血液透析病历书写

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血液透析病历及治疗记录单的书写管理

血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。

对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。

月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。

血液透析病历书写

血液净化病历书写
精品
书写病历重要性
是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据；在医疗保险Leabharlann ，是相关医疗付费的依据。精品
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺
一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
精品
血液透析病程
每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
精品
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结
精品
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
精品
血液透析病历内容
病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书
精品
血液透析病历内容
精品
血液净化医生记录内容
病人一般资料透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药物医嘱
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血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
精品
内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结

2血液透析专用病历

人民医院
血液透析病历
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：民族：起始血透日期：
籍贯：记录日期：
主诉：
现病史：
1导致肾衰竭的基础疾病：
2病情经过：
3肾替代治疗经过：
4目前药物使用情况
降压药：
调脂药：
EPO：
活性维生素D：
其他辅助用药：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
T ：P：R：Bp：
实验室及器械检查
血常规（年月日）：Hb g/L，WBC X109/L，N
PLT：X109/L
肝、肾功能、血脂及电解质（年月日）：
PTH（年月日）：pmol/L
抗HIV（年月日）：梅毒抗体（年月日）：肝炎病毒血清标志物（年月日）：HBVM
抗HCV 其他：
其他检查：
初步诊断：。

血液透析病历书写

一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。 20.12.1 220.12. 1201:1 0:1101: 10:11D ecembe r 12, 2020
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。 2020年 12月12 日星期六上午 1时10 分11秒0 1:10:11 20.12.1 2
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在规定的时间内完成

血液透析病人的病历模板

血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是一种常见的治疗肾功能衰竭的方法。

血液透析病人的病历是医生了解病人病情、制定治疗计划的重要依据。

本文将介绍血液透析病人的病历模板，以帮助医生更好地记录和管理病人的病情。

二、血液透析病人的基本信息1. 个人信息•姓名：•性别：•年龄：•联系方式：2. 就诊信息•就诊日期：•就诊医院：•主治医生：三、病史1. 基础疾病•原发病诊断：•病程：•相关检查结果：2. 透析史•透析开始日期：•透析频率：•透析时长：•血管通路类型：•血管通路情况：四、症状和体征1. 主要症状•详细描述主要症状：2. 体征•血压：•体重：•体温：•心率：•呼吸频率：五、实验室检查1. 血液检查•血常规：•血生化：•凝血功能：•电解质：•甲状腺功能：•其他：2. 尿液检查•尿常规：•尿生化：•尿沉渣：•其他：六、透析参数1. 透析处方•透析膜类型：•透析液成分：•透析液流速：•透析液温度：2. 透析效果•透析前后体重变化：•透析前后血压变化：•透析前后尿量变化：•其他：七、并发症和不良反应1. 血管通路相关•血流量异常：•渗漏：•血栓形成：•感染：•其他：2. 透析相关•低血压：•心律失常：•肌肉痉挛：•头痛：•恶心、呕吐：•其他：八、诊断和治疗计划1. 诊断•基础疾病诊断：•透析相关并发症：2. 治疗计划•药物治疗：•透析处方调整：•并发症处理：•营养支持：•其他：九、随访和复查1. 随访频率•随访时间间隔：2. 复查项目•血常规：•血生化：•透析参数：•并发症评估：•其他：十、总结本文介绍了血液透析病人的病历模板，包括病人的基本信息、病史、症状和体征、实验室检查、透析参数、并发症和不良反应、诊断和治疗计划、随访和复查等内容。

这些信息对于医生了解病人的病情、制定治疗计划以及评估治疗效果都非常重要。

希望本文能为医生提供一个清晰、全面的病历记录模板，以提高病人的治疗效果和生活质量。

血透室病历书写及管理制度

血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录,至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单.透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。

病历资料存放在血透室资料间,所有透析病历资料概不外借。

任何人不得将患者透析病历带离透析中心，病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

7、透析记录单需要记录内容包括：1）患者姓名、性别、年龄、病例号2) 透析日期、时间3) 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等4) 抗凝方式，抗凝剂使用剂量。

5）干体重、透前及透后体重,设定脱水量及实际脱水量6) 透析液流量或血液滤过置换液量;7) 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果8）透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗9）监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述,并记录处理措施及其结果。

血液透析病历书写

使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在规定的时间内完成
ppt课件
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
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血液透析病历内容
病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书
ppt课件
血液透析病历内容
一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
ppt课件
血液透析病程
每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
ppt课件
血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
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内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期滤器选择置换液配方抗凝剂参数设定补充说明
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺
ppt课件
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序
血液净化病历书写
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门诊血液透析治疗病历(格式)

门诊血液透析治疗病历(格式)
首次治疗日期住院号门诊号姓名性别□男□女
身份证号
现住址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）邮编
户口地址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）邮编
电话手机亲属联系方式
工作单位地址省（市）路号诊断
合并症或并发症
干体重
血管通路
抗凝剂
日期
体重（kg）
日期
名称日期种类 Nhomakorabea传染病登记
日期
名称
肿瘤登记
日期
名称
药物过敏史
日期
药物名称
血液透析治疗方案调整
治疗频率
调整日期
治疗方式
调整日期
透析液钙浓度
调整日期
每周1次
每周2次
每周3次
其他（）

血液透析病历书写

一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
2021/3/27
CHENLI
7
血液透析病程
每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
2021/3/27
CHENLI
8
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结
2021/3/27
CHENLI
9
血液净化医生记录内容
病人一般资料透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药物医嘱
2021/3/27
CHENLI
10
血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
2021/3/27
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在规定的时间内完成
2021/3/27
CHENLI
4
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
2021/3/27CHENΒιβλιοθήκη I5血液透析病历内容
病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书

血液透析病历书写课件

抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
第五页，共14页幻灯片
血液透析病历内容
病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书
第六页，共14页幻灯片
血液透析病历内容
一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
第七页，共14页幻灯片
血液透析病程
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺
第三页，共14页幻灯片
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序
关于血液透析病历书写
第一页，共14页幻灯片
书写病历重要性
是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
第二页，共14页幻灯片
每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
第八页，共14页幻灯片
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择
医嘱
抗凝剂
参数设定治疗、护理记录
透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单
一般资料
主要诊断
血液净化类型：时间、治疗模式