高血压急症的处理

高血压急症(Hypertensive Emergency)
高血压急症是指原发性高血压或继发性高血压患 者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（ 一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、 脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压急症包括：
高血压脑病、颅内出血、脑梗死
急性心衰、肺水肿、急性冠脉综合征
拉贝洛尔的药代动力学
在血浆中与蛋白的结合率约50%。大多数药 物在肝中被代谢。
半衰期为6－8小时，其原形药物和代谢产物 由肾脏排出。
血液透析和腹膜透析均不易清除。
拉贝洛尔的适应症
各种类型高血压，尤其是高血压危象 伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压 外科手术前后控制血压 麻醉中控制性降压 嗜铬细胞瘤的降压治疗 妊娠高血压
同济医科大学心血管疾病研究所 张金枝、涂源淑 中华心血管病杂志 1986；1：28
拉贝洛尔和尼卡地平治疗主动脉夹层时高血压的疗效比较
两组治疗前后BP和心率的变化
180
160
140
120
A组SBP
B组SBP
100
A组DBP
80
B组DBP
A组心率
60
B组心率
40
20
A组：Lab组；
0
B组：尼卡地平组
用药前
到合理的口服治疗，
逐渐由强化治疗过渡到口
长期维持
服用药进行长期的二级预防
高血压急症静脉注射用降压药
药名
剂量
硝普钠 0.25-10ug/kg/min iv
起效 立即
持续 1-2分
硝酸甘油 5-100ug/min iv
2-5分 5-10分
酚妥拉明 2.5-5mg iv,
1-2分 10-30分
0.5-1mg/min iv
主动脉夹层
子痫等。
应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度 并非呈正比。
部分高血压急症并不伴特别高的血压值，如并发 于妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，如血压不 及时控制在合理范围会对脏器功能造成严重影响 ，甚至危及生命，处理中应高度重视。
并发急性肺水肿、急性心肌梗死、主动脉夹层者 ，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 。
高血压伴急性脑卒中的处理原则
24h内不予积极降压，除非血压很高(如>180/110 mm Hg) 或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病；降压的合理目标是24h内降低约15% ，以免降低脑灌流。
急性脑出血患者，如果SBP >200mmHg或平均动 脉压>150mmHg，要考虑持续静脉滴注降压药。 疑颅内压增高者，要考虑监测颅内压；无颅内压 增高证据，则应使血压逐步降至160/90mmHg或 平均动脉压110mmHg。
拉贝洛尔 20-100mg iv
5-10分 3-6小时
0.5-2mg/min iv 24小时不超过300mg
不良反应 恶心,呕吐,肌颤,出汗
头痛,呕吐 心动过速,头痛,潮红
心动过速,头痛,潮红 低血压,恶心
头昏,恶心,疲倦
低血压,心动过缓
恶心,呕吐,支气管哮喘, 传导阻滞，体位低血压
《中国高血压防治指南2010年》（修订版）
药物治疗: 应尽快使用合适 的降压药物，酌 情使用有效的镇 静药以消除患者 的恐惧心理，并 针对不同靶器官 损害给予相应的 处理
高血压急症的治疗原则
降压目标: •初始目标是数分钟～ 1h内将平均动脉压降低 不超过25%。 •在随后的2～6h内降到 安全水平，一般为 160/100mmHg左右。 •如能耐受，在以后24～ 48h使血压达正常水平
个体化治疗:
充分考虑患者的年 龄、病程、血压升 高的程度、靶器官 损害和合并的临床 状况，因人而异制 定脉降压药 物。
高血压伴急性冠脉综合征的处理原则
血压目标：一般<130/80mmHg，但舒张压应维持在 60mmHg以上
应采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心 电监护、氧疗、吗啡、静脉给予硝酸酯类药物、 ACEI、β受体阻滞剂或其替代药非二氢吡啶类CCB 。
40.40%
