，经协商一致，订立本协议书。
第一条服务内容1.1 甲方同意按照国家及地方医保政策规定，为乙方提供医保门诊统筹服务。
1.2 乙方同意在甲方处接受上述服务，并按照医保政策规定支付相应的医疗费用。
第二条费用结算2.1 乙方在甲方处接受医疗服务所产生的医疗费用，按照国家及地方医保政策规定的支付比例和范围进行结算。
2.2 甲方应确保医疗费用的结算符合医保政策规定，并为乙方提供清晰、准确的费用结算明细。
2.3 乙方应按照医保政策规定及时支付个人自付部分的医疗费用。
第三条权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方有权按照医保政策规定收取医疗费用。
3.1.2 甲方有义务为乙方提供符合医保政策规定的医疗服务，并保证服务质量。
3.1.3 甲方有义务对乙方的个人信息保密，未经乙方同意，不得泄露。
3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权要求甲方提供符合医保政策规定的医疗服务。
3.2.2 乙方有义务按照医保政策规定支付医疗费用。
3.2.3 乙方有义务提供真实、准确的个人信息，并配合甲方进行医疗费用的结算。
第四条违约责任4.1 如甲方未按照医保政策规定提供医疗服务或结算医疗费用，乙方有权要求甲方改正，并可向医保管理部门投诉。
4.2 如乙方未按照医保政策规定支付医疗费用，甲方有权要求乙方补交，并可向医保管理部门报告。
第五条争议解决5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
5.2 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至___年___月___日。
职工医保门诊统筹政策
职工医保门诊统筹政策
1 职工医保门诊统筹政策简介
职工医保门诊统筹政策是指工作单位为职工缴纳社会保险费，由社会保险机构对职工的门诊医疗费用进行统一筹付的政策。
该政策的目的是为了保障职工的基本医疗保险待遇，提高职工的生活质量和健康水平。
2 职工医保门诊统筹政策的适用范围
职工医保门诊统筹政策适用于所有在职职工，包括企业、事业单位、机关等各类用人单位的职工。
符合条件的职工可以享受门诊医疗费用的统一筹付。
3 职工医保门诊统筹政策的基本待遇
职工医保门诊统筹政策的基本待遇包括门诊医疗费用的报销和门诊费用的限额支付。
报销比例一般为50%至90%，限额支付标准根据不同地区的医疗水平和经济实力而定。
4 职工医保门诊统筹政策需要注意的问题
在享受职工医保门诊统筹政策时需要注意以下几个问题：首先，需要向用人单位缴纳社会保险费，只有缴费之后才能享受门诊待遇；其次，需要遵守医保政策的规定，如不能跨地区就医等；最后，需要妥善保管医保卡，避免遗失或损坏。
5 结语
职工医保门诊统筹政策为职工提供了基本医疗保障，提高了职工
的生活质量和健康水平。
但是，在享受政策待遇时需要遵守相关规定，合理利用医疗资源，避免造成医疗浪费和资源浪费。
医保统筹基金每年限额医保门诊统筹报销限额
医保统筹基金每年限额医保门诊统筹报销限额什么是门诊统筹?门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。
是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。
____年医保门诊统筹报销限额规定一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%;在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点零售药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。
普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。
至于住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。
超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。
超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。
超过25万元部分，报销90%，上不封顶。
医保门诊统筹费用结算一、参加统账结合医疗保险人员一个结算年度内在本市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用实行刷卡结算。
本人当年度个人账户用完后，发生的普通门诊医疗费用，先个人自付600元(往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享受门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人负担部分)，再在年累计____元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算;在二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。
医保门诊统筹发言稿
