有机磷农药中毒病案讨论

有机磷农药中毒病案讨论
秭归地处山区，盛产柑橘，农民在日常的生活中自然与各种农药接触的机会就非常多，因而各种误服、自服农药而中毒的病患也就非常多见了，因此我们今天就一例有机磷农药中毒的病案来展开讨论，共同学习。

有机磷农药是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。

急性有机磷农药中毒是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象，其后的中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）。

有机磷农药进入人体的主要途径有三：经口进入——误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入——空气中的有机磷随呼吸进入体内。

口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。

经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。

有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。

由于副交感神经兴奋造成的M 样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

急性有机磷农药中毒还可引起心脏损害，甚至可以导致心源性猝死。

其原因可能是对心脏直接损害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、电解质紊乱、酸中毒等可以间接加重心脏损害，同时时患者的交感神经和副交感神经功能紊乱，引起心律失常。

此外治疗时如阿托品用量过大，造成患者心率过快而供血不足，同时心脏耗氧增加，导致心肌缺血性损害，心电活动的稳定性受到影响，故容易发生恶性心律失常，乃至发生猝死。

患者：韩某，性别：男，年龄：50岁，住院号；682717。

于2016-5-17-03:00因“服农药马拉硫磷后昏迷7小时”入院，量约300-400ml，入院时昏迷不醒，大小便失禁，口吐白沫，呕吐胃内容物数次，非喷射状呕吐。

入科时查体：体温36.0℃，HR 72bpm，R 20bpm，BP 94/58mmHg（持续静滴多巴胺维持血压），鼾式呼吸,深昏迷，GLS评分4分,双侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，呼出气体可闻见大量农药味。

辅助检查：郭家坝卫生院查胆碱酯酶0.18KU/L ↓。

入院诊断：急性重度有机磷农药中毒，中毒性脑病。

给予（1）吸氧，维持呼吸稳定，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸；（2）阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌肠、导泻），吸附肠道内毒物（药用炭片）；（3）解毒（阿托品），促进胆碱酯酶复活（碘解磷定），抑酸护胃（泮托拉唑），护肝（谷胱甘肽）；（4）清除血液内毒素，行血液灌流；（5）补液，维持循环稳定等治疗。

2016-5-17-04:15。

患者经皮血氧饱和度下降，为改善通气，纠正缺氧，清除呼吸道分泌物，行经口气管插管术并接呼吸机辅助通气。

2016-5-17-04:32 [危]生化检验报告：葡萄糖16.85 mmol/L ↑，乳酸脱氢酶 246 U/L ↑，肌酸激酶 327 U/L ↑，肌酸激酶MB同功酶 60 U/L ↑，α-羟丁酸脱氢酶 204 U/L ↑，胆碱酯酶 0.10 KU/L ↓，钾 2.56 mmol/L ↓。

2016-5-17-05:00开始行血液灌流。

2016-5-17-11:15开始行第二次血液灌流。

2016-5-17-22：45开始行第三次血液灌流，13:15灌流结束后行CRRT治疗。

2016-5-19患
者模糊，四肢不自主活动，持续有创呼吸机辅助呼吸,持续行床边CRRT治疗. 辅检：动脉血气：PH 7.51；PO2 66mmHg；PCO2 39mmHg；BE 8.1mmol/L；HCO3- 31.1mmol/L；SO2 88%；Lac 1.6mmol/L；Na 140mmol/L；K 3.3mmol/L；iCa 1.21mmol/L；Glu 5.7mmol/L；Hct 22%；Hb 7.5g/dl。

2016-05-19 生化检验报告：淀粉酶 161 U/L ↑，胆碱酯酶 0.10 KU/L ↓，钾 3.24 mmol/L ↓，钠 150.5 mmol/L ↑，镁 0.31 mmol/L ↓，磷 0.30 mmol/L ↓。

2016-5-19-21:50开始行第六次血液灌流。

2016-5-20患者神志清楚，精神差，夜间高热，最高体温40.2℃，持续呼吸机辅助呼吸. 2016-5-25患者神志清楚，经口气管插管成功拔除，现持续无创机械通气，无明显呼吸困难，痰少，经皮血氧饱和度维持在90-95%左右。

仍有发热，夜间体温38℃。

无腹痛腹胀，无恶心呕吐。

2016-5-26患者自主呼吸良好，停止无创呼吸机辅助呼吸，予鼻导管吸氧。

2016-5-27患者病情稳定，转入普通病房继续治疗。

通过以上病例，我们可以提出以下护理诊断：1、意识障碍，与有机磷中毒有关；2、低效性呼吸形态、低氧血症，与有机磷中毒至肺水肿、呼吸中枢受抑制有关；3、体液不足，与有机磷农药至严重吐泻有关；4、清理呼吸道低效，与有机磷中毒至支气管分泌物增多有关；5、皮肤完整性受损的危险；6其他并发症。

对于这类有机磷中毒的患者，我们该如何做好护理工作呢？
一、此类患者多半伴有意识障碍，因此我们在日常的护理工作中，应密切监测患者的生
命体征，发现异常及时处理。

另外对于此类患者给予适当的保护性约束，防止患者坠床跌倒，造成二次伤害。

另外，严格掌握阿托品化的指针：瞳孔散大；口干，皮肤干燥；
颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等，为医生临床用药提供准确依据，防止阿托品中毒。

二、严密监测患者动脉血气分析，根据指针尽早行气管插管，予呼吸机辅助通气，纠正
低氧血症。

抬高床头30～45度，每日评估是否可以撤机或者拔管。

对呼吸机严格按照《呼吸机及附件的清洗与消毒指南》管理，积极预防呼吸机相关性肺炎的发生。

三、严密监测电解质，积极补液，纠正水电解紊乱，准确记录患者的出入量，每日评估
患者皮肤弹性，尽早进行肠内营养，保证水分和营养的摄入。

四、做好气道管理，及时添加呼吸机湿化罐内的湿化水，根据患者气道内痰液的粘稠度
调节湿化温度，及时倾倒冷凝罐内的冷凝水。

按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，口腔护理每日三次
五、保持床单位清洁平整、干燥无渣。

保持皮肤清洁，每天床上擦浴2次以上。

及时清
理大小便。

使用防褥疮气垫床。

在病情允许的时候每2-3h翻身一次。

每班观察皮肤状况，有问题及时处理。

加强营养，使皮肤保持弹性，必要时按摩局部受压皮肤。

六、其他并发症的处理：
1、深静脉置管时严格无菌操作，积极预防导管相关的血流感染。

如有疑似感染时尽早拔除
相关导管并送检。

2、严密监测患者的出凝血时间，根据出凝血时间调节肝素等抗凝剂的量，确保血液灌流顺
利完成。

3、密切关注患者的各项体征，如发现患者有出血倾向，及早应用鱼精蛋白中和抗凝剂。

七、心里护理。

在日常工作中，及时评估患者精神状态，多与患者沟通，使患者消除悲
观情绪，积极治疗。