MRSB-1-4CURA中文资料
MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）及其防治简介
MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）及其防治简介MRSA(耐甲氧西林葡萄球菌)及其防治简介一、什么是MRSA？金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。
因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。
1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA),MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一。
因此，开展对MRSA的检测，对于控制医院内感染的流行，指导临床治疗有着十分重要的意义。
广谱耐药性MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。
二、MRSA的流行概况自从1961年英国发现MRSA后，在欧美及亚洲一些国家相继报道了MRSA所致的院内感染。
从60年代后期到80年代，MRSA感染率大大增加。
美国NNIS报道1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多，因为这些医院里MRSA感染的机会较多，耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。
欧洲1993年1417家医院ICU 分离的MRSA达60%。
而日本Kansai医科大学附属医院MRSA的分离率1993年达到41%。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)课件
MRSA具有多重抗药性，除了对β-内酰胺类抗生素耐药外，还可能对大环内酯类、氨基 糖苷类等多种抗生素耐药。
发现与命名
发现
MRSA最早在1961年被发现，当 时在英国一家医院中出现了对甲 氧西林耐药的金黄色葡萄球菌感 染病例。
命名
由于这种葡萄球菌对甲氧西林耐 药，因此被命名为“耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌”（MRSA）。
流行病学特征
传播途径
MRSA主要通过接触传播，如皮 肤接触、飞沫等。在医院、养老 院等医疗机构中，患者、医护人 员和探访者之间的传播尤为常见
。
易感人群
老年人、儿童、身体虚弱或免疫 系统受损的人群更容易感染
MRSA。在医院和养老院等医疗 机构中，住院患者也容易感染
MRSA。
预防措施
为了预防MRSA的传播，应加强 手卫生、清洁和消毒措施，对患 者和探访者进行筛查，以及采取
医疗环境传播
医护人员手部传播
医护人员在接触患者或操作过程中，如果不注意手卫生，可 能将MRSA从一个患者传播到另一个患者。
医疗器械污染
医疗器械如呼吸机、导管等在使用过程中可能被MRSA污染 ，导致患者之间的传播。
Part
03
MRSA感染的症状与诊断
症状表现
皮肤感染
皮肤出现红肿、疼痛、脓疱等症 状，有时伴有发热和寒战。
抗生素选择性压力
长期使用抗生素会对细菌 施加选择性压力，促使细 菌发生基因突变，从而产 生耐药性。
耐药性的传播与扩散
人与人传播
MRSA可以通过直接接触或间接 接触传播，如接触患者体液、接
触污染的环境等。
动物与人传播
某些动物携带的MRSA菌株可以传 播给人类，如猪、鸡等动物携带的 MRSA菌株。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
有下列情况之一者应提高对 CA-MRSA引起CAP的警惕：
• CA—MRSA感染的危险因素为：
• <2岁儿童、运动员(主要为接触运动)、静脉药瘾者、 男同性恋、部队人员、监狱、避难所居住者、兽医、 饲养宠物及养猪人员、流感后疾病和(或)重症肺炎、 反复发作性皮肤软组织感染、近期CA—MRSA感染或 定植、过去1年内应用抗菌药，尤其喹诺酮类或大环内 酯类抗菌药物.
• HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类 耐药，而且对许多其他抗生素耐药。而CAMRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对多数其他 抗生素敏感。
• 需要注意的是，随着时间的推移，CA-MRSA 可获得HA-MRSA的耐药基因，常规抗生素敏 感性试验将难以对二者区别 。
• 经验性治疗指征 • 1. CAP：借鉴国际经验并结合我国实际情况，对 于因严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者， 当已涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆 菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA治 疗。 • 严重CAP的定义为肺炎伴如下情况之一： • （1）需进入ICU治疗；（2）胸部影像学检查表现坏死 或空洞浸润；（3）伴有脓胸。