医保门诊统筹发言稿尊敬的领导、各位同事：大家好！我很荣幸能在这个平台上与大家分享一些我对医保门诊统筹的一些看法和想法。
医保门诊统筹对于保障人民健康、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
作为医保部门的一名工作人员，我深知这项工作的艰辛和重要性。
今天，我将从医保门诊统筹的背景、现状、问题及解决措施等方面进行阐述。
首先，让我们来了解一下医保门诊统筹的背景。
医保门诊统筹是综合医疗保险制度的重要组成部分，是国家社会保障体系的基石之一。
随着我国经济的快速发展和医疗技术的不断提高，人们对医疗服务的需求不断增加，医疗费用也日益上升。
医保门诊统筹的出现，就是为了解决人民群众看病的负担，提高人民群众对医疗服务的可及性和公平性。
其次，让我们来看一下医保门诊统筹的现状。
目前，我国医保门诊统筹工作取得了一些成果，但也存在一些不足之处。
在医保门诊统筹方面，我们已经建立了覆盖范围广泛、待遇标准逐步提高的医保制度。
但是，由于医保门诊统筹制度的实施存在一些问题，比如资金来源单一、参保人员信息不完善、医保基金管理不规范等，导致医保门诊统筹工作中还存在很多困难和挑战。
接下来，让我们来分析一下医保门诊统筹工作中存在的问题。
首先，医保门诊统筹的资金来源主要是依靠财政拨款和个人缴费，导致资金来源单一，无法满足医保门诊统筹工作的需求。
其次，参保人员信息不完善，存在着信息不准确、重复参保等现象，造成医保门诊统筹的管理困难。
再次，医保基金管理不规范，存在着财务管理不透明、监管不到位等问题，容易导致医保基金的浪费和滥用。
最后，让我们来探讨一下解决医保门诊统筹问题的措施。
首先，要优化医保门诊统筹的资金来源，发挥国家和地方财政的作用，增加医保门诊统筹的资金来源，确保医保门诊统筹的可持续发展。
其次，要完善参保人员信息管理，建立健全的信息管理系统，确保参保人员信息的真实、准确、完整。
再次，要加强医保基金的监管和管理，建立健全的监督机制，保障医保基金的安全和有效使用。
门诊医保业务管理制度
门诊医保业务管理制度第一章总则第一条为规范门诊医保业务管理，保障医保基金的合理利用和医保参保人员的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规和国家政策，制定本制度。
第二条本制度适用于门诊医疗保险业务管理。
第三条门诊医保业务管理包括门诊医保费用统筹、门诊医保报销、门诊医保定点管理等内容。
第四条门诊医保业务管理实行专人负责制度，明确相关责任人员的职责和权限，确保门诊医保业务的规范、高效运作。
第二章门诊医保费用统筹第五条门诊医保费用统筹是指将门诊医疗服务相关费用进行统一规划和管理，保障医保基金的可持续发展。
第六条医疗机构应当根据政策规定和医保目录，对门诊医保费用进行统筹安排，确保医保基金的有效使用。
第七条医疗机构在开展门诊医保业务时，应当遵守国家规定的医保政策和医疗服务标准，合理合法地开展医保费用统筹工作。
第八条医疗机构应当建立健全门诊医保费用统筹管理制度，确保医保费用的安全、稳定和合理使用。
第三章门诊医保报销第九条门诊医保报销是指符合医保政策规定的门诊医疗费用，按规定办理报销手续，由医保机构进行报销。
第十条参保人员通过医保定点机构就诊，应当及时办理门诊医保报销手续，保障自身的医疗费用得到及时支付。
第十一条医疗机构应当依法提供门诊医保报销需要的相关证明和资料，确保报销流程的顺利进行。
第十二条医保机构应当建立健全门诊医保报销管理制度，加强对报销流程和资金使用的监督和管理。
第四章门诊医保定点管理第十三条门诊医保定点管理是指医保机构对门诊医疗机构的资质、服务水平等进行审核、评估和监督管理的工作。
第十四条医疗机构在办理门诊医保定点资质时，应当符合国家相关法律法规和医疗服务标准的要求。
第十五条医保机构应当对门诊医保定点机构进行定期检查和评估，及时发现和解决存在的问题。
第十六条医保机构应当建立门诊医保定点管理制度，明确定点机构的责任和义务，并加强对其的监督和管理。
第五章监督检查第十七条医保机构应当加强对门诊医保业务的监督和检查，确保医保资金的安全和合理使用。
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双向转诊应注意的问题
5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中： （1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传； （2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传； （3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传； （4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传； （5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传； （6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。 6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员
