清华大学学生退学审批表(标准版)
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学生退学申请表及离校清单
2.此表背面为离校清单，凭离校清单到教务处开具退学证明。
退学学生离校清单
姓名： 班级： 学号：
资助中心
(事务中心资助中心窗口或思齐楼114)
校团委
(事务中心团学服务窗口或尚能楼1楼,非团员不用办理)
图书馆
宿管中心
(事务中心宿管窗口或思齐楼222)
学生处
(事务中心学工窗口或思齐楼112,须交还学生证)
学生退学申请表
退学字号
姓名
性别
联系电话
入学时间
学号
所在专业
班级
身份证号码
退
学
员
意
见
签章
年月日
二
级
学
院
意
见
签章
年月日
财
务
处
意
见
签章
年月日
教
务
处
意
见
签章
年月日
备
注
1.办理退学手续由本人填写退学申请,此表一式四份，二级学院、财务处、教务处各存档一份，一份交学生本人，退学时凭此表办理相关手续。
退学学生离校清单
姓名： 班级： 学号：
资助中心
(事务中心资助中心窗口或思齐楼114)
校团委
(事务中心团学服务窗口或尚能楼1楼,非团员不用办理)
图书馆
宿管中心
(事务中心宿管窗口或思齐楼222)
学生处
(事务中心学工窗口或思齐楼112,须交还学生证)
学生退学申请表
退学字号
姓名
性别
联系电话
入学时间
学号
所在专业
班级
身份证号码
退
学
员
意
见
签章
年月日
二
级
学
院
意
见
签章
年月日
财
务
处
意
见
签章
年月日
教
务
处
意
见
签章
年月日
备
注
1.办理退学手续由本人填写退学申请,此表一式四份，二级学院、财务处、教务处各存档一份，一份交学生本人，退学时凭此表办理相关手续。
普通高等教育学生退学申请(审批)表
2、退学学生须经校长办公会研究决定；
3、退学学生不得复学。
普通高等教育学生退学申请（审批）表
姓名性别出生日期入年月考生号层次
专业
学号
所在院（系）
年级
班级
退学
原因
□其它疾病□精神疾病□传染疾病
□其它原因□成绩低劣□自动退学□自费留学
退
学
申
请
申请人：
年 月 日
院（系）意见：
班主任（签名）：
院（系）负责人（签名、盖章）：
年 月 日
教务处意见：
经办人（签名）：
部门负责人（签名、盖章）：
年 月 日
学校意见：
分管校（院）长（签名）：
年 月 日
学籍管理部门电子数据处理结果：
经批准，同意该生于 年月日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人（签名）：
年 月 日
注：1、本表一式二份，其中：学生所在院（系）、学籍管理部门各一份；
3、退学学生不得复学。
普通高等教育学生退学申请（审批）表
姓名性别出生日期入年月考生号层次
专业
学号
所在院（系）
年级
班级
退学
原因
□其它疾病□精神疾病□传染疾病
□其它原因□成绩低劣□自动退学□自费留学
退
学
申
请
申请人：
年 月 日
院（系）意见：
班主任（签名）：
院（系）负责人（签名、盖章）：
年 月 日
教务处意见：
经办人（签名）：
部门负责人（签名、盖章）：
年 月 日
学校意见：
分管校（院）长（签名）：
年 月 日
学籍管理部门电子数据处理结果：
经批准，同意该生于 年月日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人（签名）：
年 月 日
注：1、本表一式二份，其中：学生所在院（系）、学籍管理部门各一份；
退学处理(开除学籍)审批表(模板)
签字：年 月 日
教务处领导 审核意见
签字：年 月 日
分管校领导 审核意见
签字：年 月 日
财务费用 结算情况 记录（15-501）
校内学籍管 理人员记录（7319）
学信网管理 人员记录（7319）
1、此表一式两份，办理完毕后，教务处、学生所属学院各一份。
2、退学处理按其程序办理关手续后，辅导员通知学生办理离校手续。退学处理（开除学 Nhomakorabea）审批表
（仅适用于：未按期报到注册、不假离校超过两周和其它开除学籍处理情况）
学号
姓名
联系电话
班级
身份证号码
退学处 理事实 和理由
辅导员 意见
（必须包含联系家长或监护人后的结论）：
联系方式：辅导员签字：年 月 日
学生所在学院
退学处理意见
（需加盖二级学院章）
签字：年 月 日
学生管理委员会 处理意见 （加盖学生工作部章）
教务处领导 审核意见
签字：年 月 日
分管校领导 审核意见
签字：年 月 日
财务费用 结算情况 记录（15-501）
校内学籍管 理人员记录（7319）
学信网管理 人员记录（7319）
1、此表一式两份，办理完毕后，教务处、学生所属学院各一份。
2、退学处理按其程序办理关手续后，辅导员通知学生办理离校手续。退学处理（开除学 Nhomakorabea）审批表
