鉴别诊断书写要求
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生诊断和治疗的重要工具，正确的病历书写可以帮助医生进行准确鉴别诊断，提高诊疗的效率和质量。
在书写病历时，医生需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容清晰完整，能够准确反映患者的病情，方便其他医护人员参考和沟通交流。
下面就是病历书写鉴别诊断的要求。
病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的病情背景，有助于诊断和治疗。
还需要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，这些信息可以为医生提供重要线索，帮助进行鉴别诊断。
病历书写需要详细记录患者的病情表现，包括症状的起病时间、发展过程、影响范围和程度等。
对于病情的描述要客观准确，避免使用模糊的词语和感性描述，要力求精准地记录患者的症状表现，有利于医生进行科学分析和诊断。
在书写病历时，需要详细描述患者的体格检查和实验室检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸、生命体征以及各项血液、尿液、影像学检查等。
这些检查结果是诊断和鉴别诊断的重要依据，要尽可能准确记录，不漏报、不误报，避免对医生诊断造成影响。
对于医生进行病情鉴别诊断，病历中需要有比较完整的诊断思路和过程记录。
对于病情的鉴别诊断需要有严密的逻辑推理，要根据患者的主诉、检查结果、病程变化等信息，进行科学分析和推测，确定最可能的病因和诊断，避免盲目给出诊断结论，确保诊断的准确性和可靠性。
在书写病历时，需要注意用语规范和书写规范，避免错别字、漏字、潦草无章等情况。
病历是医疗记录的重要组成部分，要认真对待，保持书写的清晰整洁和统一规范，以便其他医护人员能够快速准确地理解病历内容，确保医疗工作的顺利开展。
第二篇示例：病历书写是临床医生日常工作中非常重要的一项任务，而病历书写中的鉴别诊断更是医生在诊治病人过程中的核心内容之一。
良好的病历书写能够为医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更科学的治疗方案。
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断1. 发热症状描述：诱因，发热，最高体温，热型，持续时间，是否需药物干预，有无畏寒、寒战，有无皮疹，有无关节痛，有无午后潮热盗汗，有无体重明显减轻，有无口腔溃疡，有无脱发，有无咳嗽咳痰，有无解稀烂便。
2. 发热体征描述：结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷。
3. 水肿症状描述：诱因，对称性，晨轻暮重，颜面还是双下肢凹陷性浮肿，逐渐弥漫到全身，有无特殊食物药物进食史，有无解泡沫尿，有无解肉眼血尿，有无尿少，无腹胀及解浓茶样尿，无咳粉红色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难，与月经周期无关、无体重明显减轻，无多食消瘦4. 水肿体征描述：HR,R,甲状腺体征，有无发绀、黄疸、肝颈静脉回流征，心界、肝肿大、心跳缓慢，双下肢对称性轻/中/重度凹陷性浮肿。
5. 血尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，具体尿色尿量，有无血凝块，是否为全程血尿、间歇性还是持续性，有无尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、腰痛，有无皮疹、泡沫尿、关节痛，有无其他部位出血。
有无药物过敏史、结核病史、肝肾疾病史、泌尿系统疾病史、出血性疾病史等。
6. 血尿体征描述：肾区叩痛、水肿、肾肿块、皮肤黏膜及其他部位出血。
7. 尿频、尿急、尿痛症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，排尿频率、尿量、夜尿次数，尿急程度，有无尿失禁，尿痛部位、性质、程度、出现时间，与体位活动有无关系，加重缓解因素，有无发热、盗汗，有无尿色改变、排尿困难、尿流中断，有无多饮多尿、口渴，有无腰痛、腹痛、放射痛等。
有无结核病史、出血性疾病史、盆腔疾病史，与年龄、性别、月经周期有无关系。
8. 尿频、尿急、尿痛体征描述：腹胀、腹部包块、肋脊角叩击痛、腰背痛等。
9. 无尿、少尿、多尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，尿量、尿色、排尿频率，夜尿次数，有无解肉眼血尿、泡沫尿，有无尿频尿急尿痛，有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无心悸、呼吸困难、胸闷，有无腹痛、腹胀，有无水肿、口渴，有无消瘦、纳差、怕热，有无多饮多食等。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写对于鉴别诊断具有非常重要的作用，它是医生记录病患信息、病情发展、诊断和治疗过程的重要文件。
病历书写应当具备以下要求：
1.准确性，病历中所记录的信息应当准确无误，包括病史、体格检查、实验室检查结果等。
医生应当尽量避免遗漏关键信息，确保病历的准确性。
2.完整性，病历应当包括完整的病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容，以便其他医生能够全面了解病患情况。
