压疮的预防与护理

好 运动自如
一般 轻度活动受限
差 重度受限
活动自如
扶住行走
依赖轮椅
能控制
尿失禁
大便失禁
Cap灌注迅速 Cap再灌注减慢 轻度水肿
极差 运动障碍 卧床不起 二便失禁 中度至重度水肿
体温
36.6— 37.2℃ 37.2 — 37.7℃ 37.7— 38.3℃ >38.3℃
药物使用
未使用镇静剂 使用镇静剂 和类固醇药物
1、仰 卧 位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩枕 胛部 部
2、侧 卧 位
内 膝关节的 髋 外 内外侧 部 踝 部
肋 肩耳 部 峰部
3、俯 卧 位
足 趾
膝 部
生殖器 （男性）
（乳女房性）肩峰
面颊和 耳廓
4、坐位
压疮危险性的评估(assessment)
老年人 瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者 营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者
预防为何重要？
目前国内观念——接近国际观念
观念转变：认同存在不可避免的压疮发生 已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部 护理不当确能发生压疮 病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所
需费用是预防压疮的3~4倍
预防第一步：
压疮风险评估！
研究表明，应用压疮危险因素评估量表 是简便的最具预测能力的方法。
压疮的预防与护理
什么是压疮??
定义:皮肤或皮下组织由于压力，复 合剪切力，摩擦力作用而发生在骨 隆突处的局限性损伤。
引起压疮的原因 (Cause) 1、压力因素
剪切力
垂直 压力
2、 局部潮湿或排泄物的刺激 3、石膏绷带和夹板使用不当 4、 全身营养不良或水肿
好发部位（Sites)
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌 肉包裹或肌层较薄骨隆突处。
移动力 营养
完全无法移 动
非常差
严重受限 可能不足
轻度受限 足够
未受限 非常好
摩擦力和剪 有问题 切力
有潜在问题 无明显问题
深昏迷
1分 3分 1分 1分 2分
2分
共10分
压疮的预防 （Prevention）
七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、
勤更换、勤整理、勤交班
避免局部组织长期受压
避免局部刺激
促进局部血液循环
更换卧位
改善机体营养状况 增加病人的活动 增加病人及其家属有关健康知识
保护骨隆突 处和支持身 体空隙处 半卧位时床
头抬高勿超
过45度
翻身记录卡
姓名：王晓
床号：5
日期/时间 卧位
13/4 8AM 左侧卧位
13/4 10AM 平卧位
13/4 12AM 13/4 1PM 13/4 3PM
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。
低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。 补充血浆、白蛋白。
重点1:翻身！
所有的高危人群都应更换体位。 侧卧位的角度 传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部
免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
发生 压疮
该怎么 办？？
压疮的局部评估
压疮的部位，大小，分期 组织形态，气味， 渗出液量，潜行隧道， 有无存在感染。 周围皮肤情况， 病人一般情况及基础疾病
都需要做记录．
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）
垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分 落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）
细节2：
1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水 肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。
2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以
Norton评分表
分数8-32分，暂没有危险（Norton评分>16分)；轻度危险（Norton评分15、16分)；高危状 态（Norton评分≦14分)；高度危险：（Norton评分<12分或已发生压疮的患者)
项目 意识状态
4分 清醒
3分 淡漠
2分 模糊
1分 昏迷
营养状况 运动 活动 排泄控制 循环
2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗 干净、衣服、被单随湿随换。
伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患 者直接卧于橡胶单上。
3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患 者腰骶部，不要强塞硬拉。
１、对长期卧床的病人，经常检查受压部位， 每日进行全范围关节运动。
２、定期为病人温水擦浴，50%酒精 按摩受 压部位。
右侧卧位 平卧位 左侧卧位
皮肤情况及备 执行者 注
皮肤完整性良 赵兰 好
局部皮肤无法 赵兰 红，良好
良好
赵兰
良好
赵兰
良好
赵兰
注意事项：
使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械 衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼 突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和 温度。
1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎 屑。
Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期 不明确分期 Unstageable
源自文库
可疑的深部组织损伤照片
不明确分期PU照片
1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）
局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、 痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性 未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻 止压疮的发展。
（1）局部按摩 ：
（2）全背按摩：
（3）电动按摩 ：
长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情 允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素 的膳食，保证正氮平衡。
不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法， 如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增 强抵抗力及组织修复能力。
另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃 疡愈合。
使用类固醇药物 使用镇静剂和类固 醇药物
Braden评分表
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险： 13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
项目
感觉
1分
完全受限
2分
非常受限
3分
轻度受限
4分
未受损
潮湿
持续潮湿 潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力
限制卧床 可以坐椅 偶尔行走 经常行走