妇科多囊卵巢综合征诊疗常规

妇科多囊卵巢综合征诊疗常规
【概述】
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是以长期无排卵和排除其他因素的高雄激素血症为基本特征的妇科内分泌疾病,普遍存在胰岛素抵抗,临床表现异质性,约50%的PCOS患者存在超重或肥胖。

【诊断】
一、病史：
多起病于青春期，表现为月经及排卵异常,绝大多数长期无排卵、不孕，少数为稀发排卵或黄体功能不足。

二、体征;
肥胖是PCOS的常见表现，且常呈腹部肥胖型。

约70%的患者性毛增加，且伴有油脂性皮肤和痤疮。

一般无男性化表现(如秃顶、声音低沉、喉结增大等)。

少数可有黑棘皮症。

部分患者妇科检查可扪及增大的卵巢。

三、辅助检查:
（1）高雄激素血症：血清T、雄烯二酮水平升高。

少数患者血脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DHEAS)升高。

（2）促性腺激素比例失调：血FSH水平正常或偏低，LH水平增高。

但肥胖患者的LH、LH／FsH比值可不高。

此项不作为诊断依据。

（3）高胰岛素血症：约30%~70%的PCOS患者有高胰岛素血症，由于代偿外周组织的胰岛素抵抗而引起。

葡萄糖耐量试验可查出糖耐量异常或／和胰岛素反应过高。

（4）血PRL水平高：约10%~15%的PCOS患者有轻度高PRL血症。

（5）超声检查:一侧或双侧卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见1 2个以上直径在10mm以下的小卵泡。

（6）必要时腹腔镜检查:可见卵巢增大，白膜增厚呈珍珠白色，表面光滑，白膜下有增生的血管纹，有时可见多个卵泡突出在卵巢表面，活检病理检查可见泡膜细胞增生，皮质内多个中、小卵泡，呈多囊性变。

四、诊断标准:
目前PCOS的诊断是按照2003年鹿特丹会议修正的诊断标准：
①稀发排卵或无排卵；
②高雄激素的临床和/或生物化学征象；
③多囊卵巢超声提示卵巢体积≥10ml,或同一个切面上直径2~9mm的卵泡数≥12个；
以上三项中具备二项,并排除其它病因（先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤）即可诊断。

特别说明：
PCOS诊断一旦成立，宜进一步检查明确有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和异常脂质血症。

【鉴别诊断】
需与卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、特发性多毛、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、药物性等鉴别。

【治疗】
治疗原则:控制体重、调节月经周期、治疗多毛和痤疮；预防糖尿病、子宫内膜癌、心血管疾病和治疗不孕等。

1. 控制体重:
改变生活方式,戒烟禁酒。

采用控制饮食和增加运动的方式降低体重和缩小腰围，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素水平。

要求在6个月内减少原有体重的8%~10%。

肥胖型PCOS 患者调整生活方式是一线治疗。

2. 调节月经周期,保护子宫内膜:
多采用口服避孕药全周期疗法或孕激素后半周期疗法。

（1）口服避孕药（oral contraceptive pill,OCP）以有抗雄激素作用的孕激素为首选，即复方醋酸环丙孕酮，应注意对肝脏及糖代谢的副作用。

疗程一般为3~6个月，可重复使用。

排除口服避孕药的禁忌症,用药期间应监测血糖、血脂变化。

（2）后半周期孕激素疗法月经周期后半期用醋酸甲羟孕酮6~10mg，每日1次，服，共10~12口；或黄体酮20mg，每日1次，肌注，共3~7次。

3. 高雄激素血症及高雄激素临床表现（痤疮和多毛）的治疗:
各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮为首选；痤疮治疗3个月，多毛治疗6个月，但停药后高雄激素症状将恢复。

4. 胰岛素增敏剂：
目前研究较多的是二甲双胍的应用，B类药，剂量为1500mg/d，分3次服用。

主要适用
于有高胰岛素血症、胰岛索抵抗的PCOS患者。

可能改善胰岛素抵抗及月经、排卵功能。

但可能有胃肠道反应。

肝、肾功能异常者不用。

妊娠期是否继续使用尚有争议。

5. 促排卵治疗：
适用于需恢复排卵的不孕症者。

（1）枸橼酸氯米芬(CC)：是PCOS促排卵的首选药物。

若连续服CC50~150mg／d共5天、共3个周期，未出现双相BBT者为耐CC病例。

（2）HMG或FSH：用于耐CC患者,可选用“低剂量缓增方案”。

方法为自月经周期或撤退性出血第3~5天起，每日肌注HMG或FSH1支,连续5天后开始B超监测卵泡发育，有条件者应同时行血E2水平测定。

如有效，到卵泡直径≥18mm，停用HMG或FSH，加用HCG 5000~l 万单位肌注，以诱发排卵。

若无效，则按每周增加半支的速度增量，继续监测卵泡发育。

直到日剂量225IU无效时停用。

当有3个卵泡直径≥18mm、血E2水平高于1000pg／ml时，应停止用药，不用HCG，取消本周期，以免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。