3.逻辑性，病历应当按照一定的逻辑顺序进行书写，便于其他医生阅读和理解。
病历中的内容应当有条不紊，清晰明了。
4.客观性，医生在书写病历时应当客观公正，不受主观情绪和个人偏见的影响。
避免主观臆断，要以客观的实验室检查和临床表现为依据。
5.规范性，病历书写应当符合规范的医学术语和格式要求，便
于其他医生阅读和理解，也有利于医疗质量管理和医疗事故的防范。
总的来说，病历书写在鉴别诊断中具有至关重要的作用，医生
应当严格按照要求进行书写，以确保病患得到准确、全面、逻辑、
客观、规范的诊疗服务。
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断1.发热症状描述：诱因，发热，最高体温，热型，持续时间，是否需药物干预，有无畏寒、寒战，有无皮疹，有无关节痛，有无午后潮热盗汗，有无体重明显减轻，有无口腔溃疡，有无脱发，有无咳嗽咳痰，有无解稀烂便。
2.发热体征描述：结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷。
3.水肿症状描述：诱因，对称性，晨轻暮重，颜面还是双下肢凹陷性浮肿，逐渐弥漫到全身，有无特殊食物药物进食史，有无解泡沫尿，有无解肉眼血尿，有无尿少，无腹胀及解浓茶样尿，无咳粉红色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难，与月经周期无关、无体重明显减轻，无多食消瘦4.水肿体征描述：HR，R，甲状腺体征，有无发绀、黄疸、肝颈静脉回流征，心界、肝肿大、心跳缓慢，双下肢对称性轻/中/重度凹陷性浮肿。
5.血尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，具体尿色尿量，有无血凝块，是否为全程血尿、间歇性还是持续性，有无尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、腰痛，有无皮疹、泡沫尿、关节痛，有无其他部位出血。
有无药物过敏史、结核病史、肝肾疾病史、泌尿系统疾病史、出血性疾病史等。
6.血尿体征描述：肾区叩痛、水肿、肾肿块、皮肤黏膜及其他部位出血。
7.尿频、尿急、尿痛症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，排尿频率、尿量、夜尿次数，尿急程度，有无尿失禁，尿痛部位、性质、程度、出现时间，与体位活动有无关系，加重缓解因素，有无发热、盗汗，有无尿色改变、排尿困难、尿流中断，有无多饮多尿、口渴，有无腰痛、腹痛、放射痛等。
有无结核病史、出血性疾病史、盆腔疾病史，与年龄、性别、月经周期有无关系。
8.尿频、尿急、尿痛体征描述：腹胀、腹部包块、肋脊角叩击痛、腰背痛等。
9.无尿、少尿、多尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，尿量、尿色、排尿频率，夜尿次数，有无解肉眼血尿、泡沫尿，有无尿频尿急尿痛，有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无心悸、呼吸困难、胸闷，有无腹痛、腹胀，有无水肿、口渴，有无消瘦、纳差、怕热，有无多饮多食等。
病历书写总要求
病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。
2、应客观如实地反映病情和诊治经过,保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。
3、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。
文辞简炼、力求通顺、完整、准确,字迹清楚、整洁,标点符号正确,不得用草书。
简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。
不得删改、倒填、剪贴,医师应签全名。
4、病历一律用中文书写。
无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术类名称填写。
5、病历中各项内容均由经治医师书写。
如在上班时间外,病人病情变化或新入院、转出、转入等。
应由值班医师书写。
实习医师的记录,须经指导医师审查合格并签名后,方可作为正式医疗文件。
6、各项、各次记录均要写明记录日期。
急、重病例应采用24小时计时制。
住院病历中的各页都要填写病人姓名和住院号,并要按顺序号编页;病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。
7、住院病历及入院记录必须在病人入院24小时内完成,平诊病人的入院病历和入院记录均应由当班医师完成,如遇特殊情况,则下班前必须按要求将第一次病程记录完成,在24小时内补写入院病历。
8、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历,实习医师一律书写完整的大病历。
9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历,评价每份病历的级别。
10、记录体积、长度和重量时,一律用国家计量单位。
医嘱的字迹必须清晰无误,药品全称、剂量和用法都要按药典或药品说明书的规定。
医师开、停医嘱和护士执行医嘱,均需注明实际时间并签名。
