急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读
急性心梗的识别与处理
心肌梗死
▪ 心电图表现 • 病理性Q波传统标准 - 时限≥40ms - 振幅≥同导联的1/4R波
心肌梗死
▪ 病理性Q波新标准 - 时限≥30ms - 振幅≥1mm
心肌梗死
▪ 病理性Q波
心肌梗死
▪ 非ST段抬高型心肌梗死 ▪ 急性冠脉综合征广义包括： ①ST段抬高型心梗 ②非ST段抬高型心梗 ③不稳定型心绞痛 ▪ 非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综合
心肌梗死
▪ 心肌梗死的定位诊断
心肌梗死
▪ 根据特征性改变，尤其是病理性Q波
心肌梗死
3. 实验室检查 ▪ 血清心肌坏死标记物 ① CKMB 4小时内升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常； ② TnI/TnT 3-4小时升高，11-24小时/24-48小时达峰，7-10天/10-14
天Байду номын сангаас复正常。
瘤/乳头肌功能不全； • 放射性核素：心肌显象/血池扫描。
心肌梗死
5. 急性心肌梗死的诊断模式：从3:2模式转变为1+1 ▪ 3:2模式 ① 缺血性胸痛的病史 ② 心肌缺血及坏死的心电图动态演变 ③ 心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变 ▪ 三条中两条符合急性心梗诊断成立。
心肌梗死
▪ 1+1模式 • 第一个1：有典型的心肌坏死标记物(TnI,TnT或CK-MB)的升降回落 • 第二个1：下述4条中1条存在时
型ST段抬高在心肌缺血损伤后马上就能出现。 ▪ 心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图，虽
然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。
心肌梗死
▪ ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。 1. 标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南一、本文概述急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一种常见且严重的心血管疾病，其发生是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
此病状来势凶猛，对患者生命健康构成严重威胁。
因此，及时、准确的诊断和有效的治疗对于降低急性心肌梗死患者的死亡率、改善预后至关重要。
本文旨在提供一份全面、系统的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，以帮助医生在临床实践中更好地识别、评估和治疗急性心肌梗死患者。
本文将详细阐述急性心肌梗死的流行病学特征、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防与康复等方面的内容，以期为临床医生提供一套科学、实用的参考方案。
通过本文的阅读，读者将能够深入了解急性心肌梗死的发病机理、诊断依据和治疗方法，从而在日常工作中更好地应对急性心肌梗死患者的诊治需求，提高诊疗水平，保障患者生命安全。
二、急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断主要依赖于患者的临床症状、心电图表现以及心肌损伤标志物的检测结果。
在疑似急性心肌梗死的病例中，应尽快进行这些检查，以便尽早确诊并开始治疗。
急性心肌梗死的典型临床症状包括突发的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左上臂、下颌、颈部、背部或上腹部放射。
疼痛常持续超过30分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解。
患者可能伴有恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、心悸等症状。
心电图是诊断急性心肌梗死的重要工具。
在急性心肌梗死发生时，心电图可能出现ST段抬高、ST段压低、T波倒置等异常表现。
动态心电图监测有助于发现心电图的动态演变，对于诊断具有重要价值。
心肌损伤标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（TnI或TnT）等是诊断急性心肌梗死的关键指标。
在急性心肌梗死发生后，这些标志物的浓度会在血液中迅速升高。
通过连续监测这些标志物的浓度变化，可以判断心肌梗死的范围、程度和预后。
结合患者的临床症状、心电图表现以及心肌损伤标志物的检测结果，可以对急性心肌梗死进行准确诊断。
临床医学概要13急性心肌梗死
临床表现Biblioteka （三）、体征1、心界：正常或轻中度扩大；
2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7 、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应 的体征。
四、实验室和其他检查
（一）、心电图
（ 2 ）、休克、出血、严重 心 律 失常 → 心 排血量 ↓→ 冠状动脉灌注↓； （ 3 ）、 BP↑→ 心脏后负荷 ↑ ＋儿茶酚胺 ↑→ 心肌需氧 量↑(冠脉灌注相对↓);
2.发病机理
严重持久心肌缺血 （>1h）
心肌梗死
诱因
交感神经张力高
早晨、重度体力劳动、、情绪激
动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。
心肌梗死
气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物质吸收的表现
发热 白细胞增加 红细胞沉降率增快 血清心肌坏死标记物
较少 升高或无显著改变 无
无 无 无 无
可有 可降低，甚至发生休克 可有
常有 常有 常有 有
心电图
无变化或短暂性ST段和T 波变化
有特征性和动态性变化
2、急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞： 4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆 石症、急性胃穿孔等； 5、主动脉夹层分离：
