手术同意书模版
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
手术同意书合同范本模板
手术同意书
病历号码：
病人，性别，年月日生，因
患需实施手术，经贵院医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致
医院（诊所）
立同意书人（签字）：
身份证号码：
地址：
电话：
与病人的关系：
年月日
附注
一、立同意书人，由病人亲自签署。
病人为未成年或无法亲自签署的，可由其直系亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。
知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。
2. 手术内容：本次手术将进行_____________。
3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。
4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。
7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。
我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。
__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。
普外科手术知情同意书模板
疾病， 在贵院治疗。
经医师向普外科手术知情同意书模板2009年 03月 01日 星期日 22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 岁 床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于 年 月 日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果， 特向患者本人及家属作如下告知：1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突 发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭， DIC 等）或者难 以预料的病情变化，可危及生命； 4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器 官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗； 恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗； 7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频 治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏 等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。
10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充 分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术 的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者 （或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情 况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。
这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。
请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。
在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。
您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。
2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。
尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。
可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。
请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。
3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。
替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。
请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。
4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。
请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。
5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。
每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。
请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。
6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。
可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。
请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。
7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。
请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。
在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。
心脏手术知情同意书模板
心脏手术知情同意书模板操作目的适用手术心脏手术知情同意书适用于下列心脏手术：1. 冠状动脉搭桥手术2. 心脏瓣膜置换手术3. 心脏移植手术4. 心脏起搏器植入手术5. 其他相关心脏手术（请在下方详细描述）手术风险以下是可能出现的手术风险，请详细阅读并确认您已了解。
1. 术前麻醉风险2. 手术中出血或血栓形成3. 心脏骤停或心脏衰竭4. 器械感染或手术切口感染5. 术后并发症（如肺炎、尿路感染等）6. 其他可能的风险（请在下方详细描述）手术过程请详细描述手术过程，包括但不限于以下内容：1. 麻醉方法2. 切口位置和大小3. 手术器械使用4. 拟进行的手术步骤5. 心肺转流（如适用）6. 其他相关手术细节术后护理请详细描述术后护理措施，包括但不限于以下内容：1. 住院时间2. 饮食限制和注意事项3. 特殊药物使用和注意事项4. 术后检查和随访安排5. 术后身体活动限制6. 其他相关护理细节替代方案如果您不接受该手术，是否存在其他可行的替代方案？请详细描述。
同意声明我已阅读并详细了解上述内容，并经协商得到医生对我的问题的解答。
我理解并愿意接受上述风险，并同意进行心脏手术。
患者签名：________________________日期：________________________医生签名：________________________日期：________________________其他说明请在此处提供任何其他的重要说明或细节，以便患者能够更充分地了解手术相关内容。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
美容手术知情同意书(模板)
美容手术知情同意书(模板)
本文档旨在提供美容手术的知情同意书模板，供参考使用。
在具体操作中，建议根据实际情况进行适当的修改和补充。
1. 患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
联系[患者联系电话]
2. 医生信息
姓名：[医生姓名]
资质和执业证号：[医生资质和执业证号]
所在医院：[医生所在医院]
3. 手术信息
美容手术名称：[手术名称]
手术目的：[手术目的]
手术内容及过程：[手术内容及过程]
手术风险及并发症：[手术风险及并发症]
手术后效果：[手术后效果]
4. 知情同意内容
本人已经详细了解以上美容手术的相关信息，包括手术目的、内容、风险及并发症，以及手术后效果。
我理解并接受以下事项：
- 手术结果无法完全保证与预期效果一致；
