CD与TB的鉴别

ITB：肉芽肿也可呈非坏 死性，但体积大，多融合
张亚历教授提供
CD与ITB的病理阳性率
CD：37例 粘膜活检30例中3例（10﹪）报CD可能 手术标本12例中7例符合CD
ITB: 35例 粘膜活检23例中4例（17.8﹪）符合TB 手术标本12例中10例（83.3﹪）确诊
中南大学湘雅二医院
常规结核实验室检查对鉴别诊断的意义
克罗恩病与肠结核的鉴别诊断
——困惑与对策
艾迪莎治疗无效的的“CD”
CD与ITB的鉴别
1
内镜与病理组织学表现
2
临床症状与肠外表现
3
实验室检查
ITB与CD鉴别的困惑
一块啃不动的骨头
● 胃肠道临床表现相似甚至雷同 ● 内镜表现大多不典型 ● 活检病理很难找到特异性改变
TB相关实验室检查敏感性和 特异性均不理想
小肠CD 的CTE表现
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粘膜和粘膜下层的变化：粘膜溃疡，黏膜强化、粘膜下层 水肿增厚，肠壁分层 肠系膜改变：受累肠管的肠系膜出现纤维脂肪组织增生， 系膜脂肪密度增高、模糊或见条索影，致肠管移位，聚拢， 肠壁间距扩大。 腹腔淋巴结增大：炎症引起的反应性增生，直径多≤10 mm 肠系膜血管扩张：增强后病变肠袢之间肠系膜血管增多扩 张、扭曲，血管弓受肠系膜内沉积脂肪推挤与肠壁间距扩大 ，造成直小动脉被拉长，间距增宽，沿肠壁呈梳状排列，称 为“梳样征”(comb sign)，又称“回肠血管空肠化”。 并发症的诊断：瘘管/窦道和腹腔脓肿
CD
ITB
中南大学湘雅二医院
PCR对ITB的诊断价值
● 肠结核内镜活检标本PCR阳性率6%-73.9%不等
● 操作复杂
● 价格昂贵
r-干扰素释放试验对ITB的诊断
● 对TB感染特异性100 %，但敏感性报道不一 ● 阳性只说明体内有TB菌，并不能鉴别肠道病变 ● 操作复杂 ● 价格昂贵
QuantiFERON gold test TB：测定γ-干扰素的量 结核斑点试验：能分泌干扰素的致敏淋巴细胞计数
Asan Medical Cener,Seoul,Korea
CD or ITB
肠TB：
42例大肠镜所见：环形溃疡42.9%、不规则 溃疡6.1%、纵行溃疡4.8%。
小 肠 62.5% （ 30/48 ） ， 其 中 单 病 灶 80.0%(24/30) ，小肠多病灶 20.0% （ 6/30 ）； 大 肠 70.8% （ 34/48 ） ， 其 中 单 病 灶 52.9%(18/34) ，两节段病灶 29.4%(10/34), 三节段病灶 2.94%(1/34) ，四节段及以上病 灶 14.5%(5/34)。
小肠CD 的CTE表现
系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚
小肠CD 的CTE表现
11岁，女。末端回肠黏膜强化、肠壁增厚，邻近肠系膜脂肪炎 性水肿；肠系膜血管增生、纤维脂肪组织增生；梳状征。
肠结核的CTE表现
●肠壁环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚 ●增强后肠壁不出现分层强化 ●往往伴有腹水和腹膜的均匀增厚
多 个 小 的 阿 弗 它 溃 疡
鹅 卵 石 改 变
状溃 粘疡 膜包 岛绕 结 节
末 端 回 肠 线 状 溃 疡 多 发 炎 性 息 肉
纵 行 溃 疡
纵 行 溃 疡
管 状 狭 窄
不 规 则 溃 疡
肠结核的各种内镜表现
对44例ITB和44例CD的结肠镜研究：
肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变 等四个参数更常见于CD 病灶少于4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假 性息肉等四个参数更常见于TB
中南大学湘雅二医院资料
CD：
32例结肠病变所见：
节段性受累:18.75%(6/32)
纵行溃疡:21.88%（7/32）
特征性改变的 比例很低！
铺路石样改变：15.63%(5/32)
肛周病变:3.12%(1/32)
深达肌层的溃疡:18.75%(6/32 )
中南大学湘雅二医院资料
CD与ITB的组织病理学表现
小肠CD 的CTE表现
肠壁水肿、增厚
肠壁增厚；梳样征
梳样征
Bruining DH. CT enterography: is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010;28(3):429-32.