• 社区相关性MRSA肺炎 （CA-MRSA肺炎）：又称 为社区获得性MRSA肺炎 （CommunityAcquired MRSA Pneumon ia），是指肺炎患者在 门诊或入院48 h内分离 出MRSA菌株，并且在1年 内无住院或与医疗机构 接触史，无MRSA感染或 定植史，无留置导管和 其他经皮医用装置使用 史 • 耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌肺炎诊治与预防专 家共识
MRSA 的耐药机制
• MRSA 的耐药性来源： • 一方面,是由于质粒介导产生的β2内酰胺 酶,属获得耐药,来源为DNA 的转导、转 化、或其他类型的DNA 插入。 • 另一方面,是由染色体DNA 介导的固有 • 耐药性,主要是由于mec 基因编码的 PBP2a 的耐药性
MRS基本知识
f 表示某种物质的震动频率 fr 表示TMS的震动频率 δ 表示该种物质在MRS分析时显示的频率单位值的大小
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波谱成像的基础— 硬件
磁场强度 — 大于等于1.5 T
磁场均匀度 — 不大于1ppm 梯度屏蔽 正交线圈或表面线圈
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波谱成像的基础— 软件
MRS 成像的基础
磁共振波谱成像的历史
1946年，发现磁共振现象 1950年，发现化学位移现象 1953年，商品化的磁共振扫描仪问世
1974年，活体鼠的磁共振波谱图像 1978年，人体磁共振图像出现 1984年，磁共振波谱成y 205
波谱成像的基础— 化学位移现象
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Creatine—肌酸
正常磁共振波谱图像第二高峰
是脑组织能量代谢的提示物，峰度相对其它峰稳定，常作为波 谱分析时的参照物 振动频率见于3.03ppm， 可在3.94ppm处见附加峰
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Choline—胆碱
胆碱出现于细胞膜的磷脂代谢中，参与其代谢，反映细胞膜的 更新状态 胆碱峰在脑肿瘤时会增高，且常与肿瘤的恶性程度成正比 振动频率见于3. 2ppm
Crusher 梯度在X、Y、Z 三个轴的方向因而不断改变方向
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波谱成像的定位
单体素成像
多体素成像 - 2D CSI
- 3D CSI
方法 - STEAM
- PRESS
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STEAM 序列简介
90o
90o
TE/2
TM
TE/2
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耐甲氧西林金葡菌(MRSA)治疗药物
耐药性监测与控制
定期进行耐药性监测了解MRS的耐药情况 合理使用抗生素避免过度使用和滥用 加强医院感染控制防止MRS的传播 推广使用新型抗生素提高治疗效果
不良反应及处理方法
过敏反应：可 能出现皮疹、 瘙痒、呼吸困 难等症状应立 即停药并就医。
胃肠道反应： 可能出现恶心、 呕吐、腹泻等 症状可适当调 整剂量或更换
耐甲氧西林金葡菌 (MRS)治疗药物的
疗效评估
临床疗效评价标准
治疗效果：观察药物对MRS感染的治疗效 果包括治愈率、好转率等
安全性：评估药物的安全性包括不良反应、 过敏反应等
耐药性：评估药物对MRS的耐药性包括耐 药率、耐药机制等
药物相互作用：评估药物与其他药物的相 互作用包括协同作用、拮抗作用等
用药建议
用药原则
遵循医嘱：根据医 生建议选择合适的 药物和剂量
合理用药：避免滥 用抗生素防止耐药 性产生
定期监测：定期检 查血常规、肝肾功 能等指标确保药物 疗效和安全性
联合用药：根据病 情需要与其他药物 联合使用提高疗效
联合用药方案
抗生素：选择敏感性高的抗生素如万古霉素、利奈唑胺等 抗真菌药：对于合并真菌感染的患者可考虑使用抗真菌药 免疫调节剂：如干扰素、白介素等提高机体免疫力 辅助用药：如止咳、退热、止痛等药物缓解患者症状
国外研究进展： 国外学者在耐甲 氧西林金葡菌 (MRS)治疗药物 方面也取得了重 要进展如发现新 型抗菌药物、开 发新型治疗方法 等。
合作研究进展： 国内外学者在耐 甲氧西林金葡菌 (MRS)治疗药物 方面开展了广泛 的合作研究共同 推进了该领域的 发展。
未来研究方向： 未来耐甲氧西林 金葡菌(MRS)治 疗药物的研究方 向将更加注重新 型抗菌药物的研 发、新型治疗方 法的开发以及合 作研究的开展。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）基于抗生素敏感性，金黄色葡萄球菌中的甲氧西林耐药性定义为苯唑西林最小抑制浓度 (MIC) 大于或等于 4 微克/毫升。
MRSA感染是医院获得性感染的主要原因之一，通常与显著的发病率、死亡率、住院时间和成本负担相关。
MRSA感染可进一步分为医院相关（HA- MRSA）感染和社区相关（CA- MRSA）感染。
它们不仅在临床特征和分子生物学方面有所不同，而且在抗生素敏感性和治疗方面也有所不同。
病因学由于青霉素结合蛋白（一种染色体编码蛋白）的突变，金黄色葡萄球菌中发生了甲氧西林耐药性。