（仅适用于：未按期报到注册、不假离校超过两周和其它开除学籍处理情况）
学号
姓名
联系电话
班级
身份证号码
退学处 理事实 和理由
辅导员 意见
（必须包含联系家长或监护人后的结论）：
联系方式：辅导员签字：年 月 日
学生所在学院
退学处理意见
（需加盖二级学院章）
签字：年 月 日
学生管理委员会 处理意见 （加盖学生工作部章）
普通高等教育学生退学申请(审批)表 .doc
经办人（签名）：
部门负责人（签名、盖章）：
年 月 日
学校意见：
分管校（院）长（签名）：
年 月 日
学籍管理部门电子数据处理结果：
经批准，同意该生于 年 月 日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人（签名）：
年 月 日
注：1、本表一式二份，其中：学生所在院（系）、学籍管理部门各一份；
2、退学学生须经校长办公会研究决定；
3、退学学生不得复学。
普通高等教育学生退学申请（审批）表
姓名
性别
出生日期
入学年月
考生号
层次
专 业
学 号
所在院（系）
年 级
班 级
退学
原因
□其它疾病 □精神疾病 □传染疾病
□其它原因 □成绩低劣 □自动退学 □自费留学
退
学申Biblioteka 请申请人：年 月 日
院（系）意见：
班主任（签名）：
院（系）负责人（签名、盖章）：
年 月 日
教务处意见：
部门负责人（签名、盖章）：
年 月 日
学校意见：
分管校（院）长（签名）：
年 月 日
学籍管理部门电子数据处理结果：
经批准，同意该生于 年 月 日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人（签名）：
年 月 日
注：1、本表一式二份，其中：学生所在院（系）、学籍管理部门各一份；
2、退学学生须经校长办公会研究决定；
3、退学学生不得复学。
普通高等教育学生退学申请（审批）表
姓名
性别
出生日期
入学年月
考生号
层次
专 业
学 号
所在院（系）
年 级
班 级
退学
原因
□其它疾病 □精神疾病 □传染疾病
□其它原因 □成绩低劣 □自动退学 □自费留学
退
学申Biblioteka 请申请人：年 月 日
院（系）意见：
班主任（签名）：
院（系）负责人（签名、盖章）：
年 月 日
教务处意见：
学生退学审批表
姓名
相片 （1寸照片）
身份证号 家庭详细地址
班主任
学生退学审批表
性别 入学时间
专业
班级 本人联系电话
户主姓名及电话 是否住宿
申请理由
学生本人确 认
（身体原因须提供县级以上医院证明，且经校医院审核）
申请退学学生本人签名：
年月日
学生家长意 见
班主任意见
本人与该生关系：
签名：
年月日
（学生家长须提供身份证原件及复印件）
是否符合退费情 形
拟退费 金额
教务处意 见
校长意见
班主任签字：
年 月日
董事长意见
财务处办理 财务负责人
结果
签字
董事长签字： 退费金额 出纳员退 费记录
年月日
Hale Waihona Puke 负责人签字：年月 日校长签字：
年月日
（单位盖章） 出纳员签字
年月日
财务处办理 财务负责人
结果
签字
出纳员退 费记录 退费时间
年月日
学生收款签字
相片 （1寸照片）
身份证号 家庭详细地址
班主任
学生退学审批表
性别 入学时间
专业
班级 本人联系电话
户主姓名及电话 是否住宿
申请理由
学生本人确 认
（身体原因须提供县级以上医院证明，且经校医院审核）
申请退学学生本人签名：
年月日
学生家长意 见
班主任意见
本人与该生关系：
签名：
年月日
（学生家长须提供身份证原件及复印件）
是否符合退费情 形
拟退费 金额
教务处意 见
校长意见
班主任签字：
年 月日
董事长意见
财务处办理 财务负责人
结果
签字
董事长签字： 退费金额 出纳员退 费记录
年月日
Hale Waihona Puke 负责人签字：年月 日校长签字：
年月日
（单位盖章） 出纳员签字
年月日
财务处办理 财务负责人
结果
签字
出纳员退 费记录 退费时间
年月日
学生收款签字
本科生退学(清退)审批表
年 月 日
备注：
1、 此表一式三份，教务处一份，学生处一份，学生所在学院一份。
2、 退学学生所在学院需填写《联络记录表》，详细记录每次与退学学生联络的时间、 联络
人、联络方式、沟通内容、 沟通结果等。
联络记录表
第一次联络：
第二次联络：
第三次联络：
备注：
本科生退学审
民族
所在省市
学院
专业
班级
年级
政治面貌
原 因：
年 月 日
学院意见：
学生的退学事宜已由相关老师与学生本人、 其家长进行沟通， 履行了告知职责，
经学院研究决定，同意 退学。
学院盖章
院长签字： 年 月 日
教务处意见：
处长签字： 教务处盖章
年 月 日
学校意见：
校领导签字： 学校盖章
备注：