11、表格式病历不能漏项,非表格式的病历格式全科必须统一,中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》,并结合我院的具体规定书写。
12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好,置于病历夹内。
病员在院的病历由经治医师负责保管,防止散失,污染或损坏,并严禁病人或外人翻阅。
一、、门诊病历书写规范1、病历应用黑色钢笔或中性笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。
病历书写 鉴别诊断
急性肺栓塞：可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q 波显著，T波倒置等。
肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管栓塞。
继发性高血压：（1）皮质醇增多症：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致，除高血压外，患者有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，24小时尿中17羟、17酮类固醇增高，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断，暂不考虑此病。
（2）肾实质病变：无肾脏疾患史，无反复水肿、贫血、肾功损害、蛋白尿出现早血压增高相对较轻，不考虑此病。
（3）嗜铬细胞瘤：患者无阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，对一般降压药有效，或高血压伴代谢亢进，不考虑此病。
其他类型糖尿病：（1）1型糖尿病：患者成年发病，起病缓，病程长，不伴其它自身免疫性疾病，曾口服降糖药治疗有效，不依赖胰岛素，故不考虑1型糖尿病。
（2）患者无急、慢性胰腺炎，无胰腺手术、外伤、肿瘤史，不考虑胰原性糖尿病。
（3）患者无长期使用药物如皮质激素、甲状腺激素、双氢克尿塞等，故不考虑药物所致糖尿病。
其它原因所致头昏：(1)内尔性眩晕：患者发病年龄大，无耳鸣、视物旋转、呕吐、眼球震颤，不考虑此病。
(2)颅内感染：患者病前无感冒史，无发烧、头痛、意识改变等，无脑膜刺激征阳性，不考虑该病。
（3）低血糖症：患者有糖尿病病史多年，临床上出现头昏，应考虑，但患者无进食少、无长期应用降糖药物病史，不伴冷汗、心悸、眼前发黑等，不支持。
(4) 脑血管意外：患者老年男性，临床上出现头昏、头痛，支持诊断。
但患者无恶心呕吐、偏瘫、血压增高、意识改变，神经系统无定位体征，不支持诊断，暂不考虑此病。
其他原因引起心脏病。
（1）患者无全心扩大，病程长，有肯定冠心病病史，不考虑扩张型心肌病。
（2）患者无风湿热史，无心脏舒张期杂音，结合超声心动图无二尖瓣城墙样改变，不考虑风湿性心脏病。
病历书写要点解析
十三、介入治疗病痣
1.介入治疗按手术病人管理。
2.如果仅为造.关于急诊手术：楣栏“主任医师查房+术前小
结”？
十四、疑难病例讨论记录
1.按要求组织病例讨论，包括长时间住院患者、组
织合理性会诊。
2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓
名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、
如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。
六、再入院或多次入院记录
1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再
次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊
疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
七、24小时内入出院、入院死亡记录
1.间隔时间依据患者的病情而定。
2.内容：
(1)患者一般状态；
(2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原
因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结 果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应
处理措施。
十一、日常病程记录………………………(2)
2010年7月20日9:00 科主任查房记录
李**科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查 看病人后： 1.补充病史及体征。2.陈述或核实入 院诊断。3.补充并阐明确定诊断。 4.陈述诊断依 据及鉴别诊断。 5.提出诊疗计划和具体医嘱。6. 需特殊观察内容及注意事项。 7.对诊断不清、治 疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8. 评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能 体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师/住院医师
