腹水专业知识

腹水专业知识
正常人腹腔内有少量液体，当积液超过300m1时，称为腹水。

当积液超过1 000ml时，临床上叩诊有移动性浊音，有重要诊断意义。

少量腹水可借助B超或CT检出。

腹水按其理化性质可分为漏出液、渗出液、乳糜性和血性(见表3—1)。

表3-1四种腹水的理化性质
漏出性渗出性乳糜性能超群血性
外观浆液性、清、淡黄浆液性、混、血性乳白色血水样
细胞计薮白细胞总数＜100×白细胞总数＞100×白细胞总数＞100×大量红细胞
106/L 106/L 106/L
蛋白＜25g/L ＞30g/L ＞30g/L ＞30g/L
比重＜1.018 ＞1.018 1.012～1.024 ＞1.018
Rivalta试验—+ __ ±葡萄糖与血糖值相似低于血糖
乙醚试验——+ —
第一节漏出性腹水
一、肝性腹水
常见疾病有各种原因所致的肝硬化。

见“肝硬化腹水”节
【临床表现】
1．症状：食欲不振，上腹部饱胀，恶心，呕吐，厌油腻，精神不振，低热。

常有鼻出血、牙龈出血、胃肠出血倾向及月经紊乱。

2．体征：有慢性肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有时可见腹壁静脉曲张。

移动性浊音阳性，可出现蛙状腹、端坐呼吸。

【诊断】
1．有慢性肝病或肝炎病史。

2．有上述临床表现。

3．内镜检查或吞钡X线摄片显示食管静脉曲张。

4．B超或CT显示肝外形不整、结节状、肝叶比例失调等。

5．肝穿刺或腹腔镜活检可确诊肝硬化。

6．腹水性质为漏出液。

【治疗】
1．以卧床休息为主，少盐或无盐饮食，摄入钠盐500mg～800mg／d，进水量限制在500ml～1 000ml／d，维持水、电解质平衡。

2．应用安体舒通20mg，3次／日，加用速尿20mg，2～3次／日，联合服用。

3．每周3次放腹水，每次放4 000m1～6 000ml，同时静脉输注人体白蛋白20～40g。

4．每周定期少量多次静脉输入血浆或人体白蛋白。

5．对顽固性腹水，可放出腹水5 000ml，通过浓缩处理成500ml，再静脉回输。

6．可采用外科治疗行腹腔一颈静脉引流术或胸导管一颈内静脉吻合术。

二、心源性腹水
主要是慢性右心衰竭。

【临床表现】
1．症状：食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹胀、腹痛、尿少、夜尿。

2．体征：颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。

可有胸水，胸骨左缘第3～4肋间可听到舒张期奔马律，收缩期吹风性杂音，吸气时增强。

腹部移动性浊音阳性。

下垂部位水肿。

【诊断】
1．有心脏病史。

2．有上述临床表现。

3．超声心动图显示右心室增大。

4．核磁共振显像检查可评估右室舒张功能。

5．腹水性质为漏出液。

【治疗】
1．去除或限制基本病因，消除诱因，限制体力活动，限制钠盐摄人。

2．应用利尿剂迅速控制症状，待水盐恢复平衡，改成维持量后再加用洋地黄类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(A VEI)。