三、临床表现
（ 一）、先兆表现
1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油 疗效差；
2、伴有乏力、胸部不适、心悸、恶心、呕吐、大汗、 血压下降、心律失常、心衰；
3、心电图：明显的ST-T改变；
临床表现
（二）、症状 –最新出现
1、疼痛
急性心肌梗死诊疗指南
急性心肌梗死诊疗指南急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。
可发生心律失常、体克及心力衰竭。
【诊断和危险评估】]（一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。
（二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。
（三）心电图的动态演变。
（四）危险性评估：以下情况属高危：1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；2、女性；3、高龄（﹥70岁）；4、既往心肌梗死史；5、心房颤动；6、前壁心肌梗死；7、肺部啰音；8、低血压；9、窦性心动过速；10、糖尿病；11、随TnT或TnI的增加而增加。
【治疗】（一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。
（二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。
（三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规：1、一般治疗：（1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。
（3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。
（4）护理：①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。
（5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。
（6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。
（7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。
2、心肌再灌注：（1）溶栓治疗适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解。
②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞。
③起病后6-12小时内。
④年龄≤75岁。
⑤无使用溶栓药物禁忌证。
绝对禁忌证：①2~4周内有活动性内出血（月经除外）。
心肌梗死诊断与治疗
临床表现
疼痛
• 发作时心前区或胸骨后疼痛持分钟30分钟以 上，甚至长达数小时
• 呈压榨性或堵塞性疼痛或压迫感，较心绞痛 更剧烈， 甚至难以忍受，有频死感
• 经安静休息或含服硝酸甘油不能缓解或消失 • 疼痛可向左肩或左前臂尺侧放射 • 疼痛发作时常使患者烦躁不安、出汗 • 少数患者表现牙痛、咽痛、上肢痛或上腹痛
图2-22 急性下壁心肌梗死
二、心肌梗死的动态演变及分期
有Q波心肌梗死者 （1）超急性期：发病数小时内，可出现异常高
大两肢不对称的T波 （2）急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背
向上，与直立的T波形成单向曲线，1～2日内 出现病理性Q波 （3）亚急性期：如不进行治疗干预，ST段抬高 持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T 波变为平坦或倒置 （4）陈旧期：数周至数月后，T波呈V形对称性 倒置，可永久存在，也可在数月至数年内恢复， 病理性Q波常永久存在（图2-18）
• PTCA即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊 导管扩张狭窄的冠状动脉，达到血流畅通的 目的
选择PTCA的标准
➢ 病人有典型心绞痛 ➢ 无创性功能试验有心肌缺血的证据 ➢ 内科药物治疗无效，需要进一步血管重建 ➢ 冠脉及病变解剖适合于PTCA ➢ 为提高生活质量
PTCA过程示意图
冠状动脉前降支PTCA术实例
• 增加心肌能量供应：极化液应用为心肌提供无氧代谢的基质 • 溶栓治疗：静脉内或冠脉内输注尿激酶或链激酶等溶栓制剂 • 溶栓不成功早期可行PTCA或加支架置入术
一般 护 理
• 休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探 视，防止不良刺激，解除病人焦虑
• 心理护理： 消除病人紧张心理,减少心肌耗氧量 • 保持病室安静：光线偏暗、操作集中、保证睡眠
急性心肌梗死的治疗原则PPT课件
对于不能耐受利尿剂或洋地 黄制剂的患者，医生可能会 考虑其他替代药物或治疗方 案。
05 其他治疗措施
机械通气治疗
总结词
机械通气治疗是一种通过呼吸机辅助或控制呼吸的措施，适用于急性心肌梗死合并呼吸衰竭的患者。
详细描述
机械通气治疗通过面罩、气管插管或气管切开等方式，使用呼吸机来辅助或控制患者的呼吸运动，改 善患者的氧合和通气，减轻心脏负担，缓解症状，为后续治疗争取时间。
方法
通过导管技术，对冠状动脉狭窄或阻 塞的区域进行球囊扩张和支架植入， 以恢复冠状动脉的血流。
溶栓治疗
适应症
适用于发病时间少于6小时，年龄大于75岁，且无溶栓禁忌 症的患者。
方法
通过静脉注射溶栓药物，如尿激酶或链激酶等，使血栓溶解 ，恢复冠状动脉的血流。
其他再灌注治疗方法
主动脉内球囊反搏
通过主动脉内球囊反搏技术，增加冠状动脉的血流灌注，减轻心，结合患者症状和体征，确诊急性心肌梗死。
立即再灌注治疗
01
02
03
溶栓治疗
通过静脉注射溶栓药物， 溶解冠状动脉内血栓，恢 复冠状动脉血流。
PCI治疗
对于适合的患者，进行经 皮冠状动脉介入治疗 （PCI），开通阻塞的冠 状动脉。
CABG治疗
对于多支冠状动脉病变的 患者，可考虑进行冠状动 脉搭桥手术。
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详细描述