（3）二甲双胍：能明显改善有胰岛素拮抗的PCOS患者的排卵功能，对非肥胖PCOS患者和青春期PCOS也可增加PCOS患者的排卵率（A级证据）及妊娠率（B级证据），早孕期应用二甲双胍对胎儿无致畸作用（A级证据）。

（4）芳香化酶抑制剂:可用于CC诱发排卵成功但未受孕的患者。

来曲唑（Letrozole）是芳香化酶抑制剂中最常用的药物，可用于对CC不敏感的PCOS患者，增强卵巢对FSH的反应，可增加排卵及妊娠率。

（5）卵巢楔形切除现已不常用，改为腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD）。

建议选择BMI≤34，LH＞10miu/ml，游离睾酮高、且CC抵抗、因其它疾病需腹腔镜检查盆腔者作为治疗对象。

研究表明有效打孔数为4个，有效热作用时间为5秒，过度能量可破坏过多卵巢组织。

一般术后6个月内有效。

（6）体外受精胚胎移植(IVF-ET)及未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）。

（7）其他：地塞米松适用于血脱氢表雄酮增高者。

剂量0.5mg，每晚一次，常短期用，需监测效果。

溴隐亭适用于PRL增高者，一般每日2.5~5mg。

6. 并发症治疗：
（1）子宫内膜增生病变的治疗：单纯性子宫内膜增生：采用孕激素后半周期疗法;复杂性或不典型子宫内膜增生病变：采用高效孕激素全周期疗法。

用药方法：甲羟孕酮 20-40mg/日或甲地孕酮 80－160mg/日，周期疗法3个周期。

第3个周期停药的撤药月经后10-20天
期间诊断性刮宫。

不完全转化者维持原方案治疗直至治愈。

（2）代谢综合征的治疗：对于已出现高血压、高脂血症、糖尿病的患者，建议同时内科就诊。

（3）OHSS的治疗：提高循环胶体渗透压，接触胸水、腹水的压迫，改善微循环以及毛细血管通透性，纠正水、电解质与酸碱平衡失调和血液浓缩状态，保持有效血容量，维持正常的尿量。

出现器官功能障碍者给予相应处理。

必要时使用抗凝治疗以预防血栓形成。

对病情严重且难以控制的病人应果断终止妊娠。

【流程图】
闭经及月经不规律（BBT 单相），不孕；痤疮和／或多毛；黑棘皮，肥胖（BMI≥25）。

鉴别诊断：除外肾上腺、卵巢或垂体的特定疾病，如非典型的21-羟化酶缺乏、高催乳素血症或分泌雄激素肿瘤等
病因治疗
筛选阳性
卵巢超声形态（双或单侧卵巢体积增大及/或 2-9mm 的卵泡≥12个）
阳性结果
LH /FSH>2、T/SHBG 、
E2、OGTT(75g)、IRT.
血清皮质醇、17－OHP 、DHEAS 、PRL （排除性检测）
1．排卵稀发或不排卵（FSH 、E2正常范围） 2．高雄激素血症的临床和/和生化体征（多毛、痤疮） 3．多囊卵巢（单侧或双侧）
3项中符合2项则诊断成立
IR 生化指标：FINS ≥ 10mIU/L(本院）， ≥
15mIU/L(内科）；HOMA -IR ≥1.66（我院），≥ 2.21（内科）；IRT ：胰岛素峰值后移，3小时未降至正常
本试验对诊断不是必需的，但应当加予考虑。

筛选阴性
PCOS 治疗流程图
PCOS 患者
高雄激素血症
高雄血症
闭经和月经
肥胖患者
胰岛素抵
不孕（限有
生育要求
病因治
控制体重 抗雄激素控制月经周提高胰岛素敏促排卵
口服避孕药（3-6周期/
孕激素后半周期疗
胰岛素增敏剂：二甲双胍（500-
克罗米酚，来曲唑、低剂量促性腺激
症状控制后停药
自发性排卵
受孕
成功妊娠至产后
妊娠失败
改变生活方式，加强运动。