三、缩窄性心包炎
结核病仍是其主要病因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。

【临床表现】
1．症状：有呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区疼痛。

2．体征：肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿。

KLlssmaul征阳性。

心尖搏动不易触及，心浊音界正常。

心音减低，可听到心包叩击音。

【诊断】
1．常有急性心包炎病史。

2．有上述临床表现。

3．腹水性质为漏出液。

4．X线检查示心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，有时可见心包钙化。

5．必要时作心内膜活检或胸腔切开术以确诊。

【治疗】
1．针对原发病治疗。

2．早期手术治疗。

四、肾性腹水
常见疾病为肾病综合征。

【临床表现】
1．症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。

2．体征：全身水肿为主，腹水是全身浮肿的表现之一。

可伴有其他浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液以及移动性浊音。

【诊断】
1．有上述临床表现。

2．血清白蛋白常＜30g／L，尿白蛋白>3．5g／d，血脂升高。

3．腹水性质为漏出液。

4．肾活检可作出明确的病理诊断。

【治疗】
1．休息，低脂肪、低盐、高热量、高蛋白、高纤维素饮食。

2．应用利尿剂。

3．口服复方氨基酸，间断静滴血浆、白蛋白。

必要时腹水浓缩回输。

4．减少尿蛋白，常用卡托普利，从6．25mg／次开始，渐增至25mg／次，3次／d。

5．抑制免疫与炎症反应：常用糖皮质激素和环磷酰胺。

6．防治并发症。

五、Budd—Chiari综合征
Budd-Chiari综合征是肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。

【临床表现】
1．急性型：少见，起病急，上腹痛伴腹胀，肝进行性肿大有压痛，腹水增长迅速，可伴有黄疸，8周内迅速出现肝性脑病、肝肾综合征或上消化道出血，病死率高。

2．亚急性型：病程在1年以上，有肝肿大、腹痛、腹水三联征。

也可有黄疸、脾肿大。

胸部浅表静脉曲张、下肢水肿。

3．慢性型：病程在1年以上，可长至数年，可有肝大、腹痛、腹水三联征，也可无症状。

【诊断】
1．有上述临床表现。

2．肝功能损伤轻而腹水量大。

3．腹水性质为漏出液。

4．多普勒超声、CT、MRI有助于诊断。

5．下腔静脉、肝静脉造影和肝活检可确诊。

【治疗】
1．新近血栓形成者，可经插管局部注射溶栓剂，也可全身用药。

可予利尿剂以减轻腹水。

2．手术治疗，根据病情可行下腔静脉局部手术、分流术、TIPS或肝移植。

六、失蛋白性胃肠病
失蛋白性胃肠病是包括各种病因造成血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。