临时或永久心脏起搏器植入通过在胸壁或心肌内植入电极，刺激心脏电信号传导，以维持正常的心率或纠正心律 失常。对于急性心肌梗死合并严重心动过缓、心脏停搏等心律失常的患者，植入临时或永久心脏起搏器可以挽救 生命。
06 急性心肌梗死预防与康复
预防措施
急性心肌梗死的 诊断与治疗
8.肝素：⑴rt-PA应用⑵其他药物，待凝血时
间保持正常的1.5-2倍5日后停用
9.阿司匹林：⑴0.3/日，3日
⑵3日后改为75-150㎎/日，每 日1次
PTCA+Stent
• PTCA适应症：1.不稳定心绞痛
•
2.急性心梗
•
3.冠脉旁路移植术后狭窄
• STENT：支架
痛4.口服ASP160-325㎎5.全导联心电图 区分ST抬高型或非ST段抬高型6.ST段抬高 型考虑溶栓或PTCA
监护和一般治疗
• 休息 • 吸氧 • 监护：心电图、血压、呼吸，5-7天 • 护理
解除疼痛
1.杜冷丁 2.疼痛较轻：可待因、罂粟硷 3.用硝酸酯类药物
中药 再灌注疗法
再灌注心肌
治疗
• 治疗原则：保护维持心脏功能，挽救濒
死心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范 围，及时处理严重心律失常、泵衰竭、 各种并发症，防止猝死使患者不但度过 急性期，且康复后还能保持尽可能多的 有功能心肌
入院前的诊断与处理
• 任务：1.普及心梗症状及相关处理知识；2. 社区医疗即对病人作出初步处理
• 诊断： 10分钟内完成诊断20分钟确诊 • 处理：1.吸氧2.舌下含硝酸甘油3.充分止
疗程： 大于4周，有心衰或室壁瘤致附壁血栓6个月
恢复期治疗
体力运动锻炼，20分钟/次，3次/周
并发症处理
1. 栓塞 2. 室壁瘤 3. 心脏破裂 4. 心肌梗死后综合征
右室梗死处理：不宜用利尿剂 无Q波心梗处理：钙离子拮抗剂、ASP
THANK
冠状动脉的解剖
病理
• 冠状动脉病变：有广泛弥漫的粥样硬化
1. 左冠状动脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死
急性心肌梗死诊疗规范
急性心肌梗死诊疗规范急性心肌梗死是由于持久而严重的心肌缺血、缺氧所致的部分心肌坏死，在临床上表现为胸痛和急性循环障碍。
急性心肌梗死分为急性Q波性心肌梗死和非Q波性心肌梗死，均属于急性冠脉综合征疾病谱。
在临床上根据实用原则分为ST段抬高和非ST段抬高的急性心肌梗死。
根据梗死演变过程，分为急性和陈旧性心肌梗死，急性心肌梗死一般指发病后4周以内。
非ST段抬高的急性心肌梗死（non-ST-Segmentelevationmyocardialinfarciton,NSTEMI）的病理生理特点类似于不稳定性心绞痛，梗死相关血管完全闭塞发生率较低。
在临床上多表现为急性非Q波心肌梗死。
【诊断标准】（一）临床表现1.前驱症状：急性心肌梗死部分病人发病前有先兆症状，最常见为胸骨后或心前区疼痛；其次是上腹疼痛，少部分患者有胸闷憋气、左上肢发麻、头晕、心悸、无力等。
其中1/3有前驱症状的病人有体力负荷过重、运动过多、精神紧张、情绪激动等诱因。
2.临床症状：急性心肌梗死病人临床症状差异较大，最常见为持续性胸痛、胸闷（超过20分钟），休息或含服硝酸甘油不缓解。
剧烈的压榨性疼痛或紧迫烧灼感，通常伴有呼吸困难、恶心、呕吐、大汗和濒死感。
胸痛多位于胸骨后、心前区，不典型可位于颈部、牙齿。
少数病人胸痛不明显，而以胃肠道症状、晕厥、急性心功能不全、休克或猝死为起始症状而就诊.尤其多见于老年人。
3.体征：急性心肌梗死病人体征因梗死面积大小和有无并发症而差异很大。
梗死范围不大且无并发症者无明显异常体征。
病情严重者可呈现急性重病容、出汗、烦躁不安、脸色苍白、发细，心功能不全者呈半卧位或端坐呼吸。
心脏听诊第一心音减弱，可闻及第三或第四心音。
少数病人可闻及心包摩擦音。
发生乳头肌功能失调或断裂、室间隔穿孔者可在心尖或胸骨左缘听到粗糙全收缩期杂音。
发生心律失常可出现心律不齐，脉搏搏动间歇。
发生心功能不全和休克者可出现心率增快，血压降低，双肺可闻及湿性啰音，四肢循环障碍等。
急性心肌梗死的诊
心电图特征性改变（2）
非ST段抬高性心梗的心电图有两种类型 1、无病理性Q波，有普遍性ST段压低
≥0.1mv，但aVR导联（有时还有V1导联） ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下 心肌梗死所致。 2、无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T 波倒置改变。
（二）心电图动态改变（1）
ST段抬高性心梗： 1、超急性期改变：起病数小时内，可尚无异常或
1-5、急性前间壁心肌梗死：入院后第四天上午复查 图（病后第七天）。此图与前图对比V1-V3导联r波 基本消失，倒置T波进一步变浅。
2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典 型） ：男42岁，胸痛1小时记录图。此患者心肌梗 死首次图无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。
2-2、急性下壁心肌梗死：第二天复查图。此图与 首次图对比肢导联QRS电压发生改变。II、III、 aVF导联R波降低0.3-0.5mV,额面电轴由正60°转 为+30 ° ,Q波加深0.05mV。各导联T波电压也相 应降低，其中III导联由正向转为双向。
出现异常高大两肢不对称的T波。 2、急性期改变：数小时后，ST段明显抬高，弓背
向上，与直立的T波连接，形成单向曲线。数小时 至2日内出现病理性Q波，病理性Q波70-80%永久 存在。 3、亚急性期改变：ST段抬高持续数日至两周左右， 逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。 4、愈合期改变：数周至数月后，T波呈V形倒置， 两肢对称，波谷尖锐。 T波倒置可永久存在，也可 恢复。
二、症状（2）
（二）、全身症状 一般在疼痛发生后24-48小时出现：难以
形容的不适、发热、白细胞增高、心动过 速、血沉增快。 （三）、胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死 患者更常见。
急性心肌梗死诊断和处理
心电图表现
ST段抬高的传统标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv
ST段抬高的新标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。