签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门 诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门 诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。
结算管理
2、普通门诊费用须即时报销，不得定期 集中报销。因网络故障等特殊原因无法 即时结算的，应尽快解决、尽快结算， 并定点社区在季度上报的费用审核材料 中应附具体的情况说明。
2000人，其中退休职工、老年居民、重 度残疾人不得超过500人。
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医
保卡和居民身份证。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳 医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份 证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做 好身份确认，避免冒名就医的现象发生。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本 人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊 医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门 诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的 支付比例在此基础上再提高10个百分点。
三、门诊统筹待遇
2、门诊统筹不设起付线。
3、协议实际履行期限不足一年的，根 据实际履行协议月数折算其纳入统筹支 付的普通门诊医疗费最高限额。
基础管理
（六）签约参保人应自觉遵守有关 政策规定，配合医生进行诊疗，不 得强行索要药品或诊疗项目。对参 保人不合理的要求，社区医务人员 有权拒绝，并做好解释工作。
签约管理
1、定点社区应将符合家庭医生条件的医师在显要位置予 以公示，方便参保人签约时选择。参保人（或代理人） 在服务协议文本上签字，并留存一份（一式两份）。 定点社区要及时将签约信息上传医保网络系统，并加 强对协议文本及网络信息的管理和维护,及时为参保人 办理续签或转签★手续。
门诊统筹课件
门诊统筹覆盖人群
职工---退休
---在职
居民 ---老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员
---大学生 少年儿童目前不享受
政策依据：
1.《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府第191号令） 2.《关于<青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的实施意见》（青劳社[2007]64号） 3. 关于在市内四区选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹定点的通知（青劳社
号) 7.《关于规范医保普通门诊管理若干问题的通知》（青医保管[2008]35号） 8.《关于扩大基本医疗保险门诊统筹支付范围有关问题的通知》 (青劳社办[2009]41
号) 9.《关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知》(青人社办发[2010]18
号) 10《.关于调整城镇居民基本医疗保险相关规定的通知》（青人社发〔2010〕3号）
就医管理与双向转诊
3、接诊医师应做好就诊登记，即时为就诊者建立门 诊病历，即时、真实、规范地书写门诊病历，原则上要使 用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目，确需使用范围 外药品时应征得患者同意，并在病历上签字确认。社区医 师的诊治应符合医疗常规，病历、医嘱、处方三者应一致。
4、普通门诊每次开药量一般不超过7天，高血压、糖
3、签约的参保老年居民、重度残疾人、非从业人员通过定点社区转诊 住院治疗的，其住院医疗费可纳入统筹支付；未经转诊的统筹金不 予支付。参保居民转诊不享受起付线减半等优惠。
4、参保人应先签约后转诊，不能先住院，后到社区要求补签协议、补 办转诊（居民除外）。
5、上转的医院原则上应是本市二极 （含）以上综合性医院或专科医院。
办理签约及转诊！ 8、如转诊中遇到问题，应由定点社区及时与医保中心社区处沟通解决，不允
许推诿病号。（如果转诊问题责任在社区的，病人的相关费用由定点社区承 担，造成病人上访、投诉的同时纳入年度考核。）
结算管理
（一）与个人结算★ 1、定点社区要规范做好签约人普通门诊费用的
信息管理及费用统计工作，应将患者每次就诊 的医疗费明细即时录入医保结算系统。收取患 者本人应负担的费用后，应即时打印医保规定 格式的收据交患者，并由签约人在收据的记账 联签字。
[2008]107号） 4. 《关于印发<青岛市基本医疗保险社区定点卫生服务机构普通门诊用药目录（试行）