其他
急性出血性卒中治疗用药
35%
30%
25%
21%
20%
15%
10%
5%
0% 拉贝洛尔
34.70% 16.60%
尼卡地平 硝普钠
27.90% 其他
2008年第37届美国危重病学会（SCCM）会议
静注拉贝洛尔紧急降压作用的观察
方法：选住院和急诊室各类高血压患者43例，给药前后静卧半小时，并于2、 5、10、30及60分钟测血压和心率各一次。仰卧位给予拉贝洛尔25mg，以 50％葡萄糖液20ml稀释后静注。
用药后5min
用药后10min
用药后15min
用药后20min
用药后30min
结论：拉贝洛尔或尼卡地平均可有效控制主动脉夹层时血压，明显降低心率，
相比尼卡地平会影响凝血功能，拉贝洛尔单独静脉使用更符合主动脉夹层时血 压管理药物要求。
中国药房 2007年第l8卷第20期
静脉滴注拉贝洛尔对老年高血压急症疗效及安全性的观察
注：用药后BUN, Cr明显下降(P*<0．05); ALT，AST无显著改变 (P>0．05)
结论：静脉滴注拉贝洛尔治疗老年高血压 急症有效、安全。
《实用预防医学》2007年2月 第14卷第1期
拉贝洛尔治疗重度妊娠高血压综合征患者产后高血压
3组患者用药前后DBP的变化( xmmHg)
200 180 160 140 120 100
用药前后血压及心率变化情况
用药时间 用药前 用药后10min 用药后30min 用药后60min 用药后120min 用药后240min 用药后360min
收缩压（mmg） 205.69±25.42 179.50±22.91** 168.24±23.45** 160.86±21.24** 157.06±25.24* 155.52±19.35* 147.63±18.24*
高血压急症处理流程
治疗程序
高血压急症 （高血压+进展性靶器官损害）
↓
建立静脉通路
快速评估相应靶器官受
血压、心电监测 →
损情况、病因及诱因
↓
↓
静滴抗高血压药物
各专业疗法（如特效药
↓
物介入、手术等）
血压速降至安全水平
↓
↓
治疗基础病，去除诱因
血压监测2～3天
↓
↓
靶器官功能/结构监测
逐渐由静脉给药过渡
↓
注射用盐酸拉贝洛尔的药理
本品具有选择性α1受体和非选择性β受体拮抗 作用，两种作用均有降压效应，静脉应用时两 种作用之比约为1:6.9。
大剂量时具有膜稳定作用，内源性拟交感活性 甚微。
急性降压作用主要是由于阻断α1受体，长期用 药后的降压作用与β受体阻断有密切关系。
本品降压强度与剂量有关，不伴反射性心动过 速和心动过缓，立位血压下降较卧位明显。
舒张压(mmg) 111.24±15.91 102.11±13.68** 95.89±12.48** 91.30±11.21** 90.17±10.34* 86.15±10.32* 82.09±13.79*
注：P*<0．01，P**<0．05，P e>0．05
心率(分/min) 88.87±11.40 86.40±13.85 e 84.20±10.36 e 79.43±12.64 e 80.72±9.62 e 81.23±11.25 e 82.70±14.56 e
高血压急症的处理
一、概 念
以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血 压急症的术语有：高血压急症、高血压危象 、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血 压、急进型高血压。不同的作者所给的定义 以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混 乱。
1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗 的全国联合委员会第六次报告（JNC6）提出 的高血压急症（hypertensive emergencies） 和高血压亚急症（hypertensive urgencies） 定义简单明了。
高血压伴心力衰竭的处理原则
降压目标：<130/80mmHg 常需联合2种或3种降压药物 在用利尿剂基础上，加用ACEI/ARB
和β受体阻滞剂
高血压合并主动脉夹层的处理原则
目标血压：SBP<100 ～ 110mHg 一般需联合用药，以减低心肌收缩力、减
慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压 常用β受体阻滞剂＋血管扩张剂 口服用药可在静脉用药6 ～ 12h内开始