心电图表现
ST段抬高
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致
EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling）
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及 电活动均有持续不断的影响。
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
Ⅲ 级 有急性肺水肿
急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图
心电图表现
病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波
病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm
病理性Q波
T波倒置
定位诊断
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
病理
冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗
）
分类
旧分类：Q波性和非Q波性 新分类：STEMI和NSTEMI
病理生理
1、部位
胸骨上、中段后
急性心肌梗死
•ST段弓背上抬 •病理性Q波 •T波倒置
•ST段压低、T波 倒置； •仅有T波倒置
梗死范围定位
心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
缺血型T波改变
高耸直立T波
冠状T
损伤型ST改变
坏死型Q波改变
坏死型Q波改变
Q波振幅≥1/4 R波振幅 时间≥ 0.04s Q波可有切迹
4.溶栓药物的选择和用法
(1) 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶 150万-200万单位45-90分钟静脉滴注
（2） 特异性纤溶酶原激活剂
阿替普酶： 全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后 0.75mg/kg在30分钟内静滴（最大剂量不超过50mg）， 继之0.5mg/kg于60min持续静滴（最大剂量不超过35mg） 半量90min给药法：首先静推8mg，其余42mg于90min 内滴完
急性心肌梗死
治疗
3. 静脉溶栓法
再灌注 治疗
溶栓（纤溶）禁忌证： ● 绝对禁忌证 ● 相对禁忌证
5.再灌注治疗
（一）溶栓治疗 1.总体考虑 a. 发病3h内的患者，溶栓治疗的疗效 与直接PCI基本相似。 b. 院前溶栓优于入院后溶栓 c. LBBB、大面积心肌梗死（前壁心梗 死、下壁合并右室心肌梗死）患者溶栓 获益较大。
•血压变化
急性心肌梗死
并发症
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后综合征 心衰 心律失常
急性心肌梗死 （Acute myocardial infarction）
实验室及 辅助检查(1)
心电图特征性 变化（STEMI）
心
心电图非特征性
电
心肌梗死诊疗规范
急性心肌梗死诊疗规范（STEMI）（单病种质量管理）一.诊断标准必须至少具备下列三条标准中的前两条或三条：a）缺血性胸痛的临床病史：疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、或肩部放射；疼痛常持续20min以上，通常呈剧烈的压榨样疼痛等。
b）心电图检查可见ST段明显抬高或新出现的左束支传导阻滞，以后有动态演变（ST段抬高的急性心肌梗死）。
c）心肌坏死标记物升高并有动态改变，但早期可以不升高。
二.入院指征一旦明确诊断立即送入导管室手术，要求到院90分钟内实施急谬CI 或将患者收入CCU,要求到院30分钟内实施溶栓治。
三.入院常规医嘱1）卧床休息：2）建立静脉通路；3）心电及血压监测，必要时可予血氧饱和度监测；4）鼻导管吸氧（2L/min）：5）对疼痛较剧者予镇痛治疗，6）饮食:低盐低脂饮食；7）保持大便通畅，所有患者均应每日予润肠通便药等；8）EKG、CK-MB + cTnl随访:溶栓者8次，即0h,2h,6h,12h,18h,24h,48h,72h；非溶栓者6次，即0h,8h,16h,24h,48h,72h；四.入院后立即行左心室功能评价24小时内完成Killip分级、X线胸片和心超检查评价心功能。
五.药物治疗1,抗血小板治疗：1）肠溶阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌症均应在确诊即刻嚼服M-ASA 300mg，以后为100mg/d 维持。
2）氯毗格雷：急诊即刻服氯吡格雷300mg。
入院开始服用氯吡格雷75mgqd。
行急诊PCI者在术前再服氯毗格雷300mg。
2,抗凝治疗:入院当天即应给予皮下注射低分子肝素（100—120”卜8或1mg/kg）q12h，连续5-7天。
3,硝酸酯类药物：入院后即持续静脉滴注硝酸酯类药物48小时，以后改为白天静脉用药一次+ 夜间口服长效硝酸酯类药物,病情稳定者3-6天后停静脉给药，改为口服。
4,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）无禁忌症者应尽早应用，常规为卡托普利6.25mg tid，血流动力学稳定者一天后即可加量至12.5 mg tid—50 mg tid,也可使用长效ACEI。
急性心肌梗死
急性心肌梗死一、急性心肌梗死（AMI）的定义◎AMI--相关冠状动脉血流突然完全中断--相应的心肌细胞发生急性缺血性坏死。
◎缺血性胸痛、急性循环功能障碍的症状◎反映相应心肌急性缺血、损伤、坏死的一系列特征性心电图改变以及血清心肌酶的升高。
心肌梗死示意图二、病因和发病机制1、冠状动脉粥样硬化→硬化斑块破裂、出血→血栓形成→冠状动脉完全阻塞。
（占绝大多数，约占90％）2、动脉痉挛→冠状动脉闭塞。
（常见）3、冠状动脉栓塞、炎症、畸形。
（少见）三、诱因精神紧张、激动、用力、过劳、饱餐、寒冷等。
上述病因及诱因，只要使心肌严重持久缺血1小时以上，即可导致心肌坏死。
四、病理解剖1、左冠状动脉前降支闭塞→左室前壁、心尖、前间壁、下侧壁、二尖瓣前乳头肌梗死。
2、左冠状动脉回旋支闭塞→左心室高侧壁、下壁、左心房、房室结梗死。
3、右冠状动脉闭塞→左室下壁、后间隔、右心室、窦房结、房室结梗死。