举例 2 ：反复住院的 2 型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿 病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。
内科鉴别诊断 病历书写
内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
医疗文书规范
第二部分 重要医疗文书的书写规范
《一》入院记录 • （一）主诉 • 1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要 症状（体征）及持续时间。 • 2 要求：⑴ 根据主诉能产生第一诊断，写出 后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不 能产生，说明你写的主诉是不成功的。 • （2）要简洁、明了、规范、严谨，一 般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。 如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。
• （二）要求： • 1危重患者最少每天一次； • 2 病重者至少2天一次 • 3 普通患者至少3天一次 • 4 新入院患者连续3天记录，包括首次病程记 录。 • 5手术患者，术前一天有术前小结、手术医师 查房记录。 • 6术后连续3天应有术者或上级医师查房记录， 不包括术后首次病程记录。 • 7 出院前一天应有上级医师查房记录。 • 8 记录要确切、重点突出，有分析、有综合 判断。
•
4 这里的入院时间要与体温单上的入院时间相 一致。 • 5 由本院注册的执业医师书写。实习、试用期 的、进修人员均不能书写。 《三》术前小结 • 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、手术 名称和方式、麻醉方式、注意事项 • 要求：1 所有手术，均应在术前作出，包括急 诊手术、介入诊疗。 • 2 由经治医师书写，本院上级医师必 须审签。
2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出 临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、 症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 诊断依据：从病史、症状、体征、辅助检 查结果，提供支持诊断的有力证据，要具体。 4 鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别 的疾病及其鉴别要点。不能写“诊断明确，无需 鉴别”。 5 诊疗计划：即刻需要进行的诊断治疗措施。 包括：护理等级，饮食，检查、检验及其目 的，用药及其目的
诊断报告书写规范
第一章诊断汇报书写常规一、诊断汇报书写规范是诊断质量旳最终反应医学服务波及人旳生命与健康，其服务质量旳重要意义是不言而喻旳。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制旳种种规范与措施。
发达国家旳医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实行旳。
从我国近年来旳实践看，也是由政府部门施加一定旳行政影响，并组织有关旳医学团体制定统一质量保证与质量控制旳规范与实行措施，并加以贯彻与推广。
诊断汇报书能反应医学影像旳诊断质量。
从一份规范旳诊断汇报书中可以看得出使用旳设备是什么，检查旳操作技术或程序是怎样旳，诊断者观测与否全面，以及诊断旳思绪与否对旳等等。
因此，我们认为在逐渐完善医学影像学质量保证或质量控制旳进程中，第一步要走旳路就是诊断汇报书旳规范化。
二、规范化医学影像学诊断汇报旳格式医学影像学诊断汇报书旳格式是一种形式，它反应旳内容必须要符合质量保证与质量控制规定。
纵观目前国内、国外旳诊断汇报书，形式多种各样，大小与繁简程度也不一致。
不过从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学旳诊断汇报书旳格式应包括如下5项。
1、一股资料，往往是表格式旳。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、汇报日期等等。
2、检查名称与检查措施或技术。
3、医学影像学体现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写汇报与审核汇报医师签名。
三、规范化医学影像学诊断汇报书旳内容：规范化医学影像学诊断汇报书旳五个项目所包括旳内容各不相似，但却有一定旳联络，它们与汇报形式是统一旳。
我们将每一项目应书写旳内容，提议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据多种不一样设备旳医学影像学科详细状况设计各自旳表格，但必须是能精简地概括识别病员旳标志、检查规定、目旳与简要旳临床状况或诊断。
汇报书写者应逐一填写。
我们提议检查号提成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，合用于较大医院。
如何写好鉴别诊断
如何写好鉴别诊断一、确定初步诊断《病历书写基本规范》要求首次病程记录应在8小时内完成，故一般在完成首次病程记录时，在医师详细的采集病史，去粗取精，去伪存真后，根据患者的发病时间和发病经过﹑发病特点，经过详细周密的思考后，应首先确定患者的诊断方向——即“初步诊断”。