这种类型的抗性通过噬菌体在金黄色葡萄球菌生物体之间转移。
通过噬菌体转导的染色体介导的耐药性的唯一医学相关例子之一。
流行病学MRSA感染的历史可以追溯到1961 年首次被描述时。
从那时起，MRSA感染的发病率和流行率在美国各地急剧增加。
最近，一些人口研究暗示在美国减少HA- MRSA的发病率，但代价是CA- MRSA的患病率不断增加。
据报道， MRSA感染的发生率从 7% 到 60%不等。
风险因素MRSA感染的常见相关危险因素包括住院时间延长、重症监护、近期住院、近期抗生素使用、MRSA定植、侵入性操作、HIV 感染、入住疗养院、开放性伤口、血液透析和长期中心静脉出院通路或长期留置导尿管。
在与感染这种微生物的患者直接接触的医护人员中，也发现MRSA感染的发生率更高。
虽然高龄本身并不被认为是MRSA感染的危险因素，但年龄超过 65 岁是住院的重要危险因素。
因此，年龄的增长与MRSA的获得间接相关。
居住在CA - MRSA高流行地区或入住HA- MRSA高流行的医院也被认为是MRSA定植的重要危险因素。
病理生理学MRSA对β-内酰胺类抗生素产生耐药性的关键原因是由于mecA 基因序列的存在，已知该基因序列会产生转肽酶 PB2a，从而降低生物体与β-内酰胺类抗生素结合的亲和力。
MRSA可引起一系列器官特异性感染，最常见的是皮肤和皮下组织，其次是侵袭性感染，如骨髓炎、脑膜炎、肺炎、肺脓肿和脓胸。
MRS的原理和解读
MRS的原理和解读来源：山东省脑瘤整理MRS是目前临床中唯一无创性研究人体器官、组织代谢、生化改变和化合物定量分析的方法。
自1984年Koeze应用磷磁共振波谱以来，MRS得到了广泛的应用和发展，有助于研究脑组织生理和疾病时的生化改变，进行肿瘤成分的分析。
同时根据肿瘤的质子波谱与正常脑组织以及水肿区波谱的不同，进行量化分析，它对于观察肿瘤的生物学特性，确定肿瘤性质、范围、检测肿瘤的发展变化、对治疗的反应、复发等有重要作用。
原理与方法MRS是一种利用磁共振现象和化学位移作用，进行一系列特定原子核及其化合物分析的方法。
将人体置入外加主磁场中，核沿主磁场方向做陀螺样进动，核所受的磁场主要有主磁场决定。
但是，也与核的磁旋比γ、核外电子云及临近质子的电子云有关。
电子云的作用会屏蔽主磁场的作用，使的核所受的磁场强度小于外加主磁场。
这种由于电子云的作用产生的磁场差异被称为化学位移。
当施加90 射频脉冲（radio frenquency pulse，RFP）后，使它们从Z轴自旋到X轴上，停止Rf后，自旋核便以进动方式回到它们原来的Z轴位置，称为驰豫（relaxation）。
接收线圈在驰豫时间内能接收到一种随时间变化而呈指数衰减的信号——自由感应衰减信号（free indication decay，FID）。
经过傅立叶转换产生了按频率分布的函数值，即磁共振波谱。
对于给定的外磁场，不同核所处的化学环境不一样，从而产生Lamour 进动频率的微小差别，导致磁共振波谱的差别。
能代表其特性的参数有磁共振频率、峰值、半高宽度。
半高宽度受横向驰豫时间T2、外磁场的均匀度及样品内在因素的影响，并反映其变化。
同时可测曲线下面积，因共振峰面积与共振核数目成正比，反映化合物浓度，因此可用来定量分析。
临床应用临床上质子磁共振波谱通常用的定位方法包括深度分辨表面波谱（Depthresolved coil spectroscopy,DRESS）技术、点分辨表面波普(point-resolved surface coil spectroscopy)技术、活体内图像选择波谱（image-selected in vivo spectroscopy）、激励回波采样(stimulated-echo method, STEAM)模式。
mrs的原理和临床应用课件
MRS基本原理
• 5 自旋耦合（spin-spin coupling） • 在分子中，不仅核外的电子会对质子的
共振吸收产生影响，邻近质子之间也会因 互相之间的作用影响对方的的核磁共振吸 收，引起共振谱线增多。这种相邻原子核 之间的相互作用称为自旋偶合。因自旋偶 合而引起的谱线增多现象称为自旋裂分。 • 所谓自旋裂分是当发生核磁共振时，一 个质子发出的信号被邻近的另一个质子裂 分成了两个，这就是自旋裂分。 • 任何原子核都具有磁距和自旋的特性并 能产生磁共振信号；用于临床最常见的元 素有氢(1H)，磷(31P)，碳(13C)，钠(23Na 及氟(19F)。其受激发后产生的信号构成了 磁共振波谱成像的基础。
MRS基本原理
• 这7 条共振峰在不同组织、不同 代谢状态时的峰值是不同的，与正 常标准对照，可判断每一个化合物 的含量。另外，Pi 的化学位移受细 胞内pH 值的影响，根据它的化学位 移相对于PCr 的改变可测定细胞内 的PH 值。但磷在人体内自然丰度及 灵敏度较低，而氢是人体最丰富的 原子核，自然丰度和灵敏度均高， 最易被检测到，检测设备要求相对 简单，故近年来1H MRS 研究较多。
MRS基本原理
•
化学环境指的是，原子核所在
的分子结构。同一种原子核处在不
同的分子结构中，甚至同一个分子
结构的不同位置或者不同的基团中，
其周围的电子数和电子分布都将有
所不同，因而受到的磁屏蔽作用也
不同。处于化合物中的同一种原子
核，由于所受磁屏蔽作用的程度不
同，将具有不同的共振频率，这就
是所谓的化学位移现象，也是磁共
振波谱成像的基础。
MRSA的诊治.