拉贝洛尔的用法、用量
静脉推注：一次25-100mg，用10%葡萄糖稀释至20-40ml，于5－
10分钟内缓慢推注，如降压效果不理想可于15分钟后重复一次， 直至产生理想的降压效果。推注总剂量不超过200mg，一般推注5 分钟内出现最大作用，约维持6小时。
静脉滴注：本品100mg，加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液
脑出血病人的脑循环改变
脑出血时降压药物的选择原则
维持脑灌注压（≥80mmHg） 避免脑血管扩张 降压药对脑血管的选择性极为重要 硝普钠和硝酸甘油扩张脑血管，可增
高颅内压，引起脑血流降低，应慎用
三、高血压急症的药物治 疗
高血压急症的药物治疗原则
滴定，静脉→口服过渡 循证选药，目标治疗 科学评估(效/险、效/价) 合理配伍：协同疗效(1+1≥2) 不良反应互抵 去诱因，控病因，综合调控
80 60 40 20
0
收缩压 DBP
对照组
心痛定组
拉贝洛尔组
用药前
用药后10min
用药后30min
用药后60min
P〈0.05，三组变化差异有显著性。
舒张压 DBP
用药后80min
结论：拉贝洛尔降压效果好，持久、平稳、副作用小，在妊娠高血压疾病的治疗中值得推 广应用。
《中国全科医学》2007年第六卷，第7期
静注拉贝洛尔前后血压平均值变化（X±SD，kPa）
时间
收缩压
舒张压
用药前
26.4±2.20
15.2±2.73
用药后2分钟
21.2±3.87
12.5±1.87
用药后5分钟
20.0±3.33
12.1±2.73
用药后10分钟
20.0±3.33
12.3±1.87
结论：静注拉贝洛尔后2分钟血压开始下降，5分钟后血压下降幅度最大。可增加冠 脉血流，降低心肌耗氧量，在降低左室充盈压及后负荷同时，不改变静息状态下的 心排出量。可以迅速有效地控制嗜铬细胞瘤危象的发作。
尼卡地平 0.5-10ug/kg/min iv 5-10分 1-4小时
艾司洛尔 250-500ug/kg iv
1-2分 10-20分
此后50-300ug/kg/min iv
乌拉地尔 10-50mg iv
5分 2-8小时
6-24mg/h
地尔硫卓 10mg iv
5分
30分
5-15ug/kg/min iv
《实用预防医学》2007年2月 第14卷第1期
用药前后肝肾功能变化情况
生化项目 BUN(U/L) Cr(U/L) ALT(mmol/l) AST(mmol/l)
治疗前 6.90±2.48
102.26±27.05 39.15±9.54 46.78±10.76
治疗后 5.76±1.49*
80.63±24.66* 41.25±8.56 c 42.86±9.85 c
2008年月初，在第37届美国危重病学会（SCCM）会议上 ，Dasta医生等对243名ICU医生进行的调查显示：
非卒中急性高血压首选用药——拉贝洛尔
非卒中急性高血压治疗用药
50.00%
40.00%
30.00%
21.30%
20.00%
19.60%
18.70%
10.00%
0.00%
拉贝洛尔 尼卡地平 硝普钠
中国高血压防治指南2010年修订版
高血压亚急症(Hypertensive Urgency)
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶 器官损害。
患者可以有血压明显升高造成的症状，如 头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。
血压升高的程度不是区别高血压急症与亚
急症的标准，区别两者的唯一标准是有无
新近发生的急性进行性的严重靶器官损害
稀释至250ml，静脉滴注速度为1－4mg/分，直至取得较好效果， 然后停止滴注，有效剂量为50-200mg，但对嗜铬细胞瘤患者可能 需300mg以上。
不良反应
偶有头昏、胃肠道不适、疲乏、感觉异常、哮喘加重等。 个别患者有体位性低血压。
禁忌症
支气管哮喘 心源性休克、重度或急性心力衰竭 窦性心动过缓、心脏传导阻滞（Ⅱ至Ⅲ度AVB） 对本品过敏者
。
中国高血压防治指南2010年修订版
二、高血压急症的处理原则
高血压急症的处理原则
评价靶器官功能: 当怀疑高血压急症时， 应行详尽的病史收集、 体检和实验室检查，评 价靶器官功能受损情况， 以尽快明确是否为高血 压急症。
严密监测:
应收入急诊抢救室 或加强监护室，持 续监测血压、尿量、 生命体征和靶器官 功能状况