CD： 非干酪样肉芽肿、阿弗它溃疡、裂隙状 溃疡、粘膜下淋巴细胞聚集、粘膜下层增 宽、淋巴管扩张、神经节炎
ITB： 干酪样肉芽肿、结核结节、 脉狭窄或闭锁、抗酸杆菌
粘膜下动
ITB与CD的组织学特征
结 核 结 节 干 酪 样 坏 死
肠结核
裂 隙 状 溃 疡
肉 芽 肿 性 病 变
CD
CD:上皮样肉芽肿体 积较小、单个不融合
ITB：
发热32.7%、体重下降40.8%、盗汗26.5%
中南大学湘雅二医院
CD与ITB的肠外表现及合并症
CD：(n=52)
既往或现患肺结核4例(7.69%)、1例8年前患 过有结核性腹膜炎、肛周疾病4例、口腔溃疡1 例、关节病1例，皮肌炎1例, 继发性闭经2例、 阑尾炎5例、5例有胆囊炎/胆囊结石/胆囊息肉、 结节性红斑1例
●
CD与ITB的胃肠道症状
CD：
腹痛88.46%、 腹泻44.23%、 腹胀38.46%、 血便30.77%
ITB：
首发症状：腹痛49.0% 、腹胀24.5%、便血 8.2%、腹泻6.1% 腹部包块4.1%
中南大学湘雅二医院
CD与ITB的全身症状
CD：
发热26.92% 、体重下降40.38%、盗汗5.77%。
●引起的淋巴结肿大往往伴有中央坏死，增强后呈环形强化
图5常规CT下腹部肠管呈不全性梗阻表现，回肠内积液 扩张，回肠及回盲部肠壁增厚，肠系膜周围及回盲部 见多个淋巴结影，图6－9为CTE图像，回盲部及回肠 肠壁多处不对称性增厚，白色箭头所示回盲部及回肠 部分管腔明显狭窄，图5所示左下腹节结灶为粘连的 肠管，对比剂充填后局部肠壁不规则增厚，图8—9增 强扫描后，增厚的肠壁可见明显强化，部分淋巴结呈 环形强化，红色箭头显示其阑尾结构清晰。
03-18
肠镜：回肠末端肿胀溃疡狭窄 累及回盲瓣 临床转归：抗痨1个月后症状缓 解 并持续缓解，抗痨已超过1.5年 但镜下病变无明显好转
抗痨治疗“有效”的 CD?
抗痨治疗无效的TB?
路的尽头是一片迷雾
尽头的尽头也许就是灿烂的阳光
非典型表现
ITB:节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄
肠结核
具非 有常 诊典 断型 意的 义环 状 溃 疡
肠结核
肠结核
CD与ITB的内镜表现
克 罗 恩 病
肠 结 核
CD与ITB的内镜表现
肠 结 核
病变位于回盲部时，肠结核的 回盲瓣大多是开大的，而CD的 回盲瓣大多狭窄
克 罗 恩 病
CD的各种内镜表现
CD与ITB不能鉴别时： 诊断性抗痨治疗
CD与ITB的鉴别诊断
——我们该做什么？ ——我们能做什么
• 总结出我国真正的CD和真正的TB的内镜特征，专家 对此达成共识后普及推广 • 解决组织病理学的诊断问题(内镜取材与病理阅片) • 开展并规范特征性的实验室检查，如结核斑点试验 （TB-SPOT）、PCR • 重视其它影像学检查如CTE、造影B超的诊断价值 • 正确应用诊断性抗痨治疗
ITB：(n=49)
有结核接触史者10.2%，合并肠外结核者59.2%， 其中：肺结核42.9%、结核性腹膜炎22.4%、结 核性胸膜炎14.3%
中南大学湘雅二医院
CD与ITB的内镜表现
CD:节段性、纵行溃疡、铺路石改变、管状狭窄
典型表现
ITB :单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄
CD:单个病灶、圆形或不规则形溃疡
回肠末端
回盲部
升结肠
07－7－11
07－8－10 起抗痨治疗
07－11－21
08－06－13
诊断性抗痨治疗的几个问题
• 避免不必要的诊断性抗痨
诊断性抗痨？
回肠末端
升结肠
直肠
诊断性抗痨？
诊断性抗痨治疗的几个问题
● 避免不必要的诊断性抗痨 ● 有时CD患者抗痨治疗“有效” —症状缓 解 ● ITB患者抗痨治疗无效
项目 名称
PPD-IgG PPD-IgM ADA升高 17.7% (6/34) 23.7% (9/38) 2.9% (1/34) 18.4% (7/38) 15.0% (3/20) 30.0% (6/20)
结明试验 11.8% (4/34) 36.1% (13/36)
PPD皮试 PPD皮试 1：2000 1：10000 35.3% (6/17) 39.1% (9/23) 11.8% (2/17) 26.1% (6/23)
CD与ITB的鉴别诊断
——我们该做什么？ ——我们能做什么
• 总结出我国真正的CD和真正的TB的内镜特征，专家 对此达成共识后普及推广 • 解决组织病理学的诊断问题(内镜取材与病理阅片) • 开展并规范特征性的实验室检查，如结核斑点试验 （TB-SPOT）、PCR • 重视其它影像学检查如CTE、造影B超的诊断价值