8
MRSA耐药机制
MRSA的耐药机制非常复杂
染色体介导的固有耐药
质粒介导的固有耐药
MRSA耐药机制
青霉素结合蛋白（PBPs）是细菌和产中参与细胞壁合 成的重要蛋白酶
β-内酰胺类通过与细菌细胞壁的PBPs结合影响细菌细 胞壁的合成最终引起细菌死亡
MRSA耐药机制
敏感的金黄色葡萄球菌具有5个PBPs：PBP1， PBP2,PBP3,PBP3‘,PBP4
内被认为是治疗MRSA感染唯一有效的药物而广泛使 用
1996年日本分离出第一株hVISA
hVISA
1位肺癌术后肺炎的患者的痰液标本中培养出MRSA 经万古霉素（42mg/kg/d）治疗12天无效，最后病情
恶化
虽然其分离菌对万古霉素敏感，但在含万古霉素59mg/L的培养基中能够生长，故鉴定为hVISA
武汉市第六医院呼吸内科 朱紫阳
MRSA的定义
MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA对目前临床上广泛应用的β-内酰胺类、氨基糖
甙类、喹诺酮类、大环内酯类等绝大多数抗生素呈现 耐药
MRSA只对糖肽类、噁唑烷酮类等极少数抗生素敏感
发现SA
1880
2013/11/11
从金葡菌到MRSA
PRSA
链阳霉素类
适应症： 耐万古霉素的屎肠球菌感染 皮肤软组织感染 医院获得性肺炎
环脂肽类
达托霉素 13个氨基酸组成的环脂肽类药物 具有亲水头部和亲脂尾部 在Ca2+参与下，亲脂尾部插入细菌细胞膜，数个药物
上海
瑞金 医院
安徽 医科 大学 附属 第一 医院
甘肃 省人 民医院
昆明 医科 大学 附属 第一 医院
浙江 医科 大学 附属 第一 医院
磁共振波谱MRS临床应用
HIE
NAA的降低在LAC升高后数天才出现， 提示乳酸过多积聚引起的神经元自身溶解 ，是不可逆性损伤的标志
Glx升高，是由于缺血缺氧引起神经递质 释放进入突触间隙所致
MI升高，提示伴胶质增生及髓鞘化不良
星形细胞瘤
异常增生星形细胞侵犯正常神经元，典型表现 Cho显著升高，NAA显著下降，Cr中等下降 NAA/Cr比值下降和Cho/Cr比值升高 LAC峰可出现，LAC峰的存在不能反映肿瘤的 良恶性，但其浓度的增加反映肿瘤的缺氧程度 利用NAA/Cr，NAA/Cho，Cho/Cr及 LAC/Cr比值可对肿瘤进行分级，但以 NAA/Cho及Cho/Cr反映肿瘤级别比较稳定。 可判断肿瘤复发，残存与术后瘢痕及放疗改变
Cho峰在几乎所有的原发和继发性脑肿瘤中都升高 恶性程度高的肿瘤中，Cho/Cr比值显示增高
•
同时Cho是髓鞘磷脂崩溃的标志，
在急性脱髓鞘疾病，Cho水平显著升
中枢神经系统MRS代谢物
乳酸（Lac） • 位于1.32ppm，由两个共振峰组成 • TE=144，乳酸双峰向下；TE=288，乳酸双峰向上； • 正常情况下，细胞代谢以有氧代谢为主，检测不到Lac峰， 或只检测到微量 • 此峰出现说明细胞内有氧呼吸被抑制，糖酵解过程加强 • 脑肿瘤中，Lac出现提示恶性程度较高，常见于多形胶质母 细胞瘤中 • Lac也可以积聚于无代谢的囊肿 和坏死区内
Lipid：脂质，细胞坏死提示物 位于：0.9-1.3ppm Lactate：乳酸，无氧代谢的标志 位于：1.33-1.35ppm Glutamate： Glx谷氨酰氨 ， 脑组织缺血缺氧及肝性脑病 时增加 位于：2.1-2.4ppm
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA
MRSA的检测
4
琼脂筛选法
MH培养基加NaCl(40 g/L)加苯唑西林(6 μg/ml)， 将菌液(0.5麦氏浊度)点种或画线35°C孵育24 h， 只要平皿有菌生长，即使一个菌落也是MRSA，
敏感度为100%，常用作校正其它方法的标准，尤 其适用于检测抑菌圈直径处于中介度的金黄色葡萄 球菌。
MRSA的检测
8
PCR技术
根据金黄色葡萄球菌TK 784的mec A基因DNA 序列设计一引物，再裂解提取被测菌的DNA， 在一定条件下进行扩增，经琼脂糖电泳后在紫外 灯下观察有无与阳性对照菌株(金黄色葡萄球菌 ATCC29213)相同的区带。PCR具有较高的灵敏 度，因此常作为检测MRSA的参考方法。