4、左冠状动脉主干闭塞→左心室广泛梗死。
五、病理生理心功能障碍、心律失常、血流动力学改变六、临床表现(一)症状1、缺血性胸痛典型部位：心前区或胸骨后非典型部位：上腹部放射部位：左臂、左肩背部、颈部、头部、下颌部、鼻部程度：剧烈性质：压榨性、压迫性、紧缩感、烧灼感、濒死感持续时间：20分钟以上含服硝酸甘油常不能缓解2、突然昏厥3、胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆4、急性左心衰：呼吸困难、紫绀、咯大量泡沫痰5、休克：烦燥不安、皮肤湿冷、大汗淋漓6、猝死：心室颤动注意★无胸痛症状患者占25％★老年人以呼吸困难、左心衰表现多于胸痛症状，65岁以上有胸痛者约占19％★女性患者常表现为不典型胸痛(二)体征1、痛苦面容、面色苍白、大汗2、心率增快、血压增高（前壁AMI，交感神经兴奋性↑）3、心率减慢、血压降低（下壁AMI，迷走神经兴奋性↑）4、左心室增大、心尖部第一心音减弱、奔马律七、心电图特征性改变有Q波心肌梗死者：1、病理性Q波—心肌坏死2、ST段抬高呈弓背向上型—心肌损伤3、T波倒置—心肌缺血无Q波心肌梗死者：1、无病理性Q波2、普遍性ST段压低≥0.1mv，aVR、V1 ST段抬高3、T波倒置AMI的心电图演变及分期根据心电图改变，确定梗死的部位急性广泛前壁、侧壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右室心肌梗死八、实验室检查1、起病24～48小时后血WBC↑至10～20×109∕L，N↑,ESR↑2、血清心肌酶含量增高①CK、CK－MB 4h↑16-24h高峰3-4d↓，特异性100%，敏感性98.6%。
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1
中国STEMI现况
• STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) • 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) • 中国STEMI诊治指南
中华心血管病杂志 2010;38(8):675 • 急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则
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2
STEMI分型
• 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 • 1型:与缺血相关的自发性MI • 2型:继发于缺血的MI • 3型:心脏性猝死 • 4a型:伴发于PCI的MI • 4b型:伴发于支架血栓形成的MI • 5型:伴发于CABG的MI
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3
STEMI诊断
• 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG • Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH • 超声有助于鉴别诊断，但并非必需
16
Stone G: Circulation 2008;118:538-51
直接PCI时冠脉内Tirofiban
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17
Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)
抗凝治疗
抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。
转运PCI
• 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有 溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗 栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直 接PCI的医院。
• 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 • 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI
• 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3)
• 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出 血并发症）(IIa，B)
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12
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
关于抽吸血栓
• 对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推 荐用于血栓负荷重的患者 • 改善微循环和心肌灌注 • 对临床预后的影响尚不确定
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13
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
关于IIb/IIIa受体拮抗剂
• 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 • 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依
替巴肽(IIa,B)是合理的
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15
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
直接 PCI时GPI疗效和安全性
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接PCI或补救性PCI术 • 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 • 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院