>的通知》（ 青劳办社[2007]81号） 5.《关于调整城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关政策的通知》(青劳社[2008]119号) 6.《关于开展基本医疗保险门诊统筹定点工作有关问题的通知》 (青劳社办2008]184
3、零差率药品 4、青岛市劳动和社会保障局《关于扩大基本医疗保险门诊统筹支付范围有 关问题的通知》 (青劳社办【2009】41号) 5、关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知》(青人社办发 [2010]18号)
门诊统筹支付范围 ---管理要点
药品按通பைடு நூலகம்名管理
优先★使用基本药物，优先★使用国产品种
双向转诊应注意的问题
1、规范转诊流程，建立每日转诊单与网络上传信息复核制度， 确保为病人及时、准确办理转诊手续，上传转诊信息。
2、严格按规定时限转诊，即医生开具双向转诊单后，定点社区 必须在病人住院7日之内（双休日、节假日不顺延）通过网络系 统上传转诊信息。
转诊后，必须通过网络上查询（网址http:\\172.16.21.8），确认 转诊成功。
门诊统筹基本政策
一、门诊统筹签约
1、参保人应自主★选择一家有资质的医保定 点社区卫生服务机构作为本人的普通门诊医疗 定点单位。
2、参保人应与定点社区签订《基本医疗保 险门诊统筹医疗服务协议》 （以下简称《门诊统筹协议》）。
二、门诊统筹缴费
1、退休职工每人每月缴纳5元，由社会保险经 办机构直接从个人账户中代扣代缴。
基础管理
（三）定点社区对签约的参保人要及 时进行健康查体，并建立健康档案。 家庭医生要根据参保人具体情况制定 个性化的健康管理方案，为参保人提 供健康咨询和普通门诊医疗服务。参 保人要求变更家庭医生的，定点社区 应积极协助办理。
基础管理
（四）定点社区要规范管理普通门诊 病历档案等资料。普通门诊病历资料 （含病历、处方、检查检验报告单等） 由社区集中保存，时间不少于两年。
双向转诊特别提示
1、因急诊抢救住院治疗的，签约参保人(或家属)应在入院7日内到本人 定点社区补办转诊手续。
2、签约的参保职工通过定点社区转诊住院治疗的，其统筹起付标准减 半执行，起付标准以上20000元以下的医疗费个人自负比例降低2个 百分点。不符合转诊要求及未按规定要求办理转诊手续的，按原规 定结算，不享受相关转诊优惠待遇。
3、遇微机、网络出现故障时，及时联系网络工程师进行维护。 如果当天不能解决的，要及时通知社区处备案，电话：85763090。
4、不论通过医保网络上传转诊信息的日期是哪天，病人转诊的 日期必须与其入住院日期一致。转诊前可通过网络查询病人住院 登记时间及医院名称，以免上传信息错误。查询网址： http:\\172.16.21.8。
基本医疗保险统筹基金按照每人每月25元的标准提取。每名 退休职工合计按每人每月30元的标准建立门诊统筹金。
二、门诊统筹缴费
2、在职职工每人每月缴纳4元，由 社会保险经办机构直接从个人账户 中代扣代缴。
基本医疗保险统筹基金按照每人每月14元 的标准提取。每名在职职工合计按每人每月18 元的标准建立门诊统筹金。
二、门诊统筹缴费
3、参加城镇居民医保的老年居民、 重度残疾人、非从业人员按照每人 每月12.5元的标准从居民医保基金 中提取门诊统筹金。个人不缴费。
三、门诊统筹待遇
1、 签约职工在本人定点的定点社区发生符合统筹支 付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计 1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。使用基 本药物的支付比例在此基础上再提高10个百分点。
4、参保人自签约次月起享受普通门诊 报销待遇。
四、门诊统筹支付范围
门诊统筹支付范围
按以下文件规定执行。 1、《青岛市基本医疗保险社区定点卫生服务机构普通门诊用药目录（试行 ）的通知》（青劳社办[2007]74号）
2、青岛市劳动和社会保障局《关于开展基本医疗保险门诊统筹定点工作有 关问题的通知》 (青劳社办【2008】184号)将三大常规、心电图等检查费用 ，一次性注射器、输液器以及肌肉注射、静脉注射、小的清创缝合、换药等 普通门诊基本诊疗费用纳入门诊统筹支付范围。
2、参保人应与定点社区签订《门诊统筹协议》。
3、各定点社区与参保人签订协议的时间原则上掌握在每 月25日前。
签约管理
4、普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日.
参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《门诊统筹协议》终 止日均为本医疗年度的终止日， 即12月31日。
《门诊统筹协议》期满可续签或转签。协议有效期内，签约人签约 满1个季度因特殊情况申请变更定点社区的，应携带相关材料， 按规定程序报市医保中心备案。
就医管理与双向转诊
6、定点社区应遵循因病施治、合理检查、 合理用药、合理治疗★的原则，为签约参 保人提供治疗，不得设定限额，也不得 开大处方，诱导消费，过度治疗。
就医管理与双向转诊
（二）双向转诊 1、正确认识双向转诊的重要意义★ 2、双向转诊办理流程 签约参保人应遵守社区首诊制要求,即患常见病、多发疾病，应首