【临床表现】
引起失蛋白性胃肠病的原发病很多，故其症状、体征不尽相同。

大量蛋白质丢失性胃肠病患者，由于低蛋白血症和胶体渗透压减低，主要临床表现是下垂部位水肿。

下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周围。

【诊断】
1．确定胃肠道蛋白丢失的实验室检查：旷抗胰蛋白酶(Q—AT)清除率>24m1／d。

伴有腹泻时>56m1／d有意义。

粪便甜Cr白蛋白清除率>74ml／d有意义。

2．腹水为漏出液。

3．通过X线检查、空肠黏膜活检、淋巴管造影、多普勒超声等检查确定病因。

【治疗】
1．针对原发病治疗。

2．适当应用利尿剂，静滴血浆、白蛋白。

3．注意卫生，防止感染。

七、营养缺乏病
主要是蛋白质营养不良综合征。

【临床表现】
1．症状：淡漠、嗜睡、厌食、动作缓慢。

2．体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过度成鱼鳞状。

心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿，贫血貌。

可有胸水、腹水。

【诊断】
1．主要根据饮食习惯史、营养不良史和临床表现。

2．血浆白蛋白和总蛋白降低。

3．腹水性质为漏出液。

【治疗】
1．纠正水、电解质平衡失常。

2．营养治疗，首选口服营养治疗，食物应易于消化，开始进食量和钠盐不宜过多，少食多餐，如无不良反应，逐渐增加进食量，直至普通饮食。

3．必要时可经胃管营养治疗或经静脉营养治疗。

4．重度贫血者，可多次小量输血，重度低蛋白血症者，可小量输入血浆和白蛋白。

第二节渗出性腹水
一、结核性腹水
常见疾病有结核性腹膜炎。

【临床表现】
1．症状：低热、盗汗、纳差、消瘦、腹痛、腹泻等，少数可有高热。

2．体征：腹壁柔韧感，少数有腹部肿块、压痛、反跳痛。

【诊断】
1．青壮年患者，有结核病病史或证据。

2．原因不明发热达2周以上，伴有上述临床表现。

3．腹水性质为渗出性。

4．腹水腺苷脱氨酶明显升高。

5．腹水结核杆菌聚合酶链反应(PCR)测定阳性。

6．结核菌素或结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性。

7．胸片和(或)胃肠钡餐检查可见结核病灶。

8．腹腔镜活检有确诊价值。

9．必要时剖腹探查以确诊。

【治疗】
1．注意休息，加强营养。

2．早期、联合、适量、规律、全程用药。

3．用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药联合，也可加用链霉素或乙胺丁醇四药联合治疗2个月，再用异烟肼和利福平联合治疗至少7个月。

4．对耐药者，根据其用药史和药敏试验调整治疗方案。

5．有血行播散或严重结核毒血症状者，在用抗结核药物同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。

6．并发肠梗阻、肠穿孔、肠瘘经内科治疗无效者应手术治疗。

二、细菌性感染
常见疾病为自发性细菌性腹膜炎，多在肝硬化腹水基础上发生。

【临床表现】
1．有肝硬化腹水的临床表现。

2．起病急者腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克。

起病慢者多有低热，腹胀或腹水持续不减。

3．体征：移动性浊音阳性，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。

【诊断】
1．有上述临床表现。

2．腹水性质为渗出性。

3．腹水常规检验白细胞数增加，常大于300×106／L，以中性粒细胞为主。

4．腹水培养常有细菌生长。

【治疗】
1．加强支持治疗，早期、足量、联合应用抗生素。

2．一经诊断立即治疗，不能等腹水或血液细菌培养报告后再进行治疗。

3．选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如氨苄青霉素、头孢菌素、氯霉素、环丙氟哌酸等，选择2～3种联合应用。

4．根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素。

5．开始几天剂量宜大，疗程不得小于2周。

6．还可配合放腹水、腹腔冲洗、腹腔注射抗生素等治疗。

第三节恶性腹水
多为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移癌或腹膜间皮瘤。

【临床表现】
1．原发肿瘤的表现：如胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部肿块、呕血或便血等。

妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等。

2．消瘦或恶病质。

3．腹水生长迅速。

【诊断】
1．有上述临床表现。

2．腹水性质多为血性，也可为乳糜性。

3．腹水纤维连接蛋白>125mg／m1。

4．腹水乳酸脱氢酶／血清乳酸脱氢酶比值>0．65、腹水白蛋白／血清白蛋白梯度<11g ／L。

5．腹水浓缩染色体核形分析，非整倍体细胞增多。

6．腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。

7．B超、CT检查有助于发现腹膜病变。

8．腹腔镜检查及活检可确诊。

9．必要时手术探查。

【治疗】
确诊后尽可能手术切除原发灶，术后配合全身和(或)腹腔内化学治疗。

第四节乳糜性腹水
临床上少见。

腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳糜池，引起乳糜性腹水。

【临床表现】
1．原发病的表现或外伤、手术史。

2．无痛性腹部胀大。

3．可有移动性浊音。

【诊断】
1．有上述临床表现。

2．腹水为乳糜性，脂肪含量增高，主要为甘油三酯。

3．放射性核素淋巴造影显像或淋巴管造影能发现腹水部位。

4．用13C-软脂酸口服法可确定肠干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判断漏出部位和阻塞程度。

5．需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别。

两者外观也呈乳白色，但前者蛋白低于30g／L，脂肪以胆固醇为主，是肿瘤细胞或囊肿细胞脂肪变性所致；后者为脓液、假黏液囊肿液所致，脂肪、蛋白质含量不高。

两者乙醚试验均阴性。

6．经系统检查仍不能确定病因者，应行剖腹探查。

【治疗】
1．病因治疗，如抗炎、抗结核、化学治疗、手术治疗。

2．体弱者可静滴血浆、白蛋白。

3．必要时可腹穿放腹水以减轻压迫症状。