- 手术可能存在风险和并发症，包括但不限于感染、血肿、疤痕、神经损伤等；
- 需要遵守医生的术后护理指导，以促进手术效果的恢复和维持。
我承诺提供真实的个人信息，并将遵守医生的建议和指导，并自行承担因手术引发的风险和并发症。
5. 签署
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 附件
- 个人身份证明复印件
- 医生资质复印件
请注意，此为模板文件，具体内容需根据实际情况进行修改和补充，以确保其准确和完整性。
同意签署时，请患者仔细阅读并确保完全理解所有内容，如有疑问可向医生咨询。
肘管综合征手术同意书
肘管综合征手术同意书肘管综合征手术同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：一、手术名称及目的手术名称：肘管综合征手术。
目的：解除肘管综合征所致的神经症状，改善患者的生活质量。
二、手术方法及风险1.手术方法本次手术采用局部麻醉或全身麻醉，根据患者具体情况选择切开或微创技术进行操作。
在肘关节内侧或外侧进行切口，将神经松解并清除周围组织，以缓解神经受压症状。
手术时间约为1-2小时。
2.风险（1）出血：由于肘部血管丰富，可能会出现出血现象。
如出血较多，可能需要再次手术止血。
（2）感染：由于手术需要在皮下组织内进行操作，因此有一定感染风险。
如发生感染可能需要使用抗生素治疗。
（3）神经损伤：在手术过程中可能会损伤到周围神经造成感觉或运动障碍。
（4）肘关节僵硬：手术后可能会出现肘关节僵硬的情况。
如遇此情况，需要进行物理治疗。
（5）其他：手术过程中可能会出现其他不良反应，如呼吸困难、心跳过缓等。
如出现此类情况，需要及时处理。
三、手术效果及注意事项1.手术效果本次手术的主要目的是解除肘管综合征所致的神经症状，改善患者的生活质量。
手术后可明显缓解患者的疼痛、麻木等不适感。
2.注意事项（1）手术前禁食禁水8小时以上。
（2）手术前请告知医生您是否有过敏史或其他疾病史，并配合医生进行必要检查。
（3）手术后需严格按医嘱进行药物治疗，并注意休息和康复锻炼。
（4）如出现不适，请及时联系医生或护士。
四、同意书我已经充分了解了本次手术的名称、方法、风险和效果，并已向医生提出了相关问题，医生已经详细解答并得到了我满意的答复。
我自愿接受本次手术，并承担由此产生的一切风险和后果。
患者签字：年月日家属签字：年月日医师签字：年月日。
瞳孔成形术知情同意书
瞳孔成形术手术知情同意
门诊号住院号
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外、心脑血管意外：抢救、必要时转科治疗。
2、术中出血、术后感染：止血、抗感染治疗。
3、交感性眼炎：药物治疗，必要时手术治疗。
4、术后浅前房：对症处理。
5、术后瞳孔欠圆。
6、术后虹膜部分损伤或缺损。
7、术后伤口愈合不良、渗漏：修补伤口。
8、术后脉络膜、视网膜脱离：对症治疗。
8、暴发性脉络膜出血：药物治疗、手术。
患者及家属签字：患者及家属姓名：
主管医师签字：
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普外科手术知情同意书模板
普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能岀现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1•可能发生麻醉意外危及生命；2•手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3•因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大岀血、失血性休克而危及生命；5 •手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6•肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7•手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8•手术后可能发生再岀血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9•手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。
10•其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能岀现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能岀现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
XX医院日间手术同意书
XX省××医院日间手术同意书
（模板）
编号：
经临床医师诊治，并经患者、社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊或一般住院结算。
特此告知患者。
患者签字：经治医师签字：
年月日年月日
代理人签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
患者/代理人联系电话：
XX省××医院日间手术同意书
（模板）
编号：
经临床医师诊治，并经患者、社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊或一般住院结算。
特此告知患者。
患者签字：经治医师签字：
年月日年月日
患者签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
患者/代理人联系电话：。
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武汉爱尔眼科医院
手术知情同意书
姓名性别年龄科别病区床号住院病历号
术前诊断：
拟行手术名称：
患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：
年月日时分
本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患
疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：
代理人或授权委托人签名：
年月日时分
本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患
疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者签名：
代理人或授权委托人签名：
年月日时分
手术同意书
姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259
患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者、关系人（与患者关系）等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：经治医生签名：
年月日时分
医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。
我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
我特别授权（系关系）在我因病情需要无法签字时代理我作出与治疗相关的选择决定。
签名：（与患者的关系）
签名：（与患者的关系）
被授权人签名：
年月日时分
本人因患疾病需治疗。
经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
签名：（与患者的关系）
签名：（与患者的关系）
年月日时分
武汉爱尔眼科医院
手术同意书附告知内容
姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259
一、术前诊断：双上睑下垂双眼内眦赘皮双眼内眦赘皮
二、拟施手术名称：双上睑下垂双眼内眦赘皮矫正+双内眦赘皮矫正术
三、拟施麻醉方式：（全）麻
四、手术主要目的：显露视轴，改善外观
五、术中及术后可能发生的并发症、手术风险及其处理：
1.麻醉意外、药物过敏、眼心反射等致心跳骤停，甚至危及生命安全
2.手术出血：结膜下出血、皮下淤血，术后二次出血
3.感染
4.组织损伤：损伤眼睑皮肤血管眼轮匝肌、提上睑肌致睑缘畸形；睑内.外翻；术后穹窿结膜脱垂；可能损伤泪道致术后溢泪
5.手术一般不影响视力，若发生暴露性角膜炎则可能影响视力；术后需长期甚至终生涂眼膏保护角膜
6.近期可见性瘢痕，术后重睑形成
7.疾病复发，再次手术治疗
8.术后双眼大小对称性欠满意；术后欠矫或过矫，可能再次手术调整上睑位置
9.术后上睑迟滞现象无改善：即向下看时露出上方白色巩膜现象
10.术后眼睑闭合不全，可能并发暴露性角膜炎，愈后延迟
11.术后无法耐受，可能再次手术松解复位
12.其他不可预知意外情况及并发症
手术医师签名：经治医生签名：
年月日时分
接受告知人签名：（与患者的关系）
接受告知人签名：（与患者的关系）
年月日时分。