前心电图给心内科医师
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5
STEMI溶栓适应证
• 症状发生<3 h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但 就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差>60min，且FMC至 PCI>90min
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10
开展直接PCI的医院
• 争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟 – 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自 行来院者）直接送入导管室 – 建立先救治、后收费机制 – 导管室启动时间应<30min
• 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导 管室进行
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11
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
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18
抗凝治疗
• 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) • 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 • 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 • 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量
ห้องสมุดไป่ตู้
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19
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
长期抗凝治疗
原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图， 不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗
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4
Chin J Cardiol 2010; 38:675
急诊流程
• 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶 栓/PCI）的医院
• 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 • 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直
• 痴呆/已知颅内病变
• 外伤/大手术(<3周)或心肺复苏(>10min)
• 内脏出血(<4周)
• 不能压迫部位大血管穿刺(<2周)
• 感染性心内膜炎
• 妊娠
• 活动性消化性溃疡
• ≥75岁者，优先直接PCI
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9
开展直接PCI的医院
• 直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后
抗血小板治疗
• 直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)， 氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg)
• 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合 一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月
• CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天
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14
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
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7
溶栓治疗禁忌证 (1)
• 以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 • 6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外) • 可疑主动脉夹层 • 活动性出血(不包括月经来潮) • <3月内严重头部闭合伤或面部外伤 • 慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)
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溶栓治疗禁忌证 (2)
• 发病<12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转 运PCI者（FMC至实施转运PCI时间>120分钟）、无溶 栓禁忌，应溶栓
• 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件， 选择性溶栓仍有效
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6
溶栓治疗的治疗原则
• 争取首诊至实施溶栓的时间≤30 分钟 • 首选特异性纤溶酶原激活剂 • 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 • 溶栓失败后应行补救性PCI • 排除溶栓禁忌证