胸外科手术同意书

克东县人民医院
胸外科手术同意协议书
科别：
病案号：
姓名：
性别：
年龄：
病房：
床号：
术前诊断：
拟行术式:
拟行麻醉：
预定手术时间： 年 月 日
手术负责人：
术者：
助手：
一、术中、术后可能发生的情况
1.由于剥离黏连造成副损伤：如
①大血管损伤出血、大出血、失血性休克或抢救无效造成死亡或再次出血。
②神经损伤造成相应部位功能障碍。
2.吻合口狭窄，吻合口瘘。
3.肿瘤不能切除，术后复发、转移。
4.由于张力过大、肥胖、低蛋白、剧烈咳嗽造成切口裂开，合并切口感染。
5.切口感染，延期愈合，窦道形成。
装
6.脓胸、中毒性休克，多脏器功能衰竭救治无效死亡。 7.胸膜粘连，呼吸功能障碍。
8.气胸、食道胸膜瘘、支气管胸膜瘘。
9.肺漏气、肺感染、肺不张。
线
亡， 家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。
责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□
患者或委托人签字：
与患者的关系：
科主任签字：
经治医生签字：
手术前签字时间： 年 月 日
附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家 属 做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。
10.心率失常、心衰、呼衰。
来自百度文库
11.术中使用假体、移植物情况：
二、术中、术后可能出现的意外
1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
订
2.心脏骤停（猝死）。
3.呼吸骤停。
以上情况均可导致病人死亡
三、其他：
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生 命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死
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