护理查房肺大泡

定义：
肺大泡指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。

肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。

病理生理：
肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。

可与多种肺气肿并存，常见于间隔旁侧或细叶旁肺气肿，可伴有碳末沉着，如煤矿工人尘肺，或不伴有碳末沉着，如瘢痕组织肺气肿。

根据病理形态将肺大疱分为三种类型。

Ⅰ型：狭颈肺大疱。

突出于肺表面，并有一狭带与肺相连。

因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞，肺大疱体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留。

Ⅰ型肺大疱壁薄，常由胸膜和结缔组织形成，多发生于中叶或舌叶，也常见于肺上叶，可能由于该部位胸腔负压大，常规胸片即可发现肺大疱的存在。

Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱。

位于肺表层，在脏层胸膜与气肿性肺组织之间。

肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大疱的壁，可见于肺的任何部位。

Ⅲ型：宽基底部深位肺大疱。

结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围均为气肿性肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。

当肺大疱体积增大时，周围肺组织受压迫并引起肺脏移位。

受压肺组织在X线胸片上，表现为肺大疱周围密度增高阴影。

以上三型均见于慢性支气管炎。

小叶中心型肺气肿不并发肺大疱。

下叶肺大疱常见于有并发症的煤矿工人尘肺和融合性矽肺。

临床表现：
小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大。

肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。

巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。

肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。

肺大疱患者常合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大疱形成后，临床症状进一步加重。

肺大疱继发感染，可引起咳嗽、咳痰、寒战和发热，严重时出现发绀。

如果引流支气管阻塞，肺大疱腔被炎性物质充满，可使空腔消失。

临床上可能出现经治疗后感染症状消失，而胸片上肺大疱阴影持续数周或数月不消退的情况。

肺部体征常为原有肺部疾病的表现。

诊断:
胸部X线检查是诊断肺大疱的最好方法。

治疗措施:
无症状的肺大疱不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。

继发感染时，应用抗生素。

肺大疱体积大，占据一侧胸腔的70%～100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。

手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。

肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。

手术中结扎或缝扎肺大疱，同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。

合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。

此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。

并发症:
自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。

1.自发性气胸肺大疱可以没有任何症状。

在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等。

2.张力性气胸若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。

3.自发性血胸肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。

粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。

4.自发性血气胸肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。

5.肺大疱继发感染多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。

护理诊断：
1气体交换受损：与肺组织病变、手术有关。

2营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、手术创伤有关。

3潜在并发症：出血、感染、肺不张
护理目标：
1病人恢复正常的气体交换功能。

2病人营养状况改善。

3病人的潜在并发症及时发现、控制或未发生
护理措施：
术前护理
1禁止吸烟，避免烟尘和有害气体吸入。

2保持呼吸道通畅：给病人翻身、拍背、遵医嘱雾化，必要时吸痰。

3预防及治疗并发症：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发感染。

遵医嘱给予抗菌药治疗。

4尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。

5减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。

6胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。

7给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。

8半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。

9术前指导：
（1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽
（2）指导病人练习床上大、小便
（3）教会病人使用深呼吸训练器
（4）指导病人进行腿部运动
（5）介绍胸腔闭式引流的相关知识
术后护理
1体位：麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。

生命体征平稳予半卧位。

2呼吸道护理
（1）吸氧，维持血氧饱和度95%以上。

（2）及时使用止痛剂或镇静剂。

（3）观察病人的生命体征，呼吸频率、幅度及节律、双肺呼吸音，若有异常及时报告医生。

3防止肺不张及肺部感染
（1）气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

（2）术后第1日每1~2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。

（3）鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。

a每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。

b雾化吸入
c用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰
d对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰
4严格控制输液的量及速度。

5作好胸膜腔闭式引流的护理:
(1)按胸腔闭式引流常规进行护理。

(2)定时挤压胸管，维持引流管通畅。

(3)全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。

可酌情放出适量的气体和液体。

(4)术后24~72小时无气体引流出、引流液﹤50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管
健康教育
1.加强营养，少食多餐，多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。

2.逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。

3.保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药。

4注意口腔卫生, .鼓励病人戒烟
5.指导病人继续康复训练
6注意保持精神愉快，情绪稳定。