二、确定鉴别诊断根据初步诊断合理的选择鉴别诊断。
1、选择与本疾病有共同点的疾病相鉴别。
举例：原发性高血压病与嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症相鉴别。
这两种疾病与原发性高血压病的共同特点都是血压异常升高。
但嗜铬细胞瘤血压升高的同时可有面色苍白﹑大汗﹑心悸等；原发性醛固酮增多症以血压长期升高伴低血钾为特征，表现为肌无力﹑周期性麻痹等。
那么原发性高血压病在与嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症相鉴别时，除都有血压异常升高的表现外，还必须分别把这两种其本身具有的特点（无面色苍白﹑大汗﹑心悸；无肌无力﹑周期性麻痹等鉴别）描述出来。
2、选择与本疾病有共同点，部位又相邻的疾病相鉴别。
举例：急性阑尾炎与回盲部的肠梗阻或右侧输卵管结石相鉴别：它们的共同特点是右下腹持续性疼痛，但是回盲部梗阻除了持续性疼痛外，还有其本身的特点：如无排气排便，可看到肠型，扪及包块，有气过水声等该病特征性体征；右侧输尿管结石除了有右侧腹部持续性疼痛外，尿中有红细胞﹑右侧输尿管走行有明显的压痛，右肾区有明显的叩击痛等特征性表现，女性患者还应特别注意与卵巢、右侧的输卵管疾病等相鉴别。
可以看出，在现病史中书写重要的阴性鉴别症状不能盲目、随意、无针对性的书写，而是应该先考虑究竟要与什么疾病相鉴别，两者之间应有相关性。
在被鉴别疾病中提炼出其重要的临床表现特点作为现病史中重要的阴性鉴别症状加以描述。
三、现病史重要的阴性鉴别症状的选择1、现病史重要阴性鉴别症状的来源一些医师在现病史书写中，书写重要的阴性鉴别症状盲目、随意，无倾向性和针对性；不十分清楚什么疾病应该选择什么样的症状做为重要的阴性鉴别症状，与被鉴别诊断的疾病完全脱节。
病历书写规范
病程记录书写要求(一)首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11-6,14：30）.2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点:主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复）。
(3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）.如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录.对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1)病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等.（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3)辅助检查的结果及其判断。
(4)诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
(6）特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出:（1)病人的病情变化和转归情况;（2)实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6)家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要(2）有分析，有判断(3）病情有预见，诊疗有计划（4)切忌流水帐。
病历书写制度
病历书写制度一、病案记录应用钢笔书写（蓝黑色），要求项目填写齐全，文笔精练，语句通顺，术语准确，字迹清楚，书写整洁，不得删除、刮擦、撕毁，涂改时（只限连续两个字内）在错字中横划一道，如修改过多应重新抄写，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写。
医师应签名清楚，签正楷全名。
二、病案一律用中文书写（无正式译名的病名以及药名等可以例外），诊断、手术应按照卫生部颁发的疾病和手术分类名称填写，不得随意缩写。
三、病案中使用的计量单位，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（ug）等等书写。
四、门诊病历的书写要求：（一）凡门诊病人，一律填写门诊病历或医疗手册。
（二）简明扼要，写明病人姓名、性别、年龄（具体年龄）、职业、籍贯、工作单位或住所，由挂号室填写，（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
病人主诉、病史、各种阳性体征和重要的阴性体征，印象诊断及治疗处理意见等，均应记载于病历上，由门诊医师（医士）书写并签字。
过敏史用红笔记录。
（三）每次诊疗均应写明年、月、日、科别；急诊病历还应写明就诊时间（时、分）。
（四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科的初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊的医师应在病历上写出检查所见、诊断、处理意见并签字（急诊应注明会诊时间）。
（五）门、急诊病人需要住院留观时，由医师（士）签写入院或留院通知单，并在病历上写明留住的原因和印象诊断。
（六）门、急诊医师（士）对转诊病人应负责填写转院单和病历摘要。