1、 此表一式三份，教务处一份，学生处一份，学生所在学院一份。
2、 退学学生所在学院需填写《联络记录表》，详细记录每次与退学学生联络的时间、 联络
人、联络方式、沟通内容、 沟通结果等。
联络记录表
第一次联络：
第二次联络：
第三次联络：
备注：
本科生退学审
民族
所在省市
学院
专业
班级
年级
政治面貌
原 因：
年 月 日
学院意见：
学生的退学事宜已由相关老师与学生本人、 其家长进行沟通， 履行了告知职责，
经学院研究决定，同意 退学。
学院盖章
院长签字： 年 月 日
教务处意见：
处长签字： 教务处盖章
年 月 日
学校意见：
校领导签字： 学校盖章
学校学生退学审批表
**************学校学生退学审批表
系（部）：填表日期：
学号
姓名
性别
籍贯
班别
专业
身份证号
退学的主要原因
签名：
年月日
（按学籍管理规定应予以退学者，需公示、上校长办公会议审议，可不需学生本人签名)
辅导员/班主任意见
签名：
年月日
系主
任
意见
签名：
（盖公章）年月日
教学
科研
处
审批
意见
签名：
（盖公章）年
年月日
备注
备注：1.学生自愿退学的请交个人退学申请书。
2.系部填写学生谈话记录表，学生、辅导员、系部审核人签字，盖系章。
3.此表审批完后复印3份，分别留存系（部）、学生工作处、财务处，原件留教务与科研管理处。
系（部）：填表日期：
学号
姓名
性别
籍贯
班别
专业
身份证号
退学的主要原因
签名：
年月日
（按学籍管理规定应予以退学者，需公示、上校长办公会议审议，可不需学生本人签名)
辅导员/班主任意见
签名：
年月日
系主
任
意见
签名：
（盖公章）年月日
教学
科研
处
审批
意见
签名：
（盖公章）年
年月日
备注
备注：1.学生自愿退学的请交个人退学申请书。
2.系部填写学生谈话记录表，学生、辅导员、系部审核人签字，盖系章。
3.此表审批完后复印3份，分别留存系（部）、学生工作处、财务处，原件留教务与科研管理处。
学院学生退学审批表
2、此表办理完结与《学院学生退学审批表》一并交教务处教学信息化科备案，学生方可正式离校。
年 月日
备注
1、此表一式三份（可复印），教务处、学生所在学院和学生本人个人各存一份。表后应附学院党政联席会讨论该生退学事宜的会议记录。
2、学生办理完退学审批后，需持退学办理清单到有关部门办理相关手续，办结后将退学审批表和退学办理清单一并交教务处教学信息化科备案。
3、家长意见：①亲自签署意见；②邮寄书面意见；③电话记录（须有辅导员老师在场并留有录音记录）。
学院学生退学审批表
姓 名
性别
学 号
学院
专业班级
入学时间
本人
联系电话
家 庭
详细住址
父母
联系电话
退学申请（理由）
申请人签字：
年 月 日
家长签字（意见）：
年 月 日
辅导员意见
辅导员签字：
年月日
所在
学院
意见
负责人签字：
(公章)
年月日
教务处意见
负责人签字：（公章）年月日
校领导审批
分管校领导签字：年月日
教学信息化科备案
学院在校生退学办理清单
姓 名
学 号
学院
专业班级
学生所在学院
学生处
图书馆
后勤服务总公司
物业监管中心
经办人：
（盖公章）
年 月 日
经办人：
（盖公章）
年 月 日
经办人：
（盖公章）
年 月 日
经办人：
（盖公章）
年 月 日
办理地点：各学院办公室
办理地点：逸夫楼二楼学生处办公室
办理地点：图书馆106-2
办理地点：后勤服务总公司201（一食堂北边水塔东边）பைடு நூலகம்
年 月日
备注
1、此表一式三份（可复印），教务处、学生所在学院和学生本人个人各存一份。表后应附学院党政联席会讨论该生退学事宜的会议记录。
2、学生办理完退学审批后，需持退学办理清单到有关部门办理相关手续，办结后将退学审批表和退学办理清单一并交教务处教学信息化科备案。
3、家长意见：①亲自签署意见；②邮寄书面意见；③电话记录（须有辅导员老师在场并留有录音记录）。
学院学生退学审批表
姓 名
性别
学 号
学院
专业班级
入学时间
本人
联系电话
家 庭
详细住址
父母
联系电话
退学申请（理由）
申请人签字：
年 月 日
家长签字（意见）：
年 月 日
辅导员意见
辅导员签字：
年月日
所在
学院
意见
负责人签字：
(公章)
年月日
教务处意见
负责人签字：（公章）年月日
校领导审批
分管校领导签字：年月日
教学信息化科备案
学院在校生退学办理清单
姓 名
学 号
学院
专业班级
学生所在学院
学生处
图书馆
后勤服务总公司
物业监管中心
经办人：
（盖公章）
年 月 日
经办人：
（盖公章）
年 月 日
经办人：
（盖公章）
年 月 日
经办人：
（盖公章）
年 月 日
办理地点：各学院办公室
办理地点：逸夫楼二楼学生处办公室
办理地点：图书馆106-2
办理地点：后勤服务总公司201（一食堂北边水塔东边）பைடு நூலகம்