呼吸机的通气模式及参数

感度可调。
PSV的主要缺点
当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就 不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能 迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患 者也应避免应用PSV。
为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。
Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450~1458)
定义： CMV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送 预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者 的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼 吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。
控制通气 CMV
无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态 （包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致， 表明为时间指令性通气。
CMV主要用于
（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、 或药物过量等。
（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息 和恢复疲劳。
（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力， 缓解急性冠状动脉缺血。
CMV主要用于
（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、 低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故 意采用的过度通气等。
需要 FVS ⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭 ⑦呼吸肌麻痹。 CMV、 A/C 和 PCV 均能提供 FVS。当 IMV（SIMV）> 8次/分，足以维持有效的肺泡
通气， 也能提供 FVS。 CMV 常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故 CMV 应用较少，而用 SIMV、PCV、A/C 来提供 FVS。
通气模式的分类
完全通气支持（Full ventilatory support, FVS） *不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO２。
部分通气支持（Partial ventilatory support，PVS） * PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。
完全通气支持（FVS）
VA/Q
VA/Q
VA/Q VA/Q
自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响
通气模式的分类
常规通气模式 CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP
新的通气模式 PRVC、VSV、BIPAP、APRV、PAV
呼吸机的通气模式
控制通气 （Controlled Mode Ventilation，CMV）
5. 可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水 平的安全性。
SIMV 缺点
1. 如自主呼吸良好，会使 RR 频率增加，可超过原先设置的频率； 2. 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通
气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200 ml, 设定的呼吸 机 SIMV 潮气量为 600 ml，则此时的一次潮气量可达 800 ml。 3. 如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。 4. 由于自主呼吸存在，一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导 致呼吸肌群的疲劳。
目前 80％ 的机械通气都应用 PVS。 除 CMV、 A/C 和单纯的 PCV 外， 所有 模式均能提供 PVS。
保留自主呼吸的好处:
✓ 降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器 的灌注
✓ 改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 ✓ 有较好的 V/Q 比值 ✓ 便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 ✓ 便于撤机
双相气道正压（BIPAP）
BIPAP的优点
该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐 过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。
有人将其视为两个不同压力水平的CPAP交替应用，称其为DuoPAP。 自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP 按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在Siemens Servo 300呼吸机中称为BiVent，在PB840呼吸机中称为BiLevel。
指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。不需患者进行自主呼吸以吸入气 体及排出 CO２。
FVS 适用于： ①呼吸停止 ②急性呼吸衰竭 ③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环 ④自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功 ⑤机械通气治疗开始后 12 小时内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也
CMV 和 A/C 的差别：A/C 模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感 知，并产生呼吸。
辅助-控制通气 A-CV
在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每 次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反 映了患者触发用功的大小，
A/C 的应用指征： ①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。 ②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时
A-CV SIMV PSV SIMV+PSV 其他
412 ICU,用机1638例,所用通气模式
平时
撤机时
47%
PSV
6%
93% SIMV+PSV
15% 25% 7%
SIMV 间歇自主呼吸
每天自主呼吸
其他(BIPAP,2种以上 方法)
36% 28% 5% 17% 4% 9%
2226位医生的问卷调查
定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的 改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压 力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。
应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。
预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。
压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设 置触发敏感度1-3L/min 。触发灵敏度过高可导致自动切换（SelfCycling）。
（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末 CO2 浓度、呼吸功等，只有在CMV控制通气时测定才准确可靠。
CMV 的优缺点
CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV 则抑制患者呼吸 努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著增加呼吸功。
自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸 肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以 改进呼吸机效应。
同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV）
定义：进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气 用力同步。
同步间歇指 令通气SIMV
SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用 力引起的负向拐弯波
SIMV的优点
1. SIMV 能与患者的自主呼吸相配合，可减少患者与呼吸机相拮抗的可 能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如 气压伤。
根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类：
指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。
决定通气模式的三个重要因素：
通气的触发
机器定时（控制通气） 患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）
应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有更明显
作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用
BIPAP模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤
性。曾认为BIPAP仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅
助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者。
各种通气模式的定义及其特点
肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 ③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的 PaCO２。
间歇指令通气 （Intermittent Mandatory Ventilation, IMV）
定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两 次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。
临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自 主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长 期通气支持的标准技术。
压力支持通气（PSV）
定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气 阻力和扩张肺脏。
提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病 理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。
2. 与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小，能较好维持酸碱平 衡，减少呼吸性碱中毒的发生这与患者在 SIMV 时能主动控制呼吸 频率与潮气量有关。
3. 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，呼吸肌萎缩的 可能性较小，有利于适时脱机。
4. 与CMV 或 A/C 相比， SIMV 通气的血流动力学效应较少，与平均气 道压力较低有关,有助于改善V/Q比例。
压力支持通气 PSV
每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气 频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。 图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时 间的平台压以后，成指数减至基线。
在常用通气模式中，PSV的人-机协调性好； 近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施； 对PSV的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏
呼吸机的通气模式及参数
安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 胡先纬
机械通气的目的
1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下
的呼衰预防性治疗。
AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。