（七）收入急诊观察的病人和急诊抢救的病人，病历要按照住院病历的书写要求执行。
五、住院病历书写要求：（一）住院病案书写内容包括姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、住院号等一般项目（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
要有详细的病史、体格检查、理化检查、诊断及鉴别诊断、综合分析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，每次记录后医生应签全名，时间应按北京标准时间24小时方法记录。
如何写好鉴别诊断
如何写好鉴别诊断一、确定初步诊断《病历书写基本规范》要求首次病程记录应在8小时内完成，故一般在完成首次病程记录时，在医师详细的采集病史，去粗取精，去伪存真后，根据患者的发病时间和发病经过﹑发病特点，经过详细周密的思考后，应首先确定患者的诊断方向——即“初步诊断”。
二、确定鉴别诊断根据初步诊断合理的选择鉴别诊断。
1、选择与本疾病有共同点的疾病相鉴别。
举例：原发性高血压病与嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症相鉴别。
这两种疾病与原发性高血压病的共同特点都是血压异常升高。
但嗜铬细胞瘤血压升高的同时可有面色苍白﹑大汗﹑心悸等；原发性醛固酮增多症以血压长期升高伴低血钾为特征，表现为肌无力﹑周期性麻痹等。
那么原发性高血压病在与嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症相鉴别时，除都有血压异常升高的表现外，还必须分别把这两种其本身具有的特点（无面色苍白﹑大汗﹑心悸；无肌无力﹑周期性麻痹等鉴别）描述出来。
2、选择与本疾病有共同点，部位又相邻的疾病相鉴别。
举例：急性阑尾炎与回盲部的肠梗阻或右侧输卵管结石相鉴别：它们的共同特点是右下腹持续性疼痛，但是回盲部梗阻除了持续性疼痛外，还有其本身的特点：如无排气排便，可看到肠型，扪及包块，有气过水声等该病特征性体征；右侧输尿管结石除了有右侧腹部持续性疼痛外，尿中有红细胞﹑右侧输尿管走行有明显的压痛，右肾区有明显的叩击痛等特征性表现，女性患者还应特别注意与卵巢、右侧的输卵管疾病等相鉴别。
可以看出，在现病史中书写重要的阴性鉴别症状不能盲目、随意、无针对性的书写，而是应该先考虑究竟要与什么疾病相鉴别，两者之间应有相关性。
在被鉴别疾病中提炼出其重要的临床表现特点作为现病史中重要的阴性鉴别症状加以描述。
三、现病史重要的阴性鉴别症状的选择1、现病史重要阴性鉴别症状的来源一些医师在现病史书写中，书写重要的阴性鉴别症状盲目、随意，无倾向性和针对性；不十分清楚什么疾病应该选择什么样的症状做为重要的阴性鉴别症状，与被鉴别诊断的疾病完全脱节。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。
病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。
病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。
还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。
病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。
这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。
医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。
采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。
要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。
在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。
诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。
医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。
在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。
病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。
只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。
【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。
良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。
病案书写诊断标准2023
病案书写诊断标准2023
病案书写是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要工作，而
诊断标准则是指在医学诊断中所遵循的规范和标准。
2023年的病案
书写诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 规范性要求，病案书写诊断应当符合国家卫生部门颁布的相
关规范和标准，确保书写内容的准确性和完整性。
医务人员在书写
诊断时应当遵循统一的格式和要求，不得随意涂改或省略相关信息。
2. 诊断准确性，病案书写诊断应当准确反映患者的疾病情况，
包括主要诊断和其他相关诊断。
医务人员应当结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等综合资料，确保诊断的准确性和科学性。
3. 书写规范，病案书写诊断应当采用规范的医学术语，避免使
用口语化或俚语表达。
诊断名称应当明确、简洁，不得含糊不清或
使用模棱两可的词语。
4. 诊断编码，病案书写诊断应当按照国际疾病分类（ICD）标
准进行编码，确保诊断信息的统一和规范。
医务人员应当熟悉ICD
编码规则，正确使用诊断编码，避免编码错误和混淆。
5. 书写完整性，病案书写诊断应当包括疾病的病程、分型、并
发症等详细信息，确保书写内容的完整性和可追溯性。
医务人员应
当及时更新诊断信息，反映患者病情的变化和治疗效果。
总之，病案书写诊断标准的制定旨在规范医务人员的书写行为，提高诊断信息的准确性和可比性，为患者的诊疗提供可靠的依据。
医务人员应当严格遵守相关规范和标准，做好病案书写诊断工作，
保障患者的合法权益和医疗质量。
诊断书写规范
诊断书写规范诊断书是医生对患者进行诊断后所填写的记录和建议，它对患者的治疗和康复起着重要的指导作用。
为了保证诊断书的准确和规范，以下是一些诊断书写的规范要求。
首先，诊断书需要包含以下基本要素：患者基本信息、主要症状和体征、初步诊断、辅助检查结果、鉴别诊断和治疗建议。
患者基本信息包括患者的姓名、年龄、性别、职业等，这些信息有助于医生进行诊断和治疗。
其次，诊断书的内容应简明扼要，语言准确清晰。
医生应使用专业术语来描述患者的症状和体征，同时避免使用难以理解或模棱两可的词语。
如果有需要，可以对专业术语进行解释，以便患者和其他医生能够理解。
再次，诊断书需有严密的逻辑思路和完整的推理过程。
医生应根据患者的症状和体征，结合实验室检查和影像学检查等辅助手段，进行全面的分析和判断。
必要时可以列出问题清单，有助于系统性的思维和分析。
另外，诊断书写要遵循一定的格式。
通常诊断书以患者的基本信息作为标题，随后按照一定的顺序写入症状和体征、初步诊断、辅助检查结果、鉴别诊断和治疗建议。
每个部分可以用标题加以区分，并按照编号顺序书写。
此外，诊断书中应包含详细和全面的辅助检查结果描述。
医生需要详细记录各项检查的具体结果，并解释其意义和诊断价值。
同时，还应提供相应的参考范围，以便其他医生对结果进行正确解读。
在治疗建议部分，医生需要明确指出患者的治疗方案和注意事项。
如果需要用药，应列出药名、剂量、用法和疗程等。
同时，还应提供其他非药物治疗和康复建议，如饮食调理、运动锻炼等。
最后，诊断书写应注重保密和隐私。
医生需要对患者的个人信息和诊断结果进行保密，不得随意传播或泄露患者的隐私。
总之，诊断书写应准确、规范、清晰、完整，以促进患者的治疗和康复。
医生需要严格按照诊断书写规范进行操作，并不断提高自己的专业水平和写作能力，以提高诊断结果的准确性和科学性。
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鉴别诊断书写要求
诊断书各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记
录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
1、入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。
因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录
于病历中。
对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院
记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和
记录。
1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断
依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。
阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录
内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。
死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。
住院期间病案排列：出院后病案排列：体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)住
院病历(顺序)入院记录(顺序)入院记录(顺序)住院病历(顺序)病程
记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治
疗单(逆序)特殊治疗单化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录护
理病历(顺序)特殊检查单X线检查记录出院记录单特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面)医嘱单(顺序)门诊病历体温单(顺序)护理病历(顺序)门诊病历。