优点是快速、简便、价格便宜;
纸 片 扩 散 法 法
(K-B )
MRSA的检测
2 肉汤稀释(MIC)法 MH肉汤培养基加NaCl至20 g/L浓度，同时加入 Ca,Mg离子，将苯唑西林进行倍比稀释，从0.125 ～16 μg/ml，菌浓度为104/ml，35°C孵育24 h; MIC＜2 μg/ml为敏感，＞4 μg/ml为耐药，该法 检出率可达95%; 操作较繁琐;
/bbs_lead/Announce/announce.asp?BoardID=73&ID
四川大学华西医院2006年第一季度 临床常见病原菌耐药分析
实验医学科微生物实验室 我院实验医学科临床微生物实验室 2006年第一季度常见病原菌按检出菌 株数排列，前8位分别是大肠埃希菌（281株）、金黄色葡萄球菌（231株）、 绿脓假单孢菌（ 170 株）、鲍曼 / 溶血不动杆菌（ 175 菌）、肺炎克雷伯菌 （108株）、表皮葡萄球菌（77株）、阴沟肠杆菌（64株）、嗜麦芽窄食黄单 孢菌（73株）。 超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）：大肠埃希菌122/281（43.42） 肺炎克雷伯菌 41/108(37.96%) 产酸克雷伯菌 3/19 (15.80%) 耐甲氧西林的金黄色葡萄球 （MRSA）199/231（86.15%） 耐甲氧西林的表皮葡萄球菌 （MRSE）63/77 （81.82%）
21世纪感染
16
细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物
核蛋白体（ribosome） 游离存在于胞质中的小 颗粒，沉降系数为70s，由50s与30s大小两个亚 基组成；其化学成分由RNA（70%）和蛋白质 （30%）组成，是细菌合成蛋白的场所。
质粒 质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外 的遗传物质，为环状双螺旋DNA，但它们对于宿 主细胞（细菌）的生存不是必需的。
抗菌药物耐药性的出现
敏感细菌
耐药细菌
突变
耐药基因转移
新的耐药细菌
精选可编辑ppt
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Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
选择抗菌药物耐药菌株
耐药菌株极少
抗生素暴露
耐药菌株为主
精选可编辑ppt
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精选可编辑ppt
微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏， 其拥有生命所需要的酶远远超过肝脏所产 生的酶。所以细菌成为人体的内环境。
精选可编辑ppt
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人体正常微生物群对人体作用：
①保持菌群之间的相互制约而维持人体微生态平衡，且 能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵。 ②菌群的细胞成份和代谢产物如内毒素能激发宿主防御 机制发育，在实验中，无菌动物难以生存即是证明。 ③有些正常菌群成员与致病菌及外籍菌有共同抗原，故 可提高宿主对后两者的免疫水平。 ④正常微生物中的部分菌能在肠内合成一些维生素、抗 菌物质和细菌素，细菌素具有排除种内细菌的能力。
精选可编辑ppt
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转座噬菌体（transposable phage） 或前噬菌体（prophage）
当整合到细菌染色体上时，能改变溶原性 细菌的某些生物学性状，同时，转座噬菌 体从细菌染色体分离脱落时，可能连带有 细菌的DNA片段，故它还可能在遗传物质 转移过程中起载体作用。