不同入路内固定治疗胸腰椎结核患者的临床效果及安全性评估

不同入路内固定治疗胸腰椎结核患者的临床效果及安全性评估
目的比较不同入路内固定治疗胸腰椎结核患者的临床效果，并评估其安全性。

方法回顾性分析本院2008年2月～2011年10月收治的胸腰椎结核患者86例，将所有患者按照手术入路的不同分为A组（单一前路）28例、B组（单一后路）29例、C组（前后联合入路）29例3组。

观察比较3组术中术后基本情况、术后疗效和并发症。

结果3组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

3组术后红细胞沉降率、骨融合时间、术后Cobb 角、平均矫正角度、末次随访矫正丢失角度和ASIA神经功能分级比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

术后并发症比较，A组出现9例并发症，B组7例，C组8例，3组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

结论不同手术入路内固定术治疗胸腰椎结核均能获得较好的治疗效果，但手术入路的选择应根据病灶范围、病变程度等来决定。

标签：胸腰椎结核；入路；效果；安全性
骨关节结核是肺外结核的主要类型之一，其中脊柱结核最常见，约占50%[1]，胸腰椎结核在脊柱结核中有着较高的发病率和致残率，临床主要表现为局部疼痛和叩击痛，伴有潮热、盗汗、体重减轻等，甚至出现截瘫，严重影响了脊柱的稳定性，临床危害较大[2-4]。

近年来随着结核的发病率逐步上升，如何有效治疗胸腰椎结核的方法也越来越受到临床工作者的重视，抗结核药物是治愈结核病灶的重要手段，但是外科手段中对于采用何种入路内固定方法治疗尚且存在争议[5]。

本研究回顾性分析前路、后路以及前后联合入路三种入路内固定方法治疗胸腰椎结核，观察比较其疗效和安全性。

1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院2008年2月～2011年10月收治的胸腰椎结核患者86例，其中，男性55例，女性31例；年龄21～88岁，平均（57.5±11.8）歲；病程3～26个月，平均（18.3±5.9）个月；病变部位：胸椎（T4～9）17例，胸腰椎（T10～L2）53例，腰椎（L3～5）16例；其中单节段椎体病变15例，双节段椎体病变52例，三节段椎体病变19例。

所有患者均行X线、CT、MRI检查，结果显示为椎间狭窄、骨质破坏、椎体塌陷、椎旁脓肿、脊髓及硬膜囊受压等。

临床主要表现为腰背部疼痛、不同程度的生理曲度改变或后凸畸形（Cobb角度测量显示18°～46°）、不同部位的皮肤窦道等。

将所有患者按照手术入路的不同分为A组（单一前路）28例、B组（单一后路）29例、C组（前后联合入路）29例3组，3组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

（表1）
1.2 方法
1.2.1 术前准备术前3组均应用四联抗结核药治疗2周以上：异烟肼片0.3
g，口服，1次/d；利福平胶囊0.45 g，口服，1次/d；盐酸乙胺丁醇片0.75 g，口服，1次/d；吡嗪酰胺片0.75 g，口服，1次/d。

在此基础上加强护肝并给予营养支持治疗。

期间常规检测血常规、红细胞沉降率、肝肾功能等，待红细胞沉降率、肝肾功能基本正常，贫血基本改善时，才可接受手术。

完善术前检查，行MRI 确定病变部位。

术前积极与患者沟通，了解患者的心理状况，帮助患者消除恐惧、焦虑等不良情绪，调整好状态，以利于手术的顺利进行。

1.2.2 术中治疗根据病灶部位及病变程度采取适宜的手术方法。

（1）A组：采用前路内固定治疗。

全麻，患者取仰卧位，采取经胸腔或腹膜外入路，前方充分显露病灶，并彻底清除脓液、干酪样坏死组织、死骨等，局部反复冲洗后，置链霉素1～2 g，植骨采用自体三面皮质髂骨或肋骨固定，常规闭合创口。

（2）B 组：采用后路内固定治疗。

全麻，患者取俯卧位，脊柱后正中入路，通过病变椎体上下相邻正常椎弓根植入螺钉来矫形固定，切除单侧或双侧椎板，暴露并清除病灶，后凸严重者切除后方棘突以解除对硬膜的压迫，取适宜长度自体三面皮质骨髂骨植骨，病灶冲洗干净后，撒链霉素1～2 g，放置引流。

（3）C组：采用前后联合入路治疗。

全麻，患者取俯卧位，后路椎弓根矫形内固定，然后改侧卧位，行前路病灶常规清除。

1.2.3 术后处理术后监测生命体征的变化，观察引流量，预防性应用抗生素5 d抗感染，卧床休息1周，继续四联抗结核治疗1.0～1.5年，定期复查血常规、ESR和肝肾功能，术后随访1年，观察脊柱后凸畸形矫正角度有无丢失以及神经功能恢复情况等。

1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0分析数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，即Kruskal-Wallis H检验法。

以P 0.05）（表2）。

表2 3组患者手术时间、术中出血量的比较（x±s）
2.2 3组术后疗效的比较
3组术后红细胞沉降率、骨融合时间、术后Cobb角、平均矫正角度、末次随访矫正丢失角度、ASIA神经功能分级比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）（表3）。

2.3 3组术后并发症的比较
3组术后并发症比较，A组共出现9例（32.14%）并发症，B组7例（24.14%），C组8例（27.59%），3组并发症合计比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表4）。

3 讨论
胸腰椎结核手术治疗的目的在于有效清除病灶，矫正畸形，提高脊柱稳定性，促进脊髓神经功能的恢复[6-8]。

其手术入路有多种，目前关于手术入路的选择还存在较多争议，本研究认为应该根据病灶部位、病变程度等，采取个体化原则，各手术入路均有其优缺点，应具体问题具体分析。

前路内固定手术的特点如下：（1）结核局部病灶能充分暴露，能彻底清除病灶内脓液、干酪样组织、坏死椎间盘、死骨等，脊髓减压彻底、安全，不增加脊髓神经根等额外损伤，有利于神经功能的恢复。

（2）椎体间的植骨块和前路钢板可直接重建前中柱结构，恢复其承重功能。

（3）前路椎间植骨，植骨块与椎骨接触面积大，支撑力强，且植骨块受压力作用更易于融合。

（4）结核病变常累及脊柱后柱，前路内固定容易遗留脊柱后方僵硬性后凸畸形，脊柱稳定性较差[9]。

（5）前路手术涉及重要脏器和血管，暴露范围大、创伤大，不适用于多节段病变，椎体破坏一般不能超过3个，而且容易出现植骨床吸收、骨块塌陷、假关节形成、矫正角度丢失、后凸加重等问题，甚至可因脊髓受骨块压迫而引起严重并发症[10-11]。

（6）病灶内置入器械增加了排异反应的风险。

后路内固定手术的特点如下：（1）手术操作简单，相对减少了手术时间。

（2）单一切口，较前路内固定创伤小、出血少，能够进行长节段固定。

（3）手术暴露范围小，不利于病灶的彻底、有效清除。

（4）骨融合牢固，矫形效果好。

前后联合入路内固定手术的特点如下：（1）内固定与病灶切口分离，减少感染的概率[12]。

（2）后路撑开能更好地维持椎间高度，有利于病灶的清除及椎体减压，促进植骨融合，保证融合率。

（3）需行双切口，还要变动体位，因此手术时间较长，创伤较大。

本文研究结果显示，3组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）；术后红细胞沉降率、骨融合时间、术后Cobb角、平均矫正角度、末次随访矫正丢失角度、ASIA神经功能分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后并发症比较，A组出现9例，B组7例，C组8例，差异亦无统计学意义（P > 0.05）。

结果表明，对胸腰椎结核根据病情的不同，采用不同的手术入路，均能取得满意的疗效。

只要手术适应证选择正确，无论前路、后路还是前后联合入路内固定治疗胸腰椎结核均能达到清除病灶、矫正后凸畸形、缓解疼痛、促进脊髓神经功能恢复、稳定脊柱的功效[13]。

不论采取何种术式，彻底清除病灶是治愈结核和防止复发的前提条件。

经后路病灶清除术的选择要慎重，若患者以后凸畸形和椎管内病变为主，且无大的椎旁脓肿或腰大肌脓肿，则可考虑采用。

对于上胸椎结核病变，建议行前路内固定，因为颈胸联合入路能较为彻底地清除病灶，有利于减少手术创伤[14]。

内固定有利于矫正畸形，缩短骨融合时间，提高脊柱稳定性，尤其是后路椎弓根加压固定术，能恢复脊柱三维稳定性，能很好地矫正后凸畸形。

[参考文献]
[1] 崔旭，马远征，李宏伟，等. 前路和后路内固定治疗胸腰椎结核的疗效比较[J]. 中华医学杂志，2012，92（19）：1325-1329.
[2] 吴亚鹏，张琼，王达义. 一期前后路联合手术治疗胸腰椎结核的临床研究[J]. 西部医学，2012，24（8）：1515-1516.
[3] 兰小勇，马海萍，周初松. 一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰椎结核[J]. 实用临床医学，2012，13（9）：34-36.
[4] 周大凯，程田，朱振军. 一期后路病灶清除植骨融合內固定手术治疗胸腰椎结核[J]. 中国实用医刊，2012，39（8）：40-42.
[5] 张雄文，纳强，徐松，等. 胸腰椎结核手术治疗[J]. 临床骨科杂志，2012，15（4）：370-372.
[6] 盛斌，胡军祖. 胸腰椎结核的外科治疗进展[J]. 山东医学高等专科学校学报，2012，34（1）：7375.
[7] 周鑫，吴永铁，韩建华，等. 后路内固定前路病灶清除植骨融合治疗儿童胸腰椎结核15例疗效观察[J]. 海南医学，2012，23（14）：79-82.
[8] 许永涛，鲁厚根，余远举，等. 不同手术入路治疗腰椎结核疗效分析[J]. 临床骨科杂志，2011，14（3）：265-267.
[9] 许立新，颜华儒，刘岗，等. 胸椎结核手术入路的比较[J]. 美中国际创伤杂志，2006，5（4）：30-32.
[10] 吴广森，才晓军，田斌，等. 胸腰椎结核不同手术入路临床治疗效果及相关指标分析[J]. 医学研究杂志，2012，41（5）：52-55.
[11] 石峰. 两种手术方法治疗胸腰椎结核的临床体会[J]. 医学信息，2010，23（2）：234.
[12] 崔旭，马远征，芦健民，等. 不同手术方法治疗胸腰椎结核[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（3）：197-199.
[13] 王浩，塔依尔江·举来提，袁宏. 不同手术方式选择治疗胸腰椎结核并严重后凸畸形及重度截瘫[J]. 中国矫形外科杂志，2009，17（11）：807-810.
[14] 董玉珍，宗海斌，李爱国，等. 不同术式治疗小儿胸腰椎结核[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（17）：1372-1373.。