中医妇科学课件--第十节·痛经修

现。
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（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ相鉴别
正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经 混淆。
肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有 发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇 科检查、血液分析等可作鉴别。
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（三）胎动不安
胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴 月经后期相鉴别。
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详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内 容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证
隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证 灼痛得热反剧——热证 冷痛得热减轻——寒证 痛甚于胀，持续作痛——血瘀 胀甚于痛，时痛时止——气滞
临床上痛经以实证居多，虚证较少。
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本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调 理子宫、冲任气血为主 ，遵循“急则治其标，缓 则治其本”的原则。
瘀
邪
胞冲
伏 经前经期 脉 任 不通则痛 痛
冲
壅不
经
任 气血下注 滞 畅
痛
冲 经后
解 经 通则不痛 通 任
缓
暂 经水外泄
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脾胃虚弱 气血乏源 大病久病 大失血后
禀赋素弱
多产房劳
气
弱血
冲胞
虚 冲 经后 任 脉 不荣而痛 痛
足任 不 气血外泄
子宫暂虚
更失 虚养
经
肾
损气 亏
冲
痛 荣则不痛 任
胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、 阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG 阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经 天数相符。
痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无 妊娠临床表现。
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（四）堕胎、小产
堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。
堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈 阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见 胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有 组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。
目的要求
1·掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。 2·掌握痛经的应急处理。 3·熟悉痛经的病因病机。
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一、定 义
妇女正值经期或经行前后出 现周期性小腹疼痛或痛引腰骶， 甚至剧痛晕厥者，称为痛经。
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若在经前或经后第一、第二天，小 腹轻微胀痛，不影响工作、生活者 不属病态。
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三、诊断要点
（一）病史：
有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为 主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育 器、盆腔炎等病史。
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（二）临床表现
腹痛多发生在经前1～2天，行经第1天达高 峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者
可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可 见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但
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四、鉴别诊断
（一）异位妊娠
当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的 腹痛伴阴道出血容易混淆。
异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检 查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流 产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出 血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。
痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表
治疗分两步： 经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛 平时辨证求因而治本
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主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量 少，行而
不畅，血色紫黯有块 ，块下则痛减
兼症：气滞血瘀证
治法：理气行滞，化瘀止痛
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）或痛经方
红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草
痛经无妊娠临床表现。
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（五）与黄体破裂的腹痛鉴别
黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道 出血时易与痛经混淆。
黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇 科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低 无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行 MRI 、CT检查。
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五、辨证论治
本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨 证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性 质以及疼痛的程度。
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根据痛经发生的时间辨虚、实
经前或经行初期疼痛——实证 月经将净或经后疼痛——虚证
根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血
痛在少腹一侧或双侧——病在肝，多属气滞 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关——病在肾 痛及腰脊——病在肾 痛在满下腹——病在脾
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二、病因病机
痛经的主要病机为“不通则痛”或 “不荣 而痛”。与经期及经期前后特殊生理状态有关。
常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿 热瘀阻与气血虚弱、肾气亏损。
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瘀气
素性抑郁 滞 愤怒伤肝 血
感受寒邪 寒
过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿
瘀凝 血
素体湿热 内蕴
感受湿热
湿 阻热
不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经 净后1～2天开始觉腹痛或腰腹痛者。
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（三）检查-妇科检查
功能性痛经盆腔器官无器质性病变， 器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。
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（三）检查-辅助检查
B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘 油造影等检查有助于明确痛经原因。
解经
充气
经前
缓
血 气血下注
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渐
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西医学将痛经分为原发性痛经和继发性 痛经。而中医传统的病名概念是概括了原发 性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性 痛经的病因和治疗。
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原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖 器官无器质性病变者。发病以青少年女性多 见。
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继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子 宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈 狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症 多见。常见于育龄期妇女。
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沿革
最早见于《金匮要略》“带下，经水不利， 少腹满痛，经一月再见。” 《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳 伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损 伤冲任之脉。”
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《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚 实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞， 或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实 痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者 多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而 痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者 实。”
五灵脂 延胡索 （桃四枳胡